實(shí)例抗精神病藥物致惡性綜合征的病例分析

1、1例抗精神病藥物(yow)致惡性綜合征的病例分析 學(xué) 員：趙 婷 指導(dǎo)老師：楊思蕓共二十一頁患者基本信息：女性，28歲，農(nóng)民，體重68kg，因“發(fā)熱6天，胸腹部皮疹4天”于2014年4月7日入住我院皮膚科。現(xiàn)病史：患者入院前患者因精神分裂癥在外院住院治療2月，10+天前出現(xiàn)木僵，6天前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.5，入院前4天胸腹部開始出現(xiàn)皮疹不伴瘙癢。出現(xiàn)發(fā)熱后已行抗感染治療5天（具體用藥不詳）。發(fā)病以來，患者一直處于木僵狀態(tài)，精神差，飲食差，大便3日未解，小便外觀如常。我院急診科以“發(fā)熱、皮疹待診”、“精神分裂癥”收治入院。既往史：有精神分裂癥病史3+年(具體病史及用藥見詳述(xin

2、 sh)，曾行剖宮產(chǎn)術(shù)。藥物過敏史：無。共二十一頁體格檢查:T 38.0，P 98次/分，R 20次/分，BP 119/77mmhg。平車送入病房，營養(yǎng)中等，神情淡漠，全身呈木僵狀態(tài)。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。頸軟、氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙肺聽診未聞及明顯干濕啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛(ytng)、反跳痛。肝脾未觸及。脊柱四肢無畸形。?？茩z查：胸腹部皮疹多發(fā)紅色毛囊性丘疹及小水皰，針尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可見一大小約6cm*6cm潰瘍面；左手腕、右髖部、右踝部受壓部位多發(fā)水皰，大小不等，個別已破潰形成潰爛面。臨床

3、診斷：1.發(fā)熱待查、2.熱積性皮炎、3.精神分裂癥、4.褥瘡共二十一頁患者既往(j wn)用藥史：治療藥物起止時間舒必利片 100mg po bid(早晚)2011.05.012011.08.01利培酮片 2mg po bid (早晚)2012.03.202012.09.20利培酮片 早2mg，晚3mg2012.10.012013.03.20利培酮片 2mg po bid (早晚)2013.05.012013.12.20氯氮平片100mg po bid (早晚)2014.02.032014.3.20奮乃靜片2mg po bid+鹽酸苯海索片2mg po qd2014.03.202014.03.

4、26共二十一頁主要治療(zhlio)藥物：治療藥物起止時間注射用頭孢呋辛0.75g+0.9氯化鈉注射液100ml ivgtt bid4.7-4.10維生素C注射液1g+0.9氯化鈉注射液100ml ivgtt qd4.7-4.10復(fù)方氯化鈉注射液500ml ivgtt qd4.7-4.10聚維酮碘溶液 2ml 外用 tid4.7-4.10爐甘石硫洗劑 2ml 外用 tid4.7-4.10葡萄糖氯化鈉注射液 500ml+氯化鉀注射液1.0g ivgtt qd4.8-4.10共二十一頁治療藥物起止時間地塞米松磷酸鈉注射液 5mg iv4.9注射用賴氨匹林 0.9g im4.9注射用復(fù)方甘草酸苷80

5、mg+葡萄糖注射液250mlivgtt qd4.9-4.10復(fù)方氨基酸注射液（15AA）250ml ivgtt qd4.9-4.10注射用還原型谷胱甘肽 1.2g+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt bid4.9-4.10吲哚美幸栓0.1g 肛入4.9主要治療(zhlio)藥物：共二十一頁 4月7日(入院第1天)癥狀體征：患者神清(shn qn)淡漠，全身呈木僵狀態(tài)， 查體：T 38.0，P 98次/分，R 20次/分，BP 119/77mmhg，胸腹部皮疹多發(fā)紅色毛囊性丘疹及小水皰，針尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可見一大小約6cm*6cm潰瘍面；左手腕、右髖部、右踝部受壓部位多發(fā)水

6、皰，大小不等，個別已破潰形成潰爛面。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 14.27*109/L NEU-R 0.701。生化：AST 209U/L ALT 235U/L ALB 34.3g/L 磷酸肌酸激酶：8587U/L藥物治療方案： 1.注射用頭孢呋辛0.75g+0.9氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 2.維生素C注射液1g+0.9氯化鈉注射液100ml ivgtt qd 3.復(fù)方氯化鈉注射液500ml ivgtt qd 4.聚維酮碘溶液 2ml 外用 tid 5.爐甘石硫洗劑 2ml 外用 tid共二十一頁4月8日（入第2天） 癥狀體征：患者精神淡漠，呈木僵狀，查體：T39.0 ，P

