（推薦精選）銅綠假單胞感染治療策略

1、呼吸系統(tǒng)銅綠假單胞菌感染的診治策略1 World Health Organization 20172 Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PAPA的微生物學(xué)特點(diǎn)1PA與感染性疾病2PA感染的診斷3PA的治療策略43 革蘭陰性桿菌有鞭毛無芽孢葡萄糖非發(fā)酵菌專性需氧醫(yī)院感染主要病原PA的微生物特點(diǎn)4 黏附因子菌毛、鞭毛、外膜蛋白，黏附于呼吸道、泌尿道，抵御呼吸道纖毛運(yùn)動，尿液沖洗、體液流動，定植感染0102處于細(xì)胞外層，保護(hù)菌體、減少溶菌酶、補(bǔ)體、抗體等免疫。莢膜多糖具有親水性且?guī)ж?fù)電荷，可阻滯吞噬細(xì)胞的表面吞噬03合成分泌多種侵襲性酶類，如堿性蛋白酶能水解補(bǔ)體

2、成分C1q和C3，以及多種細(xì)胞因子和趨化因子，阻斷免疫因子對細(xì)菌的作用04生物膜中的細(xì)菌處于多種代謝狀態(tài)，生物膜內(nèi)層的細(xì)菌代謝緩慢，易產(chǎn)生很強(qiáng)的耐藥性，從而導(dǎo)致難治性感染05密度依賴性細(xì)菌細(xì)胞間信號傳遞的機(jī)制，細(xì)菌可以感知到周圍同伴的存在，而表現(xiàn)出的行為,使菌體侵襲力增強(qiáng)微莢膜侵襲性酶類生物膜群體感知系統(tǒng)PA的侵襲機(jī)制完成黏附抵抗、逃避或克服宿主的免疫防御功能張帆 等，國際呼吸雜志2010年10月第30卷第20期 P1232-12355 主要內(nèi)容PA的微生物學(xué)特點(diǎn)1PA與感染性疾病2PA感染的診斷3PA的治療策略46 PA與感染性疾病血流感染呼吸系統(tǒng)感染皮膚黏膜感染泌尿系統(tǒng)感染結(jié)構(gòu)性肺病急性加

3、重,HAP，部分CAP燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)切口等部位局部化膿性炎癥 菌血癥、膿毒癥復(fù)雜性尿路感染、急性細(xì)菌性前列腺炎（泌尿系統(tǒng)手術(shù)操作史）李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)第8版，P1657 PA在感染患者標(biāo)本的檢出率較高百分比%中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，2005年-2014年P(guān)A的分離率較高，占革蘭陰性菌的11.6%至16.9%不等。居第2-5位。2015,2016年的最新數(shù)據(jù)顯示，PA分離率分別占革蘭陰性菌的12%和11%。研究菌株分離自痰液等呼吸道標(biāo)本，尿液，血液，傷口膿液，糞便，生殖道分泌物等。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志2014年1月第37卷第1期 P9-15胡付品

4、等，中國感染與化療雜志2014年9月20日第14卷第5期 P365-3748 我院PA檢出現(xiàn)狀9 結(jié)構(gòu)性肺病PA感染醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎Part1Part2Part3PA與呼吸系統(tǒng)感染10 PA定植率3-20%1PA定植率30.6%2PA定植率40%3COPD 支氣管擴(kuò)張 CF結(jié)構(gòu)性肺病PA定植率高，對疾病及預(yù)后的影響？生成生物膜，逃避免疫增加氣道炎癥疾病頻繁加重肺功能惡化死亡率增加結(jié)構(gòu)性肺病中穩(wěn)定期的PA定植*PA(Pseudomonas aeruginosa):銅綠假單胞菌1.Parameswaran GI, Future Microbiol. 2012 Oct;7(10): 11

5、29-322. W-J Wang et al, Int J Tuberc Lung Dis 19(5): 610-6193. Hector A et al, J Cyst Fibros. 2016 May;15(3):340-911 國外AECOPD患者的病原體檢出情況微生物在急性加重期的作用微生物在急性加重期的作用細(xì)菌病毒流感嗜血桿菌導(dǎo)致20-30%的COPD加重鼻病毒導(dǎo)致20-25%的COPD加重肺炎鏈球菌導(dǎo)致10-15%的COPD加重副流感病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重卡他莫拉菌導(dǎo)致10-15%的COPD加重流感病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重銅綠假單胞菌導(dǎo)致5-10%的COPD加重，

