肺部疾病醫(yī)學(xué)課件

1、肺部疾病醫(yī)學(xué)課件肺 部 疾 病肺大皰支氣管擴張的外科治療肺結(jié)核的外科治療部分肺棘球蚴病侵襲性肺部真菌感染的外科治療肺和支氣管腫瘤第一節(jié)：肺大皰（Pulmonary bulla）（一）概念因肺泡內(nèi)壓力，泡壁破裂互相融合巨大的囊泡狀改變。是一種局限性肺氣腫。肺大皰（Pulmonary bulla）肺大皰（Pulmonary bulla）第一節(jié)：肺大皰（Pulmonary bulla）（二）病因病理：繼發(fā)于小支氣管的炎性病變（臨床上常與肺氣腫并存）特發(fā)性肺大皰（病因不清）第一節(jié)：肺大皰（Pulmonary bulla）三種病理類型：I型：窄基底肺大皰II型：寬基底部表淺肺大皰III型：寬基底部深位肺

2、大皰（三）臨床表現(xiàn)與診斷 無特征性癥狀，診斷:主要依靠X線片，巨大肺大皰應(yīng)與氣胸鑒別，CT有助于鑒別，大的肺大皰可發(fā)生自發(fā)性氣胸或血氣胸。（四）治 療1、無癥狀者可不手術(shù)2、體積大者需手術(shù)切除肺大泡3、有過自發(fā)性氣胸者一般應(yīng)手術(shù)4、復(fù)發(fā)性肺大皰，肺氣腫可行肺減容手術(shù)治療一、適應(yīng)癥（1）巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉或一側(cè)肺，其余肺組織基本正常（2）大皰在咳嗽、深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管鏡檢查或支氣管造影發(fā)現(xiàn)同時合并支擴、狹窄、腫瘤或肉芽組織等，非手術(shù)治療無效。（3）大皰合并感染、出血、破裂，導(dǎo)致氣胸反復(fù)發(fā)作的（4）懷疑有隱匿性肺癌的（5）張力性大皰超過一側(cè)體積1/2,有劇烈咳嗽或近期有進(jìn)行

3、性呼吸困難。特別是年齡小于55周歲。手術(shù)治療二、手術(shù)方式（1）肺大皰切除術(shù)（單孔胸腔鏡）（2）肺大皰外引流術(shù) （胸腔閉式引流）（3）肺減容手術(shù) （減少無效腔通氣）第二節(jié)：支氣管擴張（bronchiectasis）一、病因（一）先天性1、大的結(jié)構(gòu)缺陷2、超微結(jié)構(gòu)的缺陷3、新陳代謝缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）獲得性1、原發(fā)感染2、支氣管堵塞繼發(fā)感染（三）免疫病的伴發(fā)紊亂（自身免疫，過敏）（四）支擴本身的進(jìn)展，反復(fù)或持久感染二、病理：柱狀 囊狀 混合型干性支擴 濕性支擴支氣管擴張三、臨床表現(xiàn) 反復(fù)咳嗽，咳痰，咳血或大咯血 反復(fù)發(fā)作的呼吸道及肺部感染 貧血、營養(yǎng)不良和杵狀指（趾）四、診 斷 支氣管

4、造影可確診，一般需手術(shù)時才造影需考慮以下因素：1、有無癥狀，癥狀輕重，反復(fù)肺部感染歷史。2、有無咯血史3、病變范圍4、年齡5、合并癥6、全身情況7、生活，工作，醫(yī)療條件8、病人本人及家屬意見支氣管擴張的外科治療治療包括：1、抗生素2、合并癥治療（營養(yǎng)支持）3、對癥治療（痰量小于50毫升）4、手術(shù)切除或肺移植5、呼吸訓(xùn)練、理療手 術(shù) 治 療手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病變局限，有明顯癥狀（2）雙側(cè)病變：1重1輕作重的一側(cè)（3）雙側(cè)局限較重病變分期手術(shù)（4）大咯血的急癥切除（5）雙側(cè)廣泛病變肺移植五、預(yù)后：意見不一。術(shù)后癥狀消失或改善者約占90%。第三節(jié) 肺結(jié)核肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)癥研討會標(biāo)準(zhǔn)：（一）空洞性肺

5、TB1、抗結(jié)核初治和復(fù)治規(guī)則治療18個月，空洞 無明顯變化或增大。2、有明顯臨床癥狀（反復(fù)咯血、感染）藥物 治療無效3、不除外癌性空洞4、非典型分支桿菌，高度耐藥肺結(jié)核（二）結(jié)核瘤1、規(guī)則抗結(jié)核18個月，痰菌陽性、咯血2、不除外肺癌3、直徑大于2cm（三）毀損肺經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血、繼發(fā)感染（四）肺門淋巴結(jié)核1、規(guī)則抗結(jié)核、病灶擴大。2、病灶壓迫氣管、支氣管3、病灶穿破氣管、支氣管4、不除外縱隔腫瘤（五）大咯血急診手術(shù)1、24h600毫升2、出血部位明確3、心肺功、全身許可4、反復(fù)大咯血（六）自發(fā)性氣胸手術(shù)1、氣胸多次發(fā)作（2-3次以上）2、胸腔閉式引流2周以上仍漏氣3、液氣胸有感染

