失血性休克復(fù)蘇——從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血(共7頁(yè))

1、失血性休克復(fù)蘇(f s)從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血 容量復(fù)蘇一直(yzh)是創(chuàng)傷性休克救治的重點(diǎn)。2008年美國(guó)創(chuàng)傷生命(shngmng)支持高級(jí)指南建議所有創(chuàng)傷患者應(yīng)給與2 L等滲晶體作為初始治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，即使是未控制的失血性休克，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇可以更好地提高動(dòng)脈壓，有助于改善死亡率，盡管可能帶來(lái)血液稀釋和凝血功能減弱問(wèn)題。 以往研究還顯示，創(chuàng)傷患者容量復(fù)蘇應(yīng)用膠體液比晶體液更能迅速擴(kuò)充和維持血漿容量，而且無(wú)晶體液易引起組織水腫和高氯性酸中毒之慮。但多份文獻(xiàn)分析卻顯示應(yīng)用膠體液復(fù)蘇使死亡率增加，盡管后來(lái)又有文獻(xiàn)分析死亡率并無(wú)差異。因此歐洲最新指南規(guī)定，創(chuàng)傷失血患者救治開(kāi)始時(shí)應(yīng)給予晶體液，也

2、可給予高滲鹽液，之后若循環(huán)仍不穩(wěn)定才給予膠體液。 然而近年在創(chuàng)傷休克救治中發(fā)現(xiàn)，積極的容量復(fù)蘇并未能有效改善死亡率，反而容易導(dǎo)致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障礙、避免失血進(jìn)一步增加和演變?yōu)殡y治性休克成為此類救治的重心。因此提出了“損傷控制性復(fù)蘇（Damage control resuscitation）”、“低血壓性復(fù)蘇（Hypotensive resuscitation）”、“輸液限制性復(fù)蘇（Fluid restriction resuscitation）”、“止血性復(fù)蘇（Haemostatic resuscitation）”以及“大

3、量輸血協(xié)議（Massive Transfusion Protocols，MTP）”等概念。這些新概念無(wú)疑為創(chuàng)傷性休克的研究和治療帶來(lái)新的思考。一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇的重心 1. 對(duì)休克與凝血認(rèn)識(shí)的悄然變化 休克復(fù)蘇治療中，以往在維護(hù)凝血功能方面存在一定的偏差，認(rèn)為血漿、PLT和冷沉淀等應(yīng)用于休克復(fù)蘇是不必要的。最新版本的創(chuàng)傷生命支持指南中仍認(rèn)為凝血功能障礙在創(chuàng)傷是罕見(jiàn)的。一份2010年的文獻(xiàn)分析認(rèn)為，沒(méi)有明顯證據(jù)表明在創(chuàng)傷大量輸血中應(yīng)用血漿有助于減少多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率，多數(shù)輸血的患者也未體現(xiàn)生存優(yōu)勢(shì)。但近期的研究似乎顛覆了上述看法。一份163例創(chuàng)傷患者入院時(shí)檢測(cè)報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)19.0的患

4、者存在原因不同的凝血障礙。另一份803例兒童創(chuàng)傷研究顯示，在創(chuàng)傷的早期即有37.9的凝血障礙發(fā)生率，而凝血障礙患者的死亡率明顯增高，尤其是合并腦外傷者，而早期凝血障礙的發(fā)生又與創(chuàng)傷或低血壓的嚴(yán)重程度有關(guān)。 目前一般認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期（入院時(shí)）凝血障礙的發(fā)生率為2530，并認(rèn)識(shí)到這種凝血障礙是創(chuàng)傷性休克早期體內(nèi)的一種必然反應(yīng)，而凝血障礙又可使休克的預(yù)后惡化。因此，早期監(jiān)測(cè)凝血和實(shí)施有效干預(yù)迅速糾正凝血障礙應(yīng)有助于休克復(fù)蘇和改善預(yù)后。當(dāng)前一個(gè)以損傷控制性、低血壓容許性、輸液限制性和凝血制品應(yīng)用早期性、并按一定比例輸用新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板（PLT）等凝血制品為內(nèi)涵的綜合手段已成為創(chuàng)傷性休克復(fù)

