最新康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度（一）目的提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。（二）任務(wù)由主任及管理小組成員不定期、不定時抽查醫(yī)療服務(wù)。（三）成員由科室醫(yī)療管理小組成員及各醫(yī)療組長組成。（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序時間每月至少1次實行醫(yī)療質(zhì)量檢查。參加人員：醫(yī)療護理院感等職能部門檢查內(nèi)容（1）勞動紀(jì)律：按簽到表檢查有無遲到，并登記本月遲到人次。按當(dāng)日排班表檢查在崗情況、有無脫崗；（2）醫(yī)囑：及時性，指醫(yī)生及時下醫(yī)囑，護士治療時完整登記醫(yī)囑，特別是當(dāng)日未治療患者；收費正確，抽查現(xiàn)場治療患者治療項目是與醫(yī)囑相符、有無少收多做 和免費治療或少做情況。患者滿意度：隨機抽

2、查病房和治療室12名患者對醫(yī)務(wù)人員 服務(wù)的滿意度，重點是服務(wù)態(tài)度，即醫(yī)務(wù)人員的耐心、熱心、細心、 關(guān)心。病歷、治療單：書寫完整，抽查醫(yī)生、護士病歷書寫是否完整；記錄及時，病程記錄及其他各項記錄是否及時完整。管理：記錄完整，檢查各部門組長醫(yī)療安全文件、科室醫(yī)教研會記錄，學(xué)生 考試，考核記錄是否完整、及時；整潔，各部門環(huán)境、設(shè)備(專人保管)是否整潔、衛(wèi)生；安全，水、電、門窗是否及時關(guān)閉、有無人抽煙。患者反映：有無與患者爭吵、有無患者投訴、有無收受紅包。以上各項有則打“X”,無則打“0”，如實填表上報主任。檢查范圍 全面檢查康復(fù)醫(yī)學(xué)科各個部門，每次重點抽查一個部 門?？己藘?nèi)容設(shè)計 醫(yī)療質(zhì)量月考核登記

3、表的內(nèi)容及表格設(shè)計，如下表康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量月考核登記表項目勞動紀(jì)律醫(yī)囑忠者 滿意度病歷 治療單管理忠者反映備組別、遲脫 至U崗及收費時正確滿不滿意意書寫記錄記錄完整及時完整整安 潔全爭投紅吵訴包注醫(yī)生組護理組運動治療組作業(yè)治療組物理治療組中醫(yī)治療組檢查者簽字：檢查日期二、醫(yī)療質(zhì)量長效管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療護理工作的可持續(xù)改進，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 全體員工必須嚴格實施和遵守以下醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機制。（一）周常規(guī)保障機制主要進行“三基”培訓(xùn)，具體按排：每周1次康復(fù)評定會，由各亞專業(yè)醫(yī)生主持，醫(yī)療副主任負責(zé) 檢查。每周1次技術(shù)交流規(guī)范，由各治療組組長主持，治療師長負 責(zé)檢查。每周1次讀書報告會，由

4、副主任負責(zé)安排。每周1次全科專題講座，由副主任負責(zé)安排。每周1次病歷質(zhì)量檢查，由科室管理小組負責(zé)。每周1次召開病房管理小組會、科室管理小組會、科務(wù)會及 工休會，分別由副主任、主任和護士長主持。常規(guī)檢查1每周15上午8:00、下午2:00對全體員工考 勤并記錄，由科室主任助理負責(zé)。 常規(guī)檢查2 每周67上午8:00、下午2:00對上班員工考 勤并記錄，由住院總醫(yī)師負責(zé)。常規(guī)檢查3 每周5下午4:00或每周一至周日任意一個晚上 抽查在崗情況，重點檢查有無脫崗并記錄，由副主任，護士長，治療師 管理小組長和治療師長負責(zé)。（二）月常規(guī)保障機制主要進行醫(yī)療質(zhì)量檢查和管理小組會議，每月一次，具體要求：1時間

