齊魯醫(yī)學ICU-重度子癇的診治(肖雄云)

1、重度子癇前期的診治興義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 肖雄云 2021/10/23 星期六1 子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病范疇。 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。2021/10/23 星期六2子癇前期的處理治療原則:休息,鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,合理擴容和必要時利尿,密切監(jiān)測母胎狀態(tài),適時終止妊娠2021/10/23 星期六3重度標準：BP160/110mmHg或 尿蛋白2.0g/24hr 或2+ 24小時尿量400ml 血肌酐1.2mg/dl或較前升高 血小板100 x109/L 微血管溶血（LDH上升） 肝功能損害及/或黃疸，ALT或AST上升 急性發(fā)作性腎衰竭 肺水腫持續(xù)頭痛或其他腦或視覺障礙持續(xù)性

2、上腹不適2021/10/23 星期六4臨床表現 在典型表現高血壓、蛋白尿的基礎上，出現血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高與病情的嚴重程度平行，嚴重時出現氮質血癥及水電解質和酸堿平衡紊亂甚至腎功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白5g/24h），低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L），高脂血癥（血清膽固醇7.77mmol/L),伴有水腫為特征的腎病綜合征。2021/10/23 星期六5重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥促進腹水的形成，部分孕婦出現大量腹水，腹水量可達5000ml以上，嚴重影響孕婦呼吸及循環(huán)功能。合并胸腔積液則造成肺擴張，通氣功能障礙導致低氧血癥。2021/10/23 星期六6 臨床特點并發(fā)心包

3、積液時心臟舒張受限，造成心輸出量減少，可誘發(fā)心功能不全并引起低排高阻性心臟病，出現急性左心功能不全及急性肺水腫。低蛋白血癥本身有助于肺水腫的形成，成為心衰難以糾正的原因之一。 72021/10/23 星期六7實驗室檢查 尿常規(guī)、尿比重 尿比重1.20提示尿液濃縮，尿蛋白（+）（+），尿蛋白應每日檢查。肝、腎功能檢查 24h尿蛋白定量 當0.3g/天具有臨床診斷意義。優(yōu)點較經濟.2021/10/23 星期六8 目前治療子癇前期唯一有效的方法是終止妊娠。對晚發(fā)型重度子癇前期，胎兒已經基本成熟或接近成熟，常毫不猶豫的終止妊娠。但對于早發(fā)型重度子癇前期，如何處理卻是臨床產科醫(yī)師面臨的難題。2021/1

4、0/23 星期六9 妊娠36周后的重度子癇前期患者，控制病情的同時盡快終止妊娠。分娩方式根據宮頸成熟條件、病情程度及有無產科指征決定陰道分娩或剖宮產。2021/10/23 星期六10適用于病情穩(wěn)定，無產科指征，宮頸條件成熟者?？上刃腥斯て颇?，羊水清者加用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)宮縮。宮頸條件不成熟者須先促進宮頸成熟，常用促成熟方法有藥物（前列腺素、縮宮素等）、物理方法（水囊、宮頸插管等）。 陰道分娩2021/10/23 星期六11適用于病情嚴重，有產科指征，宮頸條件不成熟；引產失敗；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高，通常選用子宮下段橫切口。手術過程中注意監(jiān)測血壓

5、，防止血壓過高和術中出血。剖宮產2021/10/23 星期六12解痙-硫酸鎂 現在已經有很好的循證醫(yī)學證據支持，硫酸鎂是預防重度子癇前期發(fā)生抽搐、治療子癇抽搐、預防抽搐再發(fā)的首選的、最有效的藥物。 但是，部分患者不可避免地會發(fā)生副反應，應當依據病情，確保療效的同時盡量減輕其副作用。毒性反應則應極力避免，監(jiān)測、及時發(fā)現并處理。2021/10/23 星期六13解痙-硫酸鎂方案：首日給負荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內靜脈滴注，每h11.5g。日總量2025g。方案：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時

6、11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。用藥前、用藥過程中監(jiān)測膝反射、呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）。遵循個體化治療原則。2021/10/23 星期六14硫酸鎂注意事項用藥前及用藥中定時查膝反射 ，膝腱反射必須存在；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；出現鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。呼吸16次/分。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度。注意：如出現鎂中毒時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。2021/10/23 星期六15降壓應用指征：舒張壓105110mmHg血壓控制的目標：140150/90100mmHg

7、，結合患者的基礎血壓考慮2021/10/23 星期六16降壓藥物的選擇硝苯地平：作用緩和，較安全，與硫酸鎂聯合使用不增加母體的副作用?？诜o藥，10mg,每日3次；或緩釋制劑30mg，每日1次，24h總量不超過60mg。酚妥拉明：目前較常使用，較安全，10-30mg加入500ml中靜脈滴注。拉貝洛爾：常用的降壓藥之一。 2021/10/23 星期六17利尿藥-慎用利尿藥的應用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。速尿： 2040mg緩慢靜注；甘露醇： 用于腎功能不全，出現少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴1520分鐘內滴完。 妊娠期高血壓心

8、力衰竭、肺水腫者忌用。使用中問題：減少血容量、加重血濃縮、 減少胎盤灌流。2021/10/23 星期六18鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑作用：鎮(zhèn)靜及抗驚厥不作為常規(guī)使用使用指征：對于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮(zhèn)靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑號。2021/10/23 星期六19糾正低蛋白血癥擴容不能改善母兒結局，不主張常規(guī)擴容適用于嚴重低蛋白血癥常用白蛋白(血漿、全血)用白蛋白后加速尿靜推2021/10/23 星期六20終止妊娠指征先兆子癇孕婦經積極治療2448小時無明顯好轉；先兆子癇孕婦，胎齡超過34周，治療好轉；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；先兆子癇孕婦，胎齡不足3

9、4周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后；子癇控制后2小時的孕婦。2021/10/23 星期六21分娩期處理分娩期治療的目標在于控制抽搐和高血壓硫酸鎂是用于預防和治療抽搐的首選藥物，負荷量為5g，然后以2g/h的速度維持血壓超過160/110mmHg時應使用降壓藥物，使收縮壓維持在140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg2021/10/23 星期六22分娩后處理繼續(xù)監(jiān)測血壓至產后12周，12周之后仍存在高血壓者為慢性高血壓患者對將來的妊娠進行咨詢，初產婦患早發(fā)型PE者其再發(fā)風險為40%，多產婦的再發(fā)風險更高2021/10/23 星期六23小結32周以前圍產兒生存能力低下，不主張激進的終止妊娠妊娠34周以后，不宜過分保守治療以延長孕周。如病情不能緩解，反有惡化趨勢，應及早終止妊娠。終止妊娠方式應依據患者病情性個體化處理，剖宮產不是唯一分娩方式。本地醫(yī)療條件和危重兒、早產兒救治水平不容忽視。2021/10/23 星期六24利尿藥-慎用利尿藥的應用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