6、跡象4、血氣胸后肺未復(fù)張5、氣胸側(cè)并明顯肺大泡6、一側(cè)及對側(cè)有氣胸者應(yīng)及早手術(shù)禁 忌 癥結(jié)核正擴展或活動期，全身癥狀重，或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤性病灶一般情況和心肺代償能力差臨床檢查組及肺功能測定提示術(shù)后將嚴(yán)重影響患者的呼吸功能的合并肺外其他臟器結(jié)核，經(jīng)系統(tǒng)治療病情仍進(jìn)展或惡化的年 齡 大 不 是 禁 忌 癥 ！ ！手術(shù)方法：部分切、肺段、葉切除，復(fù)合切 除，全肺切除，雙側(cè)肺切除。 胸廓成形注意明確：手術(shù)僅是結(jié)核綜合治療的一部分， 術(shù)后需長期服用（1-2年）抗癆藥。并 發(fā) 癥（1）結(jié)核播散（2）支氣管胸膜瘺（3）殘腔形成（4）膿胸（發(fā)生率最高）其治療按膿胸處理胸 廓 成 形 術(shù)主要作用使病肺

7、松馳和壓縮以減小局部的運動幅度 病肺得到休息 使空洞壁相互靠近，消滅殘腔，促進(jìn)愈合減緩局部血流和淋巴回流，減少毒素吸收，局部缺氧，不利于結(jié)核桿菌繁殖此方法僅用于少數(shù)不宜做肺切除的病人及無條件開胸的基層醫(yī)療單位。胸 廓 成 形 術(shù)適應(yīng)癥病人不能耐受手術(shù)的雖單葉肺空洞但其他葉亦有結(jié)核灶，全肺切除創(chuàng)傷過大，且患者不能耐受僅做單葉肺切除造成其他肺代償性鼓脹，導(dǎo)致殘留病灶惡化?？赏诨蚍制诩幼鞔耸中g(shù)。禁 忌 癥1、張力性空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔的空洞2、結(jié)核球形病灶或結(jié)核性支氣管擴張3、青少年病人。肺棘球蚴病西北牧區(qū)常見寄生蟲病肝、肺等臟器中形成囊腫（包蟲?。┒酁閱伟l(fā)，右肺多于左肺，下葉多于

8、上葉臨床表現(xiàn)：無癥狀，咳嗽、胸痛、咯血、氣急等過敏可致死診斷+預(yù)防、治療接觸史胸片+CT（邊界清楚、邊緣整齊圓形陰影）超聲實驗室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，棘球蚴液皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）+。預(yù)防+治療注意衛(wèi)生手術(shù)（內(nèi)囊摘除、囊腫摘除、肺葉或肺段切除）侵襲性肺部真菌感染外科治療真菌引起的支氣管肺部感染（致病性真菌或條件致病真菌）多見于體弱及免疫缺陷病人手術(shù)適應(yīng)癥正規(guī)治療3-6月無效無法鑒別者累及周圍組織反復(fù)呼吸道癥狀者預(yù)防出血手術(shù)方式同肺部占位術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥繼續(xù)抗真菌治療肺 癌 概述 肺癌是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺

9、癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為35：1。病因與以下因素有關(guān)：1、吸煙2、大氣污染3、職業(yè)因素4、人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等。病理起源于支氣管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上葉多于下葉。中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。 中心型 周圍型1、分類鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。

10、小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高。多為中心型肺癌。多在3560歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。（有神經(jīng)內(nèi)分泌特性）大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。（男性、吸煙）2、轉(zhuǎn)移直接擴散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，可造成支氣管腔部分或完全阻塞。癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內(nèi)其他器官。淋巴轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在的部位，到達(dá)肺門或器官隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。縱隔和氣管旁淋巴結(jié)以及頸部淋

11、巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，也可以在對側(cè)，所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移晚期表現(xiàn)小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌常見通常癌細(xì)胞侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移至全身各處組織，常見有肝、骨、腦、腎上腺等臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫侵犯臨近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。早期常無癥狀，多在X線檢查時發(fā)現(xiàn)。刺激性咳嗽：多數(shù)為干咳，無痰或少痰。繼發(fā)肺部感染時，可有膿痰血痰：多數(shù)為痰中帶血絲或斷續(xù)少量咯血，大咯血少見支氣管不同程度的阻塞引起胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀表現(xiàn)晚期肺癌病人轉(zhuǎn)移癥狀如劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，頸

12、交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷、面部無汗，Horner綜合征），膈肌麻痹，吞咽困難，胸腔積液，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等。表現(xiàn)由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關(guān)節(jié)病綜合癥、Cushing綜合癥、重癥肌無力等。診 斷診 斷X線診斷 是診斷的重要手段。包括有包括透視、平片、體層片、CT、支氣管造影等多種方法。診斷普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、受壓、管內(nèi)腫物等情況。 診斷CT在了解病變位置、與周圍臟器關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等方面