5、 每月最后一周進行；采取突擊檢查方式，具體時間不定。2負責(zé)人 由科室主任和護士長負責(zé)。3檢查內(nèi)容 包括勞動記錄、醫(yī)囑、患者滿意度、病歷、各組管 理、患者反映等。4檢查范圍 病房、各個治療室的全面檢查、重點抽查。（三）年常規(guī)保障機制主要對康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體員工進行定期理論及其操作考試、考核以 及對科室的儀器設(shè)備進行盤點等管理，具替要求如下：每年6月30日前全科操作考試 由主任和護士長負責(zé)。每年12月30日前全科理論考試 由主任和治療師長負責(zé)。每年6月30日前全科儀器、設(shè)備檢修盤存 由科室設(shè)備管理 小組組長、護士長和治療師長負責(zé)。三、首診負責(zé)制首診科室 是指患者就診的第一個接診科室，該科室的當(dāng)班接 診

6、醫(yī)師即為首診醫(yī)師。首診負責(zé)制 是指首診科室的首診醫(yī)師不得以任何理由拒診 患者，嚴禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應(yīng)對患者熱情接待，全面 負責(zé)診治，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患 者進行施救。首診醫(yī)師診查患者后認為確系他科疾病，仍應(yīng)按第二條要求 進行必要的緊急處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不 得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報告上級醫(yī)師 或科室負責(zé)人協(xié)助處理或組織會診。凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的患者首診科室和首診醫(yī)師應(yīng) 先承擔(dān)診治責(zé)任，及時邀請有關(guān)科室會診,由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同 給予急救處理，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者

7、診治全面負責(zé)、合理治療、不推不拖。經(jīng)會診確定為他科患者后首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室 的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接患 者。患者確需住院須待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導(dǎo) 下，由首診醫(yī)師負責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收病室。首診醫(yī)師有事離崗時 應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負責(zé)。四、三級醫(yī)師查房制度每日晨交班后 主治醫(yī)生帶領(lǐng)各亞專業(yè)組成員進行查房。查房 內(nèi)容是對主管患者常規(guī)查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計劃執(zhí) 行情況，解決診斷治療中的實際問題，補充或修改診治方案，應(yīng)重點 檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進行相關(guān)檢查，提出初步診 斷意見，安排診治計劃。

8、主治醫(yī)生應(yīng)全面負責(zé)所管患者的診治治療 每天查房4次，能 結(jié)合具體病例進行臨床教學(xué)查房，應(yīng)注意培養(yǎng)下級醫(yī)師獨立思考及診 治能力。主治醫(yī)師除晨間查房外 下午及節(jié)、假日也要巡視病房，掌握 所管患者病情變化，及時人效處理，并按醫(yī)院要求認真做好病歷書寫 記錄。對疑難、危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的患者 各級醫(yī)師應(yīng)隨 時查房，隨時巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應(yīng)及時向上級醫(yī) 師報告或邀請相關(guān)科室會診?？浦魅蚊恐苤辽僖榉恳淮?檢查醫(yī)護質(zhì)量，解決疑難問題， 進行重點示教，糾正不規(guī)范操作等，護士長應(yīng)隨同科主任查房，注意 有關(guān)醫(yī)護配合及護理方面存在的問題。住院總醫(yī)師每晚應(yīng)帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師、值班護士進行夜

9、班查房著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時醫(yī)囑。除對患者醫(yī)療巡視外，還可結(jié)合“三基”要求，選擇具體病例，對實習(xí)醫(yī)師做必要講課、示范及考核。上級醫(yī)師查房查房前主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情， 并做好查房準(zhǔn)備，報告病歷。護士長應(yīng)組織護理人員每日晨交班后進行護理查房著重檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，同時結(jié)合實際進行教學(xué)。在不影響 護理工作的前提下，護士長可安排病室護士跟隨各亞專業(yè)組醫(yī)師查 房。查房時間應(yīng)控制在2小時左右查房時，工作認真負責(zé)，保持病室安靜整潔，不會客，來接聽和撥打私人電話。五、疑難及死亡病案討論制度疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或 可能造成多器官功能異常危

10、及患者生命的病例為疑難重癥病例。為 提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提 高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，保證康復(fù)醫(yī)學(xué)科的疑難及死亡病案討精品文檔論程序化、制度化，需遵照執(zhí)行疑難及死亡病案討論制度。疑難病例討論會每周1次，對診斷不明、治療困難或有經(jīng)驗教 訓(xùn)可吸取的病案由主治醫(yī)師提交本病室全體醫(yī)師進行討論，討論時由 主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療 后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果等，討論意見應(yīng)記錄于 病歷內(nèi)。如本病室討論后仍不能解決時，應(yīng)向科主任匯報，提交全科 討論或請有關(guān)專家聯(lián)合討論。凡死亡病案均應(yīng)于患者死亡后7天內(nèi)從診斷、治療和護理等方

