腫瘤介入治療wjj

1、腫瘤介入治療wjj主要內(nèi)容學(xué)科的概念、范疇與特點(diǎn)腫瘤介入放射治療 1. 腫瘤的血管性介入治療 血管介入技術(shù) 動脈灌注療法(TAI) 動脈栓塞療法(TAE) 經(jīng)皮藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)植入術(shù)(PPCSI) 2. 腫瘤的非血管性介入治療 經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)（PTCD) 影像導(dǎo)向下腫瘤消融術(shù) 3. 內(nèi)支架置入術(shù)肝癌的介入治療 學(xué)科的概念、范疇與特點(diǎn)腫瘤介入放射學(xué) 是介入放射學(xué)(interventional radiology)的一個重要組成部分，是在Seldinger 穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上迅速發(fā)展起來的一門新興的腫瘤診斷和治療學(xué)科。學(xué)科的概念、范疇與特點(diǎn)腫瘤介入放射學(xué)目前尚無統(tǒng)一的概念，多數(shù)學(xué)者推薦使用的概念

2、是指在X線、CT、B超等影像技術(shù)的導(dǎo)引下，將特制的導(dǎo)管或者穿刺針插入人體的病變區(qū)域，經(jīng)過導(dǎo)管或穿刺針進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，藥物灌注，局部栓塞，減壓引流以及結(jié)構(gòu)功能重建等診療手段實施，以達(dá)到對腫瘤進(jìn)行診療或緩解臨床癥狀的目的。在腫瘤治療上具有“無孔不入，無孔也入”的特點(diǎn)。 學(xué)科的概念、范疇與特點(diǎn)目前較為常用的分類標(biāo)準(zhǔn)包括：1.按照診療系統(tǒng)進(jìn)行分類可以分為介入心臟學(xué)（interventional cardiology），神經(jīng)介入學(xué)（interventional neuroradiology），胃腸或普通介入學(xué)（interventional gastroeintestinalradiology）等；2

3、.按照診療目的進(jìn)行分類可以分為診斷性介入放射技術(shù)和治療性介入放射學(xué)技術(shù)；3.按照操作方式進(jìn)行分類可以分為血管性介入技術(shù)和非血管性介入技術(shù)。 介入放射學(xué)的學(xué)科分類 學(xué)科的概念、范疇與特點(diǎn)腫瘤介入治療特點(diǎn)創(chuàng)傷小，安全易行定位準(zhǔn)確，療效明顯副作用小，并發(fā)癥少腫瘤介入放射治療1. 腫瘤的血管性介入治療 血管介入技術(shù) 動脈灌注療法(TAI) 動脈栓塞療法(TAE) 經(jīng)皮藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)植入術(shù)(PPCSI)2. 腫瘤的非血管性介入治療 經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)（PTCD) 影像導(dǎo)向下腫瘤消融術(shù)3. 內(nèi)支架置入術(shù)腫瘤的血管性介入治療1. 必備器械：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管2. 穿刺插管途徑：股動脈、肱動脈或鎖骨下動 脈3.

4、 方法：采用Seldinger法血管介入技術(shù)Seldinger Technique腫瘤的血管性介入治療動脈灌注療法(transcatheter arterial infusion, TAI)是通過導(dǎo)管選擇性將藥物直接注入腫瘤的一支或多支供血動脈，以達(dá)到提高腫瘤組織藥物濃度、增加抗腫瘤作用的目的。動脈灌注療法(TAI)腫瘤的血管性介入治療 主要的理論基礎(chǔ)是: 通過動脈導(dǎo)管直接超選擇到腫瘤的供血動脈，在此處進(jìn)行化療藥物的灌注，化療藥物直接作用于腫瘤區(qū)域，提高腫瘤細(xì)胞與化療藥物的接觸時間和作用濃度，從理論上講，作用于腫瘤細(xì)胞的藥物濃度提高10倍，化療藥物的作用效果可以提高100倍以上。這樣，局部的高

