肺結(jié)核診斷和治療指南南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院

1、 結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點(diǎn)防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或

2、僅有輕微癥狀。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕 癥(Poncet病)等。 4.結(jié)核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡 介苗,陽性對診斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核 分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí) 表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病參考指征。 5.肺結(jié)核時(shí)肺部體征常不明顯。肺部病變廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,明顯空洞 或并發(fā)支氣管擴(kuò)

3、張時(shí)可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷 細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn): 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。 2.病變可局限也可多肺段侵犯。 3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、 纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。 4.易合并空洞。 5.可伴有支氣管播散灶。 6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。 7.呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周圍可 有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端

4、可有引流支氣管征。 8.病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。胸部CT掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值: l.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的 病變。 2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。 3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)和浸潤 陰影的鑒別診斷。 4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大惰況,鑒別縱隔淋巴 結(jié)結(jié)核與腫瘤。 5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸 膜病變的檢出。 6.囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷l(xiāng).標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核

5、菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。 涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。 直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查3次,可提高其檢出率。 分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥4872h的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改

6、良羅氏和BAFTEC法,BAFTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時(shí)間也明顯縮短。2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療36個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。 目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表l。 應(yīng)用BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時(shí)間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用

7、。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。3.痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查:由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和KR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。 PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解

8、決。4.血清抗結(jié)核抗體檢查;血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。 四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié) 核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: l.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。 2.抗結(jié)核治療有效。 3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。 4.PPD(5TU)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。PCR+探針檢測呈陽性。 6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 7.BALF檢出抗酸分支桿菌。 8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 具備16中3項(xiàng)或78條中任何l項(xiàng)可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表

9、現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。 l.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。 2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。 3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和

10、淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或K時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。 4.艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)(-)等特點(diǎn)。 X線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。 6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類(l999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))l.原發(fā)

11、型肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 在診斷肺結(jié)核時(shí),可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。 七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1.咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動(dòng)、進(jìn)展

12、,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。 咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用510U加入Z5%葡萄糖40ml緩慢靜注,持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入Z5%葡萄

13、糖40ml靜注,持續(xù)1015min或I020mg加入5%葡萄糖Z50ml靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。2.自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸;胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。 對閉合性氣胸,肺壓縮20%,臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對張力性、開故性氣胸及閉合性氣胸

14、2周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流,對閉式水封瓶引流持續(xù)l周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引,一般采用負(fù)壓為:-10-14cmH20(1cmH20=0.098Kpa)。3.肺部繼發(fā)感染;肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí),應(yīng)全面分析體溫、局部的羅音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G-桿菌為主且復(fù)合感染多。 肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈

15、霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形改變,周圍有氣帶且隨體位移動(dòng),臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。 繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對病原不同,采用相抗生素或抗真菌治療。 八、肺結(jié)核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整 個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié) 楊患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在 不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于 對肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理,即目前推行的 在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化

16、療(directly observed treatment short-course,簡稱DOTS),確 保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不 間斷地實(shí)施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲 得治愈。 由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(MDR-TB)患者,這時(shí)進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個(gè)體化,以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。 l.初治肺結(jié)核的治療;定義;有下列情況之一者渭初治:尚未開始抗結(jié)核治療的患者;正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;不規(guī)則化療未滿l個(gè)月的患者。 初治方案:強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字

17、表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:衛(wèi)非特,RIFINAH:衛(wèi)非寧)。 初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽性,強(qiáng)化方案可延長l個(gè)月,總療程6個(gè)月不變(鞏固期縮短l個(gè)月)。若第5個(gè)月痰涂片仍陽性,第6個(gè)月陰性,鞏固期延長2個(gè)月,總療程為8個(gè)月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強(qiáng)化期為3個(gè)月,鞏固期為HR方案69個(gè)月,總療程為912個(gè)月。 菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案

18、的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。 2.復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治:初治失敗的患者;規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;不規(guī)律化療超過l個(gè)月的患者;慢性排菌患者。 復(fù)治方案J雖化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/lHRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。 復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整,慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。

19、3.耐多藥肺結(jié)核的治療;對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。 耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21個(gè)月為宜,WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR-TB,一線藥物中除INH和RFP已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用;SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。PZA:多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對PZA的藥物敏感性(因無公認(rèn)可靠

20、的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR-TB化療方案中常使用它。EMB:抗菌作用與SM相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。 二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。硫胺類;乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。利福布丁(RBT);耐RFP菌株中部分對它仍敏感。異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ);是老藥,但耐INH菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)