11、面進行認真討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和 護士長、責(zé)任護士參加（本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加），主 管住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病歷，并在死亡病例討論記錄 本上作好記錄。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死 亡病案，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)部，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng) 過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)部。六、會診制度為了切實貫徹醫(yī)院有關(guān)會診的管理規(guī)定，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度和法 規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，特制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科有 精品文檔精品文檔關(guān)會診的管理規(guī)定。（一）會診的目的是邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助本科室不能診斷、處理的和不具備資 格處理的醫(yī)療事務(wù)

12、。因此應(yīng)做到及時、有效。（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科邀請其他科室會診制度平會診 由主管醫(yī)師開請會診臨時醫(yī)囑，并開會診單（主管醫(yī) 師因教學(xué)、門診、外出開會時由值班醫(yī)師處理），將會診單置于病歷 夾首頁，在醫(yī)囑本上開會診醫(yī)囑。辦公室護士處理會診臨時醫(yī)囑后簽 字，并將會診單置于科室相應(yīng)地點?？剖以O(shè)置專門筐籃放置需要送出 的會診單。由會診單專運人員及時將會診單送達相關(guān)科室并簽字。若 平會診單送達（我科室設(shè)專門登記本，登記會診單送達情況）1天以 后仍未來會診，主管醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系、督促完成會診，若按正常程序超 過2天仍未完成會診，應(yīng)向會診科室主任反映，必要時向醫(yī)務(wù)部匯報。急會診由值班醫(yī)師提出，經(jīng)本科室值班主治醫(yī)師或住院總

13、醫(yī) 師同意后，由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師電話通知，告之會診原因。應(yīng)邀 醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達會診科室；會診后補填登記表。此類會診 一般由?？谱≡嚎傖t(yī)師承擔(dān)；重大緊急會診任務(wù)應(yīng)由科主任安排有關(guān) 人員參加。（三）為其他科室會診制度簽收通知制度 其他科室送來的會診單由辦公室護士簽字接 收并交與負責(zé)該科會診的醫(yī)師，若該醫(yī)師當(dāng)時不在，應(yīng)馬上電話通知 主任助理，由助理在第一時間電話通知負責(zé)會診的醫(yī)師，若負責(zé)會診 的醫(yī)師因為教學(xué)（上課時不能接手機）或開會，助理在中午或下午下 精品文檔班前再次通知該醫(yī)師。因為通訊不通暢（關(guān)機等）引起的后果由該醫(yī)師負責(zé)，主任助理記錄不能通知到具體負責(zé)會診醫(yī)師的原因?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科到他

14、科會診時嚴格按醫(yī)院要求在規(guī)定時間內(nèi)完 成，遇周末順延，超過規(guī)定時間會診造成的后果由該醫(yī)師負責(zé)。周未急會診及急診科會診 由值班醫(yī)師負責(zé)。凡急會診要求會診醫(yī)師必須于10分鐘之內(nèi)趕到會診科室?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診后可以轉(zhuǎn)科治療的應(yīng)將會診單交由 辦公室護士登記排隊，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需 要照顧的需報請分管醫(yī)療副主任知曉及同意，會診醫(yī)師認為可轉(zhuǎn)科的 疾病種類，原則上轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師的床位上。但遇非本專業(yè)疾病及 社?；颊?、外傷息者（腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患 者等）應(yīng)由會診醫(yī)師告知本科相應(yīng)管床醫(yī)師后，由管床醫(yī)師決定是否 接收，如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉(zhuǎn)診患者時，