5、濃度藥物可以獲得顯著的化療藥物殺傷作用效果，同時又可減少全身的不良反應(yīng)。 動脈灌注療法(TAI)腫瘤的血管性介入治療 適應(yīng)證: 適應(yīng)于各種實質(zhì)性臟器和骨、軟組織中晚期腫瘤或手術(shù)后、放療后腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移。如肝癌、肺癌、頭頸部癌、乳腺癌、膽管癌、胰腺癌、食道癌等。常用的化療藥物有絲裂霉素（MMC）、順鉑（DDP）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）等，多聯(lián)合用2種或3種藥物一次性大劑量灌注，3-4周重復(fù)一次。 動脈灌注療法(TAI)常用化療藥EPI 60mg/m2 ADMDDP 80-100mg/m2MMC 10-20mg/m2HCPT 10-20mg/m2CF 100-300mg/m2

6、5-FU 1000mg/m2細(xì)胞周期時相及其特點(diǎn) 時相 經(jīng)歷時間 生化事件 G0 休止期 不定 休止?fàn)顟B(tài) G1期 數(shù)小時-數(shù)天 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成前期) S期 5-30小時 DNA合成 (DNA合成期) 最長60小時 G2期 小時 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成后期) M期 小時 染色體組裝 (細(xì)胞分裂期)細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSCA 抗腫瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亞硝脲類 卡氮芥C 烷化劑 馬利蘭 氮芥 環(huán)磷酰胺D 雜類 DDP CBP 草酸鉑 可殺傷各增殖狀態(tài)的細(xì)胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的 雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成

7、,作用與X射 線相似細(xì)胞周期特異藥物CCSC M 期 喜樹堿 紫杉醇 泰素帝 長春花鹼 G1期 門冬酰胺酶 皮質(zhì)類固醇 G2期 平陽霉素 博來霉素 依托泊苷 S 期 5-氟尿嘧啶 健擇 甲氨蝶呤 作用于細(xì)胞特定周期的藥物化 療 藥 特 點(diǎn) CCNSC對癌細(xì)胞殺傷強(qiáng)而快，濃度-時間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍； CCSC對癌細(xì)胞的殺傷弱而慢，濃度-時間曲線中，與時間成正比。 為使化療藥物能發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射（ADM，DDP）特異性藥物宜緩慢滴注或肌注（5-Fu）聯(lián)合化療中常以兩類藥物共同應(yīng)用腫瘤的介入治療 - 化療藥選 藥 原 則細(xì)胞周期

8、非特異性化療藥 (ccnsc 濃度是主 要因素，ccsc 時間是主要因素)特定腫瘤敏感藥: 單藥有效聯(lián)合用藥：作用機(jī)理不同，毒副作用不疊加機(jī)體功能，靈活調(diào)整腫瘤的血管性介入治療 禁忌證: WBC3109/L； 肝腎功能嚴(yán)重不全； 嚴(yán)重的出血傾向； 造影劑藥物過敏； 高血壓； 糖尿病未控。動脈灌注療法(TAI)腫瘤的血管性介入治療 不良反應(yīng)和并發(fā)癥: 1.穿刺部位局部出血、皮下血腫； 2.血管創(chuàng)傷形成夾層或假性動脈瘤； 3.支氣管動脈化療灌注時可能因血管痙攣或與脊髓 動脈存在交通支，造成脊髓損傷； 4.化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。動脈灌注療法(TAI)腫瘤的血管性介入治療 將栓塞劑通過導(dǎo)

9、管注入靶動脈血管內(nèi)，使其閉塞以達(dá)到治療腫瘤的目的，稱為動脈栓塞療法（transcatheter arterial embolization, TAE），它常與化療相結(jié)合，即將化療藥物與栓塞劑混合在一起進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）。動脈栓塞療法(TAE)TACE發(fā)展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進(jìn)行血管造影1972：Smith等對中晚期宮頸癌行髂內(nèi)動脈灌注化療，有效率46%其后：日本雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注

10、化療并血管阻斷術(shù)，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一屆國際介入放射學(xué)大會1979：林貴 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：劉子江 肺癌血供及BAI1986：首屆全國介入放射學(xué)會1996：介入放射學(xué)雜志近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞腫瘤的血管性介入治療 動脈栓塞療法(TAE) 常用栓塞劑：碘油 長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體； 更準(zhǔn)確界定腫瘤；明膠海綿 中效； 近端栓塞； 合用自體凝血塊和組織 短效；緊急止血不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺，保護(hù)性栓塞無水酒精 永久(組織