6、且多發(fā)于重癥呼吸道合胞體病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重腸桿菌分離于重癥，但其重要性無法鑒定冠狀病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重非典型病原體腺病毒導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎衣原體導(dǎo)致3-5%的COPD加重人類偏肺病毒導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎支原體導(dǎo)致1-2%的COPD加重真菌肺孢子菌 不確定流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌是AECOPD細(xì)菌感染患者的主要致病菌銅綠假單胞菌多見于重癥Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008;359(22):2355-2365. 12 我國COPD患者急性加重的病原體檢出情況檢出率(%)研究顯示：884例AECOPD

7、患者分離出359株病原菌，其中最常見的為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌在中國革蘭陰性菌為引起AECOPD的主要病原菌一項(xiàng)我國研究，納入2006年11月至2008年4月中國5個地區(qū)的884例AECOPD患者，對其病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究分析Ye F et al, Chin Med J (Engl).2013 Jun;126(12):2207-1413 支氣管擴(kuò)張癥急性加重的病原體檢出情況檢出率(%)革蘭陽性菌研究顯示：124例患者中有53例痰培養(yǎng)陽性，占42.7%，共培養(yǎng)出77株病原菌，其中革蘭陰性菌50株，占64.9%，革蘭陽性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%革蘭

8、陰性菌中銅綠假單胞菌居首位一項(xiàng)我國研究，對2009年1月至2012年10月入住的124例支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的患者的痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析張盛斌等，中國感染與化療雜志2013年9月20日第13卷第3期 P380-383革蘭陰性菌真菌14 17/29p0.04出院3年后患者死亡率(%)PA感染的AECOPD患者在出院三年后的總體死亡率高，達(dá)58.6%，顯著高于對照組FEV1%PA感染無PA感染P0.05PA感染的支氣管擴(kuò)張患者的FEV1%(45.418.5)%， 顯著低于對照組，肺功能更差治療失敗率(%)多重耐藥和泛耐藥PA顯著增加CF發(fā)作期患者的治療失敗率，分別為45.5%、61.1%

9、p=0.006p=0.003結(jié)構(gòu)性肺病PA感染的危害：增加患者死亡率、增加臨床治療失敗率使患者FEV1顯著降低結(jié)構(gòu)性肺病PA感染患者預(yù)后差，病情嚴(yán)重Almagro P,et al.Respiration.2012;84:36-43.田欣倫,等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2013;12(6):576-580.Parkins MD,et al.CHEST.2012;141(2):485-493.53/152 (45.418.5)%(58.227.4)%多重耐藥PA感染泛耐藥PA感染15 結(jié)構(gòu)性肺病PA感染醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎Part1Part2Part3PA與呼吸系統(tǒng)感染16 HAP中PA的

10、分離率居高不下分離菌株數(shù)在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧調(diào)查2001年1月至2003年12月間呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)致病菌陽性的HAP病例。共有562例患者入選，分離出致病菌918株，前五位分別為：胡必杰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年2月第28卷第2期 P112-116NO. 117 不同發(fā)病時間的HAP中病原體構(gòu)成差異細(xì)菌名稱 早發(fā)HAP中發(fā)HAP晚發(fā)HAPP值菌株構(gòu)成比（%）菌株構(gòu)成比（%）菌株構(gòu)成比（%）銅綠假單胞菌 2414.67716.67024.20.012金黃色葡萄球菌1911.67115.35820.00.050MRSA137.96814.75619.30.005克雷伯菌屬30

11、18.36714.43512.10.192嗜血桿菌屬74.381.7000.003肺炎鏈球菌42.420.4000.006胡必杰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年2月第28卷第2期 P112-116早發(fā)性HAP以克雷伯菌最常見，肺炎鏈球菌和嗜血桿菌占一定比例 晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為主18 結(jié)構(gòu)性肺病PA感染醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎Part1Part2Part3PA與呼吸系統(tǒng)感染19 銅綠假單胞菌引起的CAP重癥CAP比例(%)PA引起的CAP發(fā)病率低，占4%（77/2023），臨床預(yù)后差30天死亡率(%)住院天數(shù)（天)PA引起的CAP 其他病原菌引起的CAP

12、 研究共納入5384例CAP患者，其中2023例患者得到了病原學(xué)診斷。由PA引起的CAP共77例，占4%。PA中32%為多重耐藥菌，68%為非多重耐藥菌。Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-2520 CAP患者特點(diǎn)其他病原菌(n=1946)銅綠假單胞菌(n=77)P值平均年齡（y） 65.271.40.008既往抗生素使用人數(shù)（%）400（21.5）24（34.3）0.012吸入性皮質(zhì)激素人數(shù)（%）360(18.8)33(44.6).001COPD患者人數(shù)（%）341（17.9）29（38.7）.001既往肺炎史患者人數(shù)（%）268(14.3