15、則由會診 醫(yī)師負責(zé)接收。但會診醫(yī)師應(yīng)注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾 紛。會診醫(yī)師會診時除了處理疾病外，應(yīng)向患者或家屬說明預(yù)后、療 程、費用等情況，避免引起糾紛。（四）分片區(qū)會診負責(zé)制為響應(yīng)和執(zhí)行醫(yī)院分片會診的有度康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師外出會 診采取分片負責(zé)制，點名會診除外?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師遇休假等不能會診時值班醫(yī)師負責(zé)會診。其 他特殊情況由分管醫(yī)療副主任根據(jù)情況臨時安排。本管理規(guī)定經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理小組討論后實施 遇其他未盡 事宜討論后及時修改。各會診醫(yī)師應(yīng)嚴格遵照執(zhí)行。七、危重患者搶救制度為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī) 療糾紛發(fā)生，提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)

16、人員必 須牢記并遵照執(zhí)行危重患者搶救制度。對病情危重，可能危及生命的患者均需積極組織搶救。常規(guī)向 家屬或單位發(fā)出“病危通知單，并對病情危重性進行必要的講解。搶救工作由病室主治（或值班）醫(yī)師和護士長（或夜間值班護士） 負責(zé)組織，必要時應(yīng)指定專人床旁守護，做好床旁記錄，詳細交接班。在搶救中，各級醫(yī)護人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作， 做到觀察細致、診斷準(zhǔn)確、處理及時、記錄準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整。醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥品的安甑、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起， 以便查對。對疑難及診斷不明患者，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告或組織會診。特別重大的搶救工作，應(yīng)向科

17、主任匯報，由全科統(tǒng)一組織力量進 行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部匯報，以便組織搶救小組。各輔助部門及其他有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任 何借口延誤搶救工作。搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。建立搶救登記本：由住院總醫(yī)師（住院總醫(yī)師不在時，由主管 醫(yī)師負責(zé)）扼要記錄搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、經(jīng)驗教訓(xùn)以及參加 搶救工作人員名單。搶救登記本由科室保管。主管醫(yī)師（主管醫(yī)師不 在時，由值班或參加搶救醫(yī)生）在當(dāng)日病程志中記錄搶救經(jīng)過。搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，指派專人負責(zé)，每班交接清楚， 做好登記，按醫(yī)院要求定期清潔、消毒、清理補充等。八、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達

18、的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 專用醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能開具醫(yī)囑，實習(xí)醫(yī)師開具的 醫(yī)囑必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱和簽名。每項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，要求內(nèi)容清楚，層次分明，準(zhǔn) 確無誤，嚴禁涂改。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)復(fù)查一遍，如發(fā)現(xiàn)有錯誤或 撤銷時，應(yīng)在醫(yī)囑單的相關(guān)欄中，按有關(guān)要求填寫。醫(yī)囑下達時間必 須具體到分鐘。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，應(yīng)做到同一醫(yī)囑，采用同一額色墨水書寫。 如同一醫(yī)囑有多項時，可在第一項醫(yī)囑的“醫(yī)師簽名欄中的簽名下加 垂直箭頭標(biāo)記至末項醫(yī)囑上。醫(yī)囑單：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容 包括患者科別、床號、姓

19、名、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期 醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名； 臨時醫(yī)囑包括日期與時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)精品文檔行者簽名。醫(yī)照開具醫(yī)囑后，應(yīng)同時填寫醫(yī)囑通知單”，同時口頭告知護 士，以便護士及時執(zhí)行醫(yī)囑。手術(shù)患者均應(yīng)開具術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑。護士必須及時、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，護士對可疑醫(yī)囑，必須詢 問清楚后再執(zhí)行。護士每班要查對醫(yī)囑，每日由護士長或辦公室護士組織查對3 次,并按醫(yī)院規(guī)定簽名。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，上一班護士應(yīng)向接班護士交待 清楚，并在護士值班記錄上注明。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需 要下達口頭醫(yī)囑時，

20、護士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實補記醫(yī)囑。12 .醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患 者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的緊急處理，但應(yīng)做 好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告。九、處方制度凡康復(fù)醫(yī)學(xué)科取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師（包括進修醫(yī)師）均有處 方權(quán)實習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的帶教醫(yī)師審核簽字 后方可有效。處方書寫要求：處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字 跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準(zhǔn)確，不得涂改如有涂改，處方醫(yī)師需在 涂改處簽字。麻醉藥品處方權(quán)按麻醉藥品管理制度執(zhí)行。搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救字樣，藥房應(yīng)優(yōu)先 配藥。一般處方使用白色處方箋書寫，麻醉藥品和毒麻藥品使用專用 處