麻醉手術(shù)期間液體課件

1、麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)一、概述 液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。二、人體液體分布人體液體分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞外液由組織間液和血漿組成細(xì)胞內(nèi)液以K +為主，細(xì)胞外液以Na+為主Na +是維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血量，是液體治療的關(guān)鍵和根本血液由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成。其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)組織間液

2、分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換。三、監(jiān)測(cè)方法 目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以作出正確判斷。1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2)超聲心動(dòng)圖2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)心室舒張末期容量（EDV)FloTrac3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃粘膜PH(pHi)及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct)凝血功能四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量1、每日正常生

3、理需要量；2、術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì) 缺失量；3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；5、術(shù)中失血失液量。（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量 應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體每日正常生理需要量見(jiàn)下表 體重 輸入速度 ml(kg.h) 第一個(gè)10kg 4 第二個(gè)10kg 2 以后每個(gè)10kg 1 2、術(shù)前累計(jì)缺失量 術(shù)前禁水禁食，機(jī)體正常需要量沒(méi)有得到補(bǔ)充，存在體液丟失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充，如：禁食8小時(shí)，體重70kg患者為例，液體缺失量約為（410210+150）ml/h8h=880ml。 部分患者術(shù)前存在非正常體液丟失，

4、如嘔吐、腹瀉、利尿等，也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部份液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失。 4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。5、術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性的處理。 （1）紅細(xì)胞丟失及處理 手術(shù)患者在Hb100g/L或Hct0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASAIII-IV級(jí)），應(yīng)維持Hb100g/L(100-12

5、0g/L)。 （2）凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成份和凝血因子。血小板明顯缺少（ 50*109/）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。 （3）血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補(bǔ)充血容量不足。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量

6、。 五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題 1、治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠體液 (1)電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部份將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)(2)膠體溶液 膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重 不足的患者；麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者。人工 膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉。2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足和過(guò)度輸液有關(guān)。液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。3、麻醉手術(shù)前建立滿(mǎn)意的靜脈通道 滿(mǎn)意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件，復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿(mǎn)意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。4、大量輸血（MBT）的處理大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全省血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血150ml。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb70g/L。5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct0.45-0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct0.30達(dá)到最高。 6、術(shù)中液體治療的最終目