13、優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。各型肺癌的X線表現(xiàn)中心型肺癌 平片左上葉中心型肺癌 胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實為腺癌。 支氣管體層左肺上葉中心型肺癌 支氣管體層（上圖）示左肺上葉支氣管完全閉塞，阻塞端呈杯口狀（黑箭頭）。 支氣管造影 左肺上葉中心型肺癌 支氣管造影（下圖）示碘油不能進(jìn)入阻塞的左上葉支氣管（箭頭）。 CT左上葉中心型肺癌 CT平掃肺窗（上圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細(xì)短棘狀突起。增強縱隔窗（下圖）示腫塊略有強化，密度不均，強化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術(shù)及病理證實為低分化鱗癌。 周圍性肺癌FG 平片右肺下葉周圍型肺癌 胸片（上圖

14、）示右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。 體層攝影 右肺下葉周圍型肺癌 體層攝影（上圖）示腫塊內(nèi)有厚壁空洞，空洞內(nèi)壁有結(jié)節(jié)陰影向腔內(nèi)凸出。 CT左上肺周圍型肺癌 CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長的細(xì)線影與側(cè)胸壁胸膜相連。 細(xì)支氣管肺泡癌 平片細(xì)支氣管肺泡癌（結(jié)節(jié)型） 胸片（上圖）示右上肺第二前肋間病變陰影淡，輪廓模糊。 平片細(xì)支氣管肺泡癌（廣泛型 ） 胸片示兩肺廣泛分布的粟粒性結(jié)節(jié)陰影，右肺病變較為密集 體層攝影 細(xì)支氣管肺泡癌（結(jié)節(jié)型） 示腫塊邊緣呈細(xì)小毛刺，密度不均，其間見多個小的透亮區(qū) CT細(xì)支氣管肺泡癌（廣泛型） CT平掃肺窗（上圖）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶?？v隔窗（下圖）

15、示主-肺動脈窗部淋巴結(jié)增大，部分肺結(jié)節(jié)內(nèi)含有小的空腔。痰檢病理證實為細(xì)支氣管肺泡癌。 其他檢查方法痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡、胸腔鏡檢查放射性核素肺掃描檢查（PET-CT）、超聲（EBUS）、MRI經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查鑒 別 診 斷1、與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆粟粒型肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌混淆肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中心型肺癌混淆左圖體層片顯示腫塊邊緣圓滑，內(nèi)有鈣化和空洞，提示結(jié)核球表現(xiàn)。右圖平片顯示右中下肺腫塊邊緣毛刺狀，提示肺癌表現(xiàn)。左圖粟粒性肺結(jié)核與右圖彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌易混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物有效

16、。左圖肺門淋巴結(jié)結(jié)核與右圖肺中心型肺癌易混淆。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，少有咯血。2、與肺部炎癥鑒別支氣管肺炎肺膿腫 支氣管肺炎胸片示雙肺中下肺野，斑片狀、片絮狀陰影，沿支氣管分布，經(jīng)抗炎治療三周后完全吸收右上葉肺膿腫 肺膿腫急性期有明顯感染癥狀，痰量多，膿性。X片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面。3、與肺部其他腫瘤鑒別肺部良性腫瘤支氣管腺瘤，一種低度惡性腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷不明確者應(yīng)盡早剖胸探查。 前下縱隔胸腺瘤，呈圓形或橢圓形向一側(cè)凸出，邊緣光滑銳利有淺分葉4、與縱隔淋巴肉瘤鑒別可與中心型肺癌混淆?？v隔淋巴肉瘤生長迅速，常伴有發(fā)熱和

17、其他部位淋巴結(jié)腫大。對放射療法敏感?？v隔鏡檢查有助于明確診斷治 療治療外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療靶向治療中醫(yī)中藥治療免疫治療外科治療非小細(xì)胞癌的首選治療選擇適當(dāng)?shù)牟±?，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵術(shù)前必須對病人的一般情況、心肺功能狀態(tài)、病變范圍作出正確的評價適應(yīng)癥經(jīng)各種檢查確診的I、期非小細(xì)肺癌病變局限于一側(cè)胸腔能行根治性切除的部分期非小細(xì)胞肺癌臨床高度懷疑或不能排除肺癌，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計病灶能切除者原無手術(shù)指征，經(jīng)綜合治療病灶明顯縮小、全身癥狀改善者，應(yīng)爭取手術(shù)治療禁忌癥絕對禁忌癥：廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重心肺功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能不全相對禁忌癥：隆突增寬固定 喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹。 胸腔積液 肺功能輕、中度減損手術(shù)方式（開胸或胸腔鏡）肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺非小細(xì)胞癌的輔助治療60%的NSCLC患者初診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5%可切除患者已有局部轉(zhuǎn)移有效的化療將有效改善NSCLC的生存放射治療在多數(shù)NSCLC是輔助治療靶向治療：EGFR抑制劑小細(xì)胞肺癌的治療SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)，單純針對腫瘤局部的治療不能延