7、120次/分，神清，木僵狀態(tài)，全身(qun shn)強(qiáng)直。輔助檢查：降鈣素原：0.081ng/ml；尿常規(guī)：白細(xì)胞 66ul 上皮細(xì)胞 83 ul 尿蛋白（+）；心電圖示：竇性心動過速（心率128次/min）；彩超示：膽囊結(jié)石；胸片：未見異常。藥物治療方案： 1.加用葡萄糖氯化鈉注射液 500ml+氯化鉀注射液1.0g ivgtt qd共二十一頁4月9日（入第3天）癥狀體征：患者仍持續(xù)發(fā)熱，神志淡漠，睡眠、飲食(ynsh)差，大便未解，小便外觀無異常。查體：T39.9，血壓：140/86mmHg，全身呈木僵狀態(tài)。四肢張力明顯亢進(jìn)，不時震顫。輔助檢查：體液免疫+風(fēng)濕、類風(fēng)濕初篩：C反應(yīng)蛋白 8.

8、44mg/L ， 余未見異常；消化道腫瘤標(biāo)志物示：CA125 ：36.9U/ml，血清鐵蛋白： 487.88ng/ml，余未見異常；血沉：23mm/hour。糖類抗原CA72-4、肌鈣蛋白、結(jié)締組織病確診檢查、抗EB病毒抗體示、病毒性肝炎標(biāo)志物均未見異常。藥物治療方案： 加用：1.地塞米松磷酸鈉注射液 5mg iv（臨時） 2.注射用賴氨匹林 0.9g im（臨時） 3.葡萄糖注射液250ml+注射用復(fù)方甘草酸苷80mg ivgtt qd 4.復(fù)方氨基酸注射液（15AA）250ml ivgtt qd 5.注射用還原型谷胱甘肽 1.2g+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt bid 6.吲

9、哚美幸栓0.1g 肛入（臨時）共二十一頁4月10日（入院第4天）癥狀體征：患者仍處于高熱狀態(tài)，睡眠可，飲食差，大便未解，小便外觀如常。查體：T39.0，R22次/分，BP122/76mmHg，SPO298%.意識清楚，表情淡漠，仍處于木僵狀態(tài)，四肢肌力、張力明顯亢進(jìn)，不時震顫，胸腹部皮疹基本消退。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 18.68 109/L，NEU 14.72 109/L，ALB 35.6g/L；生化示：AST 128 U/L，ALT 188 U/L；N型腦利鈉肽前體：未見異常；病毒肝炎標(biāo)志物+肥大、外裴氏反應(yīng)：均為陰性；咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為未檢出致病菌?；颊邲Q定今日出院(ch yun

10、)，隨訪到該患者停藥后第20天恢復(fù)正常。 共二十一頁加排除診斷：該患者因“發(fā)熱6天，出現(xiàn)皮疹4天”入院?；颊邿o咳嗽(k su)、咳痰，雙肺未聞及干濕啰音，胸片未見明顯異常，咽拭子未檢出致病菌，排除呼吸系統(tǒng)感染；患者潰瘍面積不大，不足以引起高熱不退，排除潰瘍引起的發(fā)熱；血培養(yǎng)未見細(xì)菌，排除敗血癥引起發(fā)熱；消化道腫瘤標(biāo)志物無異常，排除腫瘤引起的發(fā)熱；結(jié)締組織病相關(guān)檢查均為陰性，抗O、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白及補(bǔ)體無異常，排除免疫疾病引起的發(fā)熱；患者既往無癲癇、抽搐及外傷史，排除中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病；既往無青霉素及頭孢類藥物過敏史，在使用抗精神藥物的同時未使用其他藥物，排除藥物熱。 共二十一頁 惡性綜合

11、征的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 哪些藥物可引起惡性綜合征？ 惡性綜合征的發(fā)病機(jī)制是什么？ 惡性綜合癥如何治療？ 如何再次啟用抗精神病藥物？ 可否常規(guī)使用苯海索預(yù)防錐體外系反應(yīng)？討論與分析共二十一頁惡性綜合癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 常采用(ciyng)下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))；B.高熱，體溫38 ；C.肌肉強(qiáng)直；D.具有下述癥狀之中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上： (1)意識改變；(2)心動過速；(3)血壓上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CK增高或肌紅蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代謝性酸中毒。E.以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。共二十一