5、蘇的新途徑。 2. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙(zhng i)的機(jī)制 目前對(duì)創(chuàng)傷性休克緣何容易發(fā)生早期凝血障礙的原因及其機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍不十分詳盡，以往認(rèn)為主要是由于消耗所致(su zh)。血液中的凝血成分包括PLT、纖維蛋白(xin wi dn bi)原（Fib）及其他凝血因子伴隨失血的丟失和凝血激活造成的消耗而減少；其次是稀釋，即休克復(fù)蘇過(guò)程中大量輸入液體和濃縮紅細(xì)胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低。此外是體溫降低、酸中毒、低鈣、貧血及纖溶亢進(jìn)等。其中值得注意的是低體溫和酸中毒，其對(duì)凝血的不利影響往往超出想象并容易被忽略。 研究表明體溫每降低1凝血因子活性下降10，當(dāng)體溫低于33時(shí)凝血因子的活性將下降

6、50，體溫低于34時(shí)PLT的功能也顯著減低。當(dāng)酸中毒血液pH降低到7.0時(shí)凝血因子的活性降低5059。低體溫和酸中毒產(chǎn)生的凝血抑制協(xié)同作用使“出血凝血障礙出血”的惡性循環(huán)加劇。另外，纖溶亢進(jìn)使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，不利于形成穩(wěn)固的血塊和止血。此外貧血對(duì)凝血也有不利影響，血液中紅細(xì)胞減少不利于PLT在內(nèi)皮的粘附和激活，也不利于形成穩(wěn)固的血凝塊。 但上述機(jī)制仍難以解釋緣何部分患者在創(chuàng)傷休克的早期即出現(xiàn)凝血障礙。近期研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后血漿中活性蛋白C水平的增高與創(chuàng)傷休克程度相關(guān)，也與凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、F和F的活性降低及纖溶活性增高有關(guān)。據(jù)此推測(cè)在創(chuàng)傷休克并發(fā)

7、的炎癥反應(yīng)過(guò)程中，內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體的表達(dá)及血漿中蛋白C的過(guò)度激活，產(chǎn)生快速抗凝及纖維蛋白溶解作用，導(dǎo)致早期發(fā)生凝血障礙。因此創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血漿活性蛋白C水平增高及內(nèi)皮功能受損是凝血障礙重要機(jī)制之一。 3. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷 創(chuàng)傷患者一般可以采用PT、APTT和INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）對(duì)凝血功能作監(jiān)測(cè)評(píng)估。當(dāng)這些參數(shù)值延長(zhǎng)到高于正常值上限的1.5倍時(shí)可以作出凝血障礙的診斷。PT和APTT的優(yōu)勢(shì)在于可以在大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)。有研究顯示，PT和APTT可作為創(chuàng)傷死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；PT或INR對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷可能會(huì)比APTT更加敏感。 不足的是此項(xiàng)測(cè)定一般要在檢驗(yàn)室測(cè)

8、定，耗時(shí)較長(zhǎng)。再者PT和APTT是在標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室條件下測(cè)定的，難以完全反映創(chuàng)傷性休克時(shí)復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血狀況。此外還有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前規(guī)定的PT和APTT結(jié)果釋義過(guò)于保守，難以早期對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷。因此，對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的凝血功能評(píng)估需要充分考慮上述情況。 鑒于上述常規(guī)凝血檢測(cè)在凝血障礙診斷方面存在的局限性，更方便的可在床邊實(shí)施檢測(cè)的方法如血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）等已逐漸增加使用，成為快速動(dòng)態(tài)評(píng)估全血凝血狀態(tài)的手段。研究認(rèn)為，創(chuàng)傷患者采用ROTEM檢測(cè)全血粘度，當(dāng)5 min時(shí)血塊幅度36 mm，并有凝血時(shí)間和血塊

9、形成時(shí)間延長(zhǎng)，可作出急性創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷。 還有報(bào)道提示(tsh)應(yīng)用TEG管理(gunl)手術(shù)和創(chuàng)傷凝血可減少術(shù)中失血和輸血。此類檢查可在510 min內(nèi)快速(kui s)得出結(jié)果，30 min左右可提示纖維蛋白溶解情況。TEG和ROTEM檢測(cè)更大的優(yōu)勢(shì)是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及紅細(xì)胞在止血中所起的作用及其不足，為按需應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙提供指引。二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范 1. 低血壓復(fù)蘇 鑒于失血未控制時(shí)休克復(fù)蘇過(guò)程血壓過(guò)高容易使出血量增加，此又使復(fù)蘇容量增加，加劇稀釋性凝血障礙的發(fā)生。