11、脫水蛋白凝固) 超選微球、微囊腫瘤的血管性介入治療 動脈栓塞療法(TAE) 適應(yīng)證： 適用于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤、腎癌、盆腔腫瘤等的治療以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔腫瘤大出血時的栓塞止血等。腫瘤的血管性介入治療 動脈栓塞療法(TAE) 禁忌證： 基本同動脈化療灌注。肝癌時嚴(yán)重黃疸、門靜脈主干瘤栓、嚴(yán)重腹水也不宜行肝動脈栓塞。腫瘤的血管性介入治療 動脈栓塞療法(TAE) 栓塞療法應(yīng)遵循以下基本原則： 1.正確選擇和使用栓塞劑； 2.嚴(yán)防栓塞劑反流； 3.以消除病變組織、保留正常組織為目的。腫瘤的血管性介入治療 動脈栓塞療法(TAE) 不良反應(yīng)和并發(fā)癥： 1.一般介入技術(shù)所致并發(fā)癥和化療

12、藥物的副反應(yīng)（如前所述）。 2.栓塞術(shù)所致并發(fā)癥： 栓塞后綜合征 誤栓和異位栓塞 感染和膿腫形成腫瘤的血管性介入治療 經(jīng)皮藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)植入術(shù)(percutaneous port-catheter system implantation,PPCSI)是通過介入學(xué)的方法完成動脈內(nèi)藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)置入術(shù)。主要采用Seldinger技術(shù)穿刺左鎖骨下動脈或股動脈，選擇性地將導(dǎo)管留置于靶動脈內(nèi)，并將導(dǎo)管與埋置于左鎖骨下窩皮下或大腿上部的藥盒連接?？山?jīng)藥盒長期進(jìn)行序貫化療和注入碘化油或其他抗癌藥物，以提高動脈化療灌注和栓塞的療效。 適合于各種實體瘤動脈序貫化療和碘油栓塞化療及其他經(jīng)動脈抗癌治療。經(jīng)皮藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)

13、植入術(shù)(PPCSI)腫瘤的非血管性介入治療經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)可有效地進(jìn)行膽道引流，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，為膽道內(nèi)支架置入、外科手術(shù)、化療創(chuàng)造條件。經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(PTCD)腫瘤的非血管性介入治療 適應(yīng)證： 1.膽道及其周圍惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸； 2.膽管結(jié)石、炎癥和手術(shù)引起的膽道狹窄并阻塞性黃疸； 3.先天性膽管囊腫和化膿性膽管炎。經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(PTCD)腫瘤的非血管性介入治療 禁忌證： 無絕對禁忌證， 相對的有： 明顯出血傾向； 大量腹水； 肝功能衰竭。經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(

14、PTCD)腫瘤的非血管性介入治療腫瘤消融治療(ablation)是指在影像設(shè)備的導(dǎo)向下，通過穿刺腫瘤組織，向瘤體內(nèi)直接注入破壞性物質(zhì)如乙酸、乙醇、熱鹽水或利用射頻、微波、激光等方法使腫瘤組織凝固壞死，起到局部治療腫瘤的作用。目前主要有乙醇消融、乙酸消融、冷凍消融、熱鹽水消融、射頻消融、高能聚焦超聲、激光消融、微波消融等方法。影像導(dǎo)向下腫瘤消融術(shù)(ablation)腫瘤的非血管性介入治療 適應(yīng)證： 適用于原發(fā)性肝癌TAE術(shù)后病灶內(nèi)碘油充盈不全或腫瘤血管閉塞、乏血供的轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、盆腔腫瘤等。影像導(dǎo)向下腫瘤消融術(shù)(ablation)腫瘤的非血管性介入治療 禁忌證： 無絕對禁忌證。 影像導(dǎo)向下腫