12、頁哪些(nxi)藥物可引起惡性綜合癥？ 抗精神病藥物中幾乎所有的藥物均可引起惡性綜合征。通常認(rèn)為：口服、肌注、靜脈給藥均可引起惡性綜合征。但肌注及靜脈注射時更易于發(fā)生。惡性綜合征往往出現(xiàn)在更換抗精神病藥物的種類或加量過程中以及合并用藥時。 該患者長期服用抗精神病藥物，所用藥物更換頻繁，且劑量(jling)忽大忽小。其臨床表現(xiàn)（高熱、肌肉強(qiáng)直、意識改變、植物神經(jīng)功能紊亂）及生化指標(biāo)（CK增高、WBC增高等）符合惡性綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為惡性綜合征。共二十一頁第一代抗精神病藥（典型的抗精神病藥物(yow)）：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯普噻噸、舒必利、五氟利多、甲硫噠嗪等?？咕癫∷幬?yow

13、)的分類第二代抗精神病藥（非典型的抗精神病藥物）：利培酮、氯氮平、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑、齊拉四酮等。共二十一頁經(jīng)典(jngdin)和非經(jīng)典(jngdin)抗精神病藥物受體親和力受體D1D25HT2a1M1H1 經(jīng)典類氯丙嗪+氟奮乃靜+奮乃靜+氟哌啶醇+非經(jīng)典類氯氮平+利培酮+奧氮平+喹硫平+齊哌西酮+/+阿立哌唑+D1：多巴胺受體亞型1；D2：多巴胺受體亞型2；5HT2:血清素受體亞型2； a1：阿爾法1；M1：煙堿樣受體亞型1（膽堿能）；H1:組胺受體亞型1-，沒有(mi yu)；+，微量；+/-不清楚；+，中等；+，高：+，極高參考資料：臨床藥物治療學(xué)第八版 人民衛(wèi)生出版社共二十一頁惡

14、性( xng)綜合癥的發(fā)病機(jī)制孫振曉,于相芬.抗精神病藥物所致惡性綜合征10例臨床(ln chun)分析J.中國執(zhí)業(yè)藥師,2014,11(2-3):16-20.共二十一頁惡性( xng)綜合癥如何治療？?？咕癫∷幬?；給予物理降溫，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等對癥(du zhng)治療； 酌情給予藥物治療（苯二氮卓類、多巴胺受體激動劑、肌肉松弛劑硝苯呋海因 ）；非藥物治療：電休克法、血液透析法。共二十一頁苯二氮卓類：氯羥西泮1-2mg注射，并根據(jù)其癥狀調(diào)整劑量(jling)。肌肉松弛劑：硝苯呋海因首劑量2mg/kg靜脈注射，必要時每10min重復(fù)一次；每日劑量可達(dá)10mg/kg，大于此劑量

15、可出現(xiàn)肝損害。一般24h內(nèi)見效。多巴胺受體激動劑：隱溴亭2.510mg，4次/d。共二十一頁如何再次(zi c)啟用抗精神病藥物？進(jìn)一步思考(sko)！ 對于NMS患者，恢復(fù)抗精神病藥物治療時，宜選用非典型抗精神病藥物，從小劑量開始用藥，避免胃腸道外大劑量、快速給藥、合并用藥及驟增驟減精神藥物，若出現(xiàn)疑似NMS癥狀，立即停藥?？煞癯Ｒ?guī)使用苯海索預(yù)防錐體外系反應(yīng)？ 精神醫(yī)學(xué)界基本形成共識：不主張常規(guī)聯(lián)合用藥。原因如下：（1）相當(dāng)一部分患者并不出現(xiàn)錐體外系癥狀，即使出現(xiàn)也有輕重之分；（2）聯(lián)合用藥加重了抗膽堿能副作用；（3）苯海索類藥物有可能干擾抗精神藥物的代謝，影響抗精神病藥物的有效濃度；（4）苯海索可能增加遲發(fā)型運(yùn)動障礙的發(fā)生率。共二十一頁內(nèi)容摘要1例抗精神病藥物致。既往史：有精神分裂癥病史3+年(具體病史及用藥見詳述)，曾行剖宮產(chǎn)術(shù)。瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。輔助檢查：降鈣素原：0.081ng/ml。4月10