10、因此近期提出“低血壓復(fù)蘇”和“低容量復(fù)蘇”，旨在通過(guò)延長(zhǎng)容許性低血壓時(shí)間減少失血和避免稀釋性凝血障礙，為手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。但目前尚不清楚此“容許性低血壓復(fù)蘇”的目標(biāo)血壓到底如何把握。有認(rèn)為平均動(dòng)脈壓（MAP）60 mm Hg或收縮壓（SAP）90 mm Hg可作為此目標(biāo)血壓（見(jiàn)下述）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示未控制失血性休克鼠采用不同目標(biāo)MAP復(fù)蘇時(shí)，對(duì)失血量、休克反應(yīng)及死亡率有不同的影響。當(dāng)目標(biāo)MAP分別為90、80或70 mm Hg時(shí)，較之于MAP為60、50或40 mm Hg時(shí)失血量明顯增加、Hct明顯降低，盡管可以維持較低水平的血漿IL-6和TNF-。當(dāng)MAP為40 mm Hg或50 mm Hg時(shí)

11、動(dòng)物的生存率明顯降低。而MAP在60 mm Hg時(shí)失血量、Hct、乳酸、復(fù)蘇后的MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-水平與目標(biāo)MAP為70 mm Hg組無(wú)顯著差異，而輸液量明顯減少。因此認(rèn)為60 mm Hg可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓。歐洲復(fù)蘇指南提出，對(duì)無(wú)顱腦外傷創(chuàng)傷性休克患者采用靜脈滴定去甲腎上腺素，維持的目標(biāo)SAP80100 mm Hg。血壓達(dá)標(biāo)后再根據(jù)容量和代謝監(jiān)測(cè)掌握的組織灌注狀況調(diào)整容量復(fù)蘇速度。 2. 限制液體使用 以往研究提示不同類型休克對(duì)液體治療存在不同的反應(yīng)，但對(duì)于創(chuàng)傷性休克目前尚無(wú)清晰答案提示晶體液或膠體液何者更好，也無(wú)提示采用何種速度輸注以及采用何種比例輸注

12、血液制品和復(fù)蘇液體。 Bayer等在膿毒性休克中觀察到采用晶體液復(fù)蘇似乎優(yōu)于膠體液。在1046例膿毒性休克患者采用MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg作為容量復(fù)蘇目標(biāo)，血乳酸2.2 mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)，觀察羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液的復(fù)蘇效果。結(jié)果顯示，三組達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)和逆轉(zhuǎn)休克所需時(shí)間相似，但晶體液組頭4天輸液需要量較大、急性腎損傷發(fā)生率較低，在ICU留住及呼吸機(jī)支持時(shí)間也較短，與兩組膠體液尤其是羥乙基淀粉液組對(duì)比差異明顯。因此提示膿毒性休克采用晶體液復(fù)蘇似乎預(yù)后更好。 但Meagele的研究顯示，創(chuàng)傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(zn

13、gji)，不利于預(yù)后。一份含17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析(fnx)顯示，凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加。輸液量超過(guò)2000 mL者凝血障礙(zhng i)的發(fā)生率超過(guò)40，超過(guò)3000 mL者發(fā)生率達(dá)50，當(dāng)超過(guò)4000 mL時(shí)發(fā)生率超過(guò)70。多中心研究顯示，鈍挫傷休克患者大量輸血時(shí)輸入過(guò)多晶體液是MOF、ARDS及ACS（腹腔室隔綜合征）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)RBC與晶體液的比例11.5時(shí)，MOF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加70，而ARDS或ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。 另一份回顧分析對(duì)307例創(chuàng)傷性失血休克患者采取失血控制前控制收縮壓在90 mm Hg左右，再采用標(biāo)準(zhǔn)或限制性液體復(fù)蘇并

14、觀察對(duì)死亡率的影響。結(jié)果顯示限制組手術(shù)干預(yù)前輸入晶體液12921 mL，標(biāo)準(zhǔn)組輸入2757853mL（P0.001）。手術(shù)中兩組輸液量分別為31521491和89313831 mL（P0.001）。兩組術(shù)中RBC、FFP和PLT輸注量無(wú)差別。但限制組的術(shù)中死亡率為9，標(biāo)準(zhǔn)組為32（P0.001）；住院天數(shù)限制組為13天，標(biāo)準(zhǔn)組為18天（P0.02）。 盡管標(biāo)準(zhǔn)組的ICU死亡率較低，兩組分別為5和12（P0.03），但總體死亡率限制組低于標(biāo)準(zhǔn)組，兩組的死亡率OR為0.69（95CI，0.370.91），提示限制性液體復(fù)蘇具有生存率優(yōu)勢(shì)。近期Guidry對(duì)一組術(shù)中輸注RBC超過(guò)4單位、FFP與RB

