齊魯醫(yī)學DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血

1、 DIC的診斷和治療浙二醫(yī)院血液科2021/10/23 星期六1一、DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征2021/10/23 星期六2二、DIC的主要病因嚴重感染：細菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌惡性腫瘤：白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散病理產(chǎn)科：羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊高 癥/子宮破裂/胎盤早剝手術(shù)創(chuàng)傷：大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶

2、血性輸血反應(yīng)全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等2021/10/23 星期六3三、發(fā)病機制 血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子凝血機制障礙 出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP 低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素2021/10/23 星期六4DIC相關(guān)的原發(fā)疾病凝血系統(tǒng)活化廣泛的纖維蛋白沉積 血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成 血小板減少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血DIC的進程2021/10/23 星期六5人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島四、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征

3、具有高度可變性基本癥狀 出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）2021/10/23 星期六6人骨髓CD34+ c-Kit low 細胞（LTC-IC）四、臨床表現(xiàn)DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫2021/10/23 星期六7 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚 70肺 50腎 50垂體后葉 50肝臟 35腎上腺 30心臟 20 器官系統(tǒng) 發(fā)病率（%）2021/10/23 星期六8五、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子） 1）PLT 2）PT延長3）Fib 4）ATIII

4、含量及活性5）血漿因子VIII:C活性2021/10/23 星期六9 五、實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯 3）3P實驗+ 4）乙醇膠實驗+ 5）D-二聚體 2021/10/23 星期六10Pre-DIC(DIC前狀態(tài))DIC前的高凝狀態(tài),即指存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未達到DIC的確診標準,其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷2021/10/23 星期六11DIC診斷標準2001年全國第七屆血栓與止血會議標準 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 有下列2項以上臨床

5、表現(xiàn) 實驗室檢查符合下列條件1）嚴重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效2021/10/23 星期六121）PLT100109/L（白血病、肝病1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病20mg/L（肝病60）/D-二聚體正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常2倍 同時有下列3項以上實驗室異常2021/10

6、/23 星期六13肝病合并DIC的實驗室診斷標準1、血小板50109/L2、纖維蛋白原1.0g/L3、血漿因子:C活性504、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗陽性或血漿FDP60mgL或 D-二聚體水平升高2021/10/23 星期六14白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標準1、血小板50109/L或呈進行性下降2、血漿纖維蛋白原含量1.8g/L。3、血漿因子:C活性50。 4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。 5、3P試驗陽性或血漿FDP60mgL或 D二聚體水平升高。 2021/10/23 星期六151危險性評估：患者是否存在與DIC有關(guān)的原發(fā)疾病 若有：繼續(xù) 若無：不使

7、用本打分系統(tǒng)2行全面的凝血試驗(PT、PLT、Fg、纖維蛋白的相關(guān)標志物)3檢測結(jié)果的評分PLT(x109/L)(100=0，100=1,50=2)纖維蛋白的標志物升高(如D-D、FDPs)，未升高=o，中度升高=2極度升 高=3PT延長(6s=2)Fg含量(lgL=0，lgL=1)4積分計算 5符合DIC診斷：每天重復(fù)打分 80109/L ； PT1.5g/L2021/10/23 星期六21八、肝素抗凝問題 肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用 2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克4、擬抗纖溶或補

8、充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用2021/10/23 星期六22八、肝素抗凝問題 1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者 5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者2021/10/23 星期六23八、肝素抗凝問題 肝素治療幾點原則1、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3、嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測

9、肝素血中濃度,劑量盡量個體化 5、臨床常以APTT(正常值405S)和CT為監(jiān)護指標,以使前者延長60-100%,后者 300mg/d 500mg/d2021/10/23 星期六25八、肝素抗凝問題 肝素的用法與用量近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250-750U，q6h，試管法凝血時間 20分則停藥 有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量低分子量肝素（ 分子量400mg/L較治療前 50 109/L較治療前 1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正?；厣?021/10/23 星期六27八、肝素抗凝問題 停用肝素指征誘

10、發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常2021/10/23 星期六28八、肝素抗凝問題 如何判斷肝素過量2h內(nèi)iv 100mg，觀察4h，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法凝血時間30分鐘，應(yīng)考慮肝素過量2h內(nèi)iv 100mg，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或出現(xiàn) 新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時間30分鐘應(yīng)考慮肝素過量非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間2021/10/23 星期六29肝素過量如何處理八、肝素抗凝問題 輕度過量，

11、加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量，用魚精蛋白中和（1mg中和1mg）2021/10/23 星期六30 原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制八、肝素抗凝問題 肝素治療DIC無效的可能原因 病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期 DIC實驗室指標不敏感，未早期確診/確診時病情嚴重 DIC進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán) PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素 DIC時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱 某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素無作用2021/10/23 星期六31LMWH為一組由標準肝素裂解或分離出的低分子碎片，各廠家產(chǎn)品分子量不一，但均在3000

12、6000之間。由于其具有某些藥理學優(yōu)勢，近年已廣泛應(yīng)用于臨床，并有取代標準肝素之勢。 低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)2021/10/23 星期六32與標準肝素相比，LMWH有以下藥理學特點： 抗因子a作用更強，其抗因子a與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標準肝素為1:1。一般認為抗因子a活性，與其抗血栓形成之能力密切相關(guān)；而抗凝血酶活性則與用藥后的出血并發(fā)癥有關(guān) LMWH去除了部分與血小板結(jié)合之部位，因此用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙者相對少見 用量較小，對AT-的依賴性較低，且不誘發(fā)AT水平下降，此點在DIC治療中特別具有重要意義2021/10/23 星期六33皮下注射吸收率高達90%，(標準肝素50%)，抗因子a作用可持續(xù)24小時(標準肝素0.68小時)，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便；促內(nèi)皮細胞釋放t-PA作用強，促纖溶活性高于標準肝素，此對早、中期DIC治療有利； 與內(nèi)皮細胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標準肝素少；與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子a之活性；尚未見引起骨質(zhì)疏松之報道。LMWH藥理學特點：2021/10/23 星期六34適應(yīng)癥及禁忌證 :基本同標準肝素,尺