13、) 21(28.0)=0.001PA引起的CAP的臨床流行病特點(diǎn)PA引起CAP患者多為老年男性，既往抗生素使用史比例，吸入性皮質(zhì)激素使用比例，COPD患者的比例，既往肺炎史比例較其他病原體引起CAP患者高。Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25.21 主要內(nèi)容PA的微生物學(xué)特點(diǎn)1PA與感染性疾病2PA感染的診斷3PA的治療策略422 慢性氣道疾病合并PA感染吸入性肺炎CAP/HAP血源性PA肺炎PA感染的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014;37(1)9-15.免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者）發(fā)熱咳嗽咳

14、黃色或黃綠色膿性痰、痰液粘稠呼吸困難加重肺功能進(jìn)行性減退考慮PA感染可能23 PA感染的危險(xiǎn)因素經(jīng)常(4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史近期住院史病情嚴(yán)重(FEV1%4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗生素應(yīng)用史；病情嚴(yán)重(FEV1 pred10 mg/d)。對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星(或左旋氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次)。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類。同時可加用氨基糖苷類抗生素Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.2011; 17

15、 (Suppl. 6): E1E5938 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2017;37(14):1041-1057.以下數(shù)點(diǎn)提示AECOPD患者銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能近期住院史經(jīng)常(4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗生素應(yīng)用史；病情嚴(yán)重(FEV1 pred10 mg/d)。對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物39 A

16、ndre C.Kalil et al, Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):575-822016 IDSA/ATS成人HAP VAP處理指南成人HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇：需覆蓋金黃色葡萄球菌MSSA /MRSA銅綠假單胞菌其他革蘭陰性桿菌40 HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦非高死亡風(fēng)險(xiǎn)無MRSA危險(xiǎn)因素非高死亡風(fēng)險(xiǎn)MRSA可能性增加高死亡風(fēng)險(xiǎn)或既往90天靜脈使用抗菌藥物史選擇以下一項(xiàng)選擇以下一項(xiàng)選擇以下兩項(xiàng)，避免2項(xiàng)內(nèi)酰胺哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h或者或

17、者或者頭孢吡肟 2g IV q8h頭孢吡肟 或 頭孢他啶 2g IV q8h頭孢吡肟 或 頭孢他啶 2g IV q8h或者或者或者左氧氟沙星 750mg IV daily左氧氟沙星 750mg IV daily環(huán)丙沙星 400mg IV q8h左氧氟沙星 750mg IV daily環(huán)丙沙星 400mg IV q8h或者或者氨曲南 2g IV q8h阿米卡星 15-20mg/kg IV daily；慶大霉素 5-7mg/kg IV daily；妥布霉素 5-7mg/kg IV daily或者 氨曲南 2g IV q8h亞胺培南 500mg IV q6h美羅培南 1g IV q8h亞胺培南 50

18、0mg IV q6h美羅培南 1g IV q8h亞胺培南 500mg IV q6h美羅培南 1g IV q8h加上：萬古霉素 15mg/kg IV q8-12h或加上：萬古霉素 15mg/kg IV q8-12h或利奈唑胺 600mg IV q12h利奈唑胺 600mg IV q12h41 2017 日本JRS成人肺炎診治指南日本JRS成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南.2017版. 過去90天內(nèi)有2天以上使用抗菌藥史及“管飼” 時容易檢測出銅綠假單胞菌升階梯治療降階梯 單藥治療降階梯 聯(lián)合治療敗血癥(-)，嚴(yán)重程度不高且耐藥風(fēng)險(xiǎn)(-)口服(可門診治療時)-內(nèi)酰胺酶抑制劑配合青霉素類抗生素+ 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素呼吸喹諾酮注射劑氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松鈉，頭孢噻肟疑似非典型肺炎時左氧氟沙星敗血癥(+)，嚴(yán)重程度高或耐藥風(fēng)險(xiǎn)(+)注射劑(單藥治療)哌拉西林他唑巴坦碳青霉烯類抗生素第四代頭孢烯類抗生素新型喹諾酮類抗生素?cái)⊙Y(+)，嚴(yán)重程度高且耐藥風(fēng)險(xiǎn)(+)注射劑(2種藥物合并使用，但應(yīng)避免合并使用-內(nèi)酰胺類抗生素)哌拉西林他唑巴坦碳青霉烯類抗生素第四代頭孢烯類抗生素新型喹諾酮類抗生素氨基糖苷類抗生素疑似MRSA感染時：抗MRSA藥對于判斷為嚴(yán)重程度高或者耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)高的組，推薦采用降階梯單劑治療：抗菌藥推薦使用對銅綠假單胞菌具有抗菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素單劑，如青霉素類抗生素、第四代頭