15、C輸注比例大于12的創(chuàng)傷患者，分組觀察輸注膠體液與不同劑量晶體液對(duì)死亡率的影響。 膠體組膠體液輸入量的中位數(shù)為1.0 L，晶體組按晶體液輸入量分為3 L、36 L或6 L三個(gè)亞組。兩組術(shù)中RBC和FFP輸注量無(wú)差異（RBC晶體組為13單位，膠體組16單位，P0.135；FFP兩組均為12單位，P0.440）。術(shù)后10天死亡率晶體組為8.41（1.6542.76）明顯高于膠體液（P0.01）。生存率分析顯示膠體組死亡率最低，晶體組的死亡率隨著晶體液輸入量增加而增高（P0.029）。上述提示，在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入。 3. 早期啟動(dòng)大量輸

16、血協(xié)議 歐美的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年相繼啟動(dòng)了創(chuàng)傷救治的MTP，其主要內(nèi)容是休克復(fù)蘇早期按11輸注液體與血制品，而血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注。其中尤其強(qiáng)調(diào)提高FFP輸注比例，以期防范凝血障礙和改善生存預(yù)后。盡管MTP是針對(duì)失血性休克需要大量輸血的患者制定的一種緊急輸血措施，核心內(nèi)容是預(yù)先制定FFP和PLT與RBC的輸注比例，但由于創(chuàng)傷性休克患者不同個(gè)體和不同時(shí)期的容量及凝血狀況存在很大差異，單一MTP規(guī)定的血制品輸注比例難以適合所有患者的需求。 因此(ync)有關(guān)RBC與FFP或PLT以何種比例(bl)輸注至今(zhjn)尚無(wú)一致意見(jiàn)，而MTP最常使用的RBCFFPPLT輸注

17、比例為111，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機(jī)采PLT為6單位）。至于何為FFP高比例或低比例輸注也存在不同的說(shuō)法。有簡(jiǎn)單將FFPRBC112為高比例、112者為低比例輸注。研究表明MTP在大量輸血的快速處理和凝血障礙防范是很有意義的。多個(gè)單中心對(duì)比MTP實(shí)施前后的結(jié)果，證明MTP可減少器官衰竭、減少血液成分的使用、降低成本和死亡率。盡管有研究（見(jiàn)下述）早期采取MTP實(shí)施大量輸血管理，未能全部顯示具有改善預(yù)后尤其是遠(yuǎn)期生存率的優(yōu)勢(shì)，但改善凝血障礙和減少后續(xù)失血的效果是明顯的。因此盡管影響大量輸血患者預(yù)后的主要因素不僅僅是凝血障礙，但通過(guò)MTP盡早糾正凝血障礙應(yīng)該是

18、合理的。三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治 1. 大量輸血早期輸注FFP 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)一直是血液制品應(yīng)用的難言之痛，以往在失血性休克復(fù)蘇中并不主張?jiān)缙趹?yīng)用FFP及PLT。近期仍有研究證明，非大量輸血患者給予FFP顯著增加ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是FFP與RBC或PLT與RBC的輸注比例大于12者。當(dāng)FFP輸注超過(guò)6單位時(shí)ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未應(yīng)用者增高12倍。但凝血障礙又一直是創(chuàng)傷救治中的難言之苦，應(yīng)用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。為了改善凝血又最大限度規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)，有必要從劑量到時(shí)機(jī)上合理設(shè)計(jì)血液制品的使用。 早在2003年，Hirshberg等應(yīng)用計(jì)算機(jī)三室動(dòng)態(tài)模擬未控制性失

19、血患者的凝血變化，發(fā)現(xiàn)為避免大量輸血時(shí)發(fā)生稀釋性凝血障礙，在輸用第1單位RBC時(shí)就應(yīng)該給予FFP。并認(rèn)為防范此類凝血障礙合適的FFPRBC輸注比例是23，PLTRBC是810，即每輸注3單位RBC給予2單位FFP，每輸10單位RBC給8單位PLT。 近期研究顯示，創(chuàng)傷性休克需要大量輸血救治的患者在容量復(fù)蘇的早期（6 h）給予11輸液與血液制品特別是FFP及PLT，或在大量輸血時(shí)提高FFPRBC的輸注比例，有助于早期糾正急性凝血障礙、減少失血和改善預(yù)后。Sperry等對(duì)一組（415例）12 h內(nèi)輸注RBC8單位的創(chuàng)傷性休克患者觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，以FFP與RBC比例為11.5輸注FFP，可使死亡率得到減低