15、瘤消融術(shù)(ablation)內(nèi)支架置入術(shù) 內(nèi)支架置入術(shù)是在影像設(shè)備的導(dǎo)向下通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架輸送器，將支架放置于管道狹窄處或漏口部位，使之再成型或堵住漏口的一系列技術(shù)。內(nèi)支架置入術(shù) 內(nèi)支架可分為血管性和非血管性兩大類，前者是用于血管內(nèi)的支架，如冠狀動脈支架、腔靜脈支架；后者是指用于血管外管腔的內(nèi)支架，如食道、氣管、膽道內(nèi)支架等。內(nèi)支架置入術(shù) 適應(yīng)證： 1.食管癌引起的食管狹窄、食管氣管瘺、食管縱膈瘺； 2.膽道及其周圍組織惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸； 3.氣管內(nèi)或氣管外腫瘤引起的氣道狹窄； 4.各種原因引起的血管腔狹窄。總結(jié)：腫瘤介入治療1. 腫瘤的血管性介入治療 血管介入技術(shù) 動脈灌注療法(

16、TAI) 動脈栓塞療法(TAE) 經(jīng)皮藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)植入術(shù)(PPCSI)2. 腫瘤的非血管性介入治療 經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)（PTCD) 影像導(dǎo)向下腫瘤消融術(shù)3. 內(nèi)支架置入術(shù)舉 例：肝癌的介入治療肝癌 概況發(fā)病率逐年上升 WHO公布的十大腫瘤之一 全球每年約100萬人確診為肝癌 我國為高發(fā)區(qū) 發(fā)病率由第三位升至第二位 城市僅次于肺癌 農(nóng)村僅次于胃癌 概 況死亡率居高不下 31萬人每年全球 13萬人每年國人，42%首診手術(shù)切除率低，20%-高發(fā)年齡35-45歲男：女為：1 病 因 病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黃曲霉素 病 理 細(xì)胞來源：肝細(xì)胞肝癌 80-90%

17、 膽管細(xì)胞癌 10-20% 混合癌 罕見 病理類型：結(jié)節(jié)型 60-70% 巨塊型 30% 彌漫型 5% 診 斷病史 三部曲,家族史癥狀 上腹疼,納差,黃疸,不明原因發(fā)熱,腹瀉,惡液質(zhì)體征 肝大,包塊,黃疸,水腫,靜脈曲張影像學(xué) B-US,CT,MRI,DSA,核素顯像實驗室檢查 AFP 60-70%,早診指標(biāo)細(xì)胞病理學(xué) TNM分期-原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤無法評估T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1 孤立腫瘤沒有血管侵犯T2 孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑 5cmT3 多發(fā)腫瘤最大徑 5cm或腫瘤侵犯門靜脈 或肝靜脈分支T4 腫瘤直接侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透 臟層腹膜 TNM分期 - N

18、、MN： 區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)不明 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨 床 分 期期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期: 任何 T 任何N M1治 療方法：手術(shù)（ 期以前） 介入(TACE) 綜 熱療 合 冷凍 治 PEI 療 放射目的：延長壽命，提高質(zhì)量肝癌介入治療的理論基礎(chǔ)：血供正常肝組織：15-25% 肝動脈 75-85% 門靜脈 癌 組 織： 90-95% 肝動脈 5-10% 門靜脈 肝動脈介入治療方法 (一) 肝動脈栓塞（TAE） 肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）肝動脈灌注化療（TAI）門靜脈栓塞治療（PVE）肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療肝亞段動脈栓塞 （STACE）ABCDA 肝左葉巨塊型肝癌； B 肝動脈造影示腫瘤血供豐富；C CT復(fù)查見腫塊內(nèi)碘油充填完全； D 碘油-抗癌藥物和明膠海綿栓塞 后復(fù)查血管造影示腫瘤血管消失。經(jīng)皮的局部消融法 （二）1 經(jīng)皮瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI） 2 射頻治療 3 微波固化法 4 激光凝固法 5 冷凍治療 肝癌的聯(lián)合治療 （三）1 TAE治療聯(lián)合PEI治療 2 TAE聯(lián)合微波凝固治療 3 TAE聯(lián)合射頻治療 4 聯(lián)合應(yīng)用射頻治療和PEI治療 5 肝癌經(jīng)TACE后手術(shù)切除6 肝