20、，盡管增加了ARDS發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)。槍傷患者在傷后6 h內(nèi)以PLTRBC110的輸注PLT以及輸注FFP恢復(fù)凝血功能者，其早期及30天死亡率明顯降低。 2. 及時(shí)糾正Fib及PLT不足 血漿Fib水平對(duì)維持凝血十分重要，在嚴(yán)重低Fib血癥時(shí)按照MTP以11輸注FFP恐難以恢復(fù)正常凝血所需Fib水平，因?yàn)槊?單位FFP僅含0.5克Fib。因此，當(dāng)血漿Fib低于1 g/L時(shí)可同時(shí)應(yīng)用冷沉淀糾正。 PLT是治療創(chuàng)傷性休克多重凝血障礙的有效方法，因此PLT明顯降低時(shí)應(yīng)盡快輸注補(bǔ)充。一般推薦普通病人需維持PLT在50109/L以上，復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷的病人應(yīng)維持到100109/L以上水平。需要注

21、意的是儲(chǔ)存過(guò)的PLT由于其高親和性血栓受體的表達(dá)減弱，使其形成血栓的能力降低。 此外(cwi)必須注意到，即使按照111的單位(dnwi)配比輸注RBC、FFP和PLT，只產(chǎn)生(chnshng)60的正常凝血活性，并不能獲得全血相似的止血作用。有關(guān)大量輸血中應(yīng)用新鮮全血問(wèn)題，以往研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用新鮮全血可以提高24 h生存率，但對(duì)30天的遠(yuǎn)期生存率未見(jiàn)與應(yīng)用庫(kù)血有明顯不同。目前比較一致的看法是，新鮮全血的優(yōu)勢(shì)是采出時(shí)間短，血液中凝血因子、PLT等的含量較高，也沒(méi)有庫(kù)血細(xì)胞破壞成分，因而血液的利用效率較高。但新鮮全血中的白細(xì)胞輸入后激活的炎癥反應(yīng)是引發(fā)MOF的機(jī)制之一。 3. 應(yīng)用抗纖溶藥物 創(chuàng)傷性

22、休克常常出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，應(yīng)用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血。當(dāng)前常用藥物是氨甲環(huán)酸，近期一份多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在20,211例創(chuàng)傷出血患者中，發(fā)現(xiàn)傷后3小時(shí)內(nèi)給予氨甲環(huán)酸可降低由出血或其它原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。盡管此研究結(jié)果有爭(zhēng)議性，但鑒于氨甲環(huán)酸早期給藥的風(fēng)險(xiǎn)很小、性價(jià)比高和給藥簡(jiǎn)便，有建議大量輸血的患者應(yīng)盡早使用。但目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大。 4. 凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子。 與FFP相比凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢(shì)是易存儲(chǔ)、容積小給藥塊和無(wú)血型特異性。有提議用PCC替代FFP用于防止大量輸血相關(guān)凝血障礙，但由于缺乏臨床應(yīng)用相關(guān)資料，PCC尚未作為大量輸血的

23、標(biāo)準(zhǔn)治療。 重組活化因子因子（ra）具有類似PCC的優(yōu)勢(shì)。在創(chuàng)傷大量輸血性凝血障礙的治療中，ra與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH7.1時(shí)可減弱其活性。臨床研究顯示，ra應(yīng)用于創(chuàng)傷失血治療可顯著減少鈍挫傷患者的輸血，但在穿透?jìng)匆?jiàn)此結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ra的患者雖然減少了需要大量輸血的例數(shù)，但并發(fā)癥或死亡率并沒(méi)有減少。 Simpson等對(duì)29篇相關(guān)研究的文獻(xiàn)分析顯示，失血病人給予ra干預(yù)有減少失血和輸血趨勢(shì)，但對(duì)死亡率無(wú)不同影響。而ra所致血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)則大大超出了它的優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)。因此，歐洲官方指南提出鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者可以應(yīng)用ra，但建議最好還是應(yīng)用血液制品。目前不主張ra用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。 5. 保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 上述已提及低體溫和酸中毒對(duì)凝血可產(chǎn)生嚴(yán)重影響。為了改善和維持凝血功能，創(chuàng)傷性休克救治中切記通過(guò)保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。同時(shí)在密切的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上維持血液pH和電解質(zhì)在