右室流出道室早的心電圖定位和消融供參考

1、右室流出道室早的心電圖定位導(dǎo)管操作技巧與消融 1 CONTENTS 右室解剖基礎(chǔ) 室早定位原理 導(dǎo)管操作技巧 臨床病例分析 2 右室解剖基礎(chǔ) 3 RVOT解剖 整個(gè)右心室的形態(tài)近似椎體，解剖學(xué)正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動(dòng)脈圓錐，其還被視為肺動(dòng)脈的起點(diǎn)。 右室流出道位于右室的左上方，相當(dāng)于右心室的心底部，位置較高，該部位也稱肺動(dòng)脈圓錐或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的游離緣，止于上方的肺動(dòng)脈瓣，外形近似于一個(gè)垂直整個(gè)右室的短管，長(zhǎng)約1.5厘米。其內(nèi)壁平滑而無(wú)肌小梁，其向上延續(xù)為肺動(dòng)脈出口。 Opened Right VentricleAnterior

2、View室上嵴 肺動(dòng)脈瓣 4 RVOT解剖毗鄰 5 RVOT解剖毗鄰 右室流出道與左室流出道、主動(dòng)脈竇相毗鄰，解剖位置靠近，分別位于心臟的右前與左后。 肺動(dòng)脈竇處于右心室流出道上方。 TIPs：RVOT室早消融失敗時(shí)，因這些位置的解剖毗鄰關(guān)系，應(yīng)該考慮是否可能為對(duì)側(cè)（左室流出道、主動(dòng)脈竇）或者上方肺動(dòng)脈竇起源的可能。 APLLRAOLAO6 RVOT解剖毗鄰 肺動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈竇 左室流出道心大靜脈7 RVOT影像解剖 RAOLAO8 室早定位原理 9 上下 、AVF導(dǎo)聯(lián)（主要） AVR、AVL導(dǎo)聯(lián) 左右導(dǎo)聯(lián)（主要） AVR、AVL導(dǎo)聯(lián) 前后V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián) 心電圖12導(dǎo)聯(lián)

3、的空間信息 10 1. 、AVF導(dǎo)聯(lián)看上下 、AVF導(dǎo)聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 、AVF導(dǎo)聯(lián)，QRS波負(fù)向波越負(fù)，起源位置越靠下 11 2. 導(dǎo)聯(lián)看左右導(dǎo)聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠心臟右邊； 導(dǎo)聯(lián)，QRS波負(fù)向波越負(fù)，起源位置越靠心臟左邊。 I導(dǎo)聯(lián) 12 3.胸導(dǎo)聯(lián)移行看前后 胸導(dǎo)聯(lián)，移行越早，起源位置越靠心臟后面 胸導(dǎo)聯(lián)，移行越晚，起源位置越靠心臟前面 13 4.RVOT間隔及游離壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005 14 4.RVOT間隔及游離壁

4、定位 游離壁VS間隔 QRS波時(shí)限140ms 下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡 V3導(dǎo)聯(lián)R/S1 前（左側(cè)）VS后（右側(cè)） I導(dǎo)聯(lián)負(fù)向或等電位線 近端（距PV2cm）VS遠(yuǎn)端 AVL正向或者等電位線 15 5.簡(jiǎn)易辨別起源于左側(cè)還是右側(cè)？ J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014 16 5.簡(jiǎn)易辨別起源于左側(cè)還是右側(cè)？ V2S/V3R 1.5：提示右側(cè)起源 AVR II/III/avF：切跡 胸導(dǎo)聯(lián)移行：V4 25 病例1-游離壁起源 26 病例2-RVOT與LVOT間起源 I 導(dǎo)聯(lián)：正向 S波：AVRAVL 胸導(dǎo)聯(lián)移行：V2 27

5、 病例2-RVOT與LVOT間起源 28 病例2-RVOT與LVOT間起源 29 病例3-前間隔起源 I 導(dǎo)聯(lián)：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切跡 胸導(dǎo)聯(lián)移行：V3 30 病例3-前間隔起源 31 病例3-前間隔起源 32 病例4-室上脊起源 I 導(dǎo)聯(lián)：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切跡 胸導(dǎo)聯(lián)移行：V3 33 病例4-室上脊起源 34 病例4-室上脊起源 需要長(zhǎng)鞘支撐 35 病例5三種形態(tài)室早形態(tài)136 病例5-三種形態(tài)室早形態(tài)237 病例5-三種形態(tài)室早形態(tài)338 病例5-三種形態(tài)室早竇 律39 女性，42歲，

6、主訴：陣發(fā)性心悸、氣短3年。現(xiàn)病史：心悸約2月發(fā)生一次，予以“富馬酸比索洛爾”等口服。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：無(wú)特殊。診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速40 41 竇律心電圖(RBBB）42 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作圖(逆P where)43 小貼士：SVT心電圖需與竇律心電圖對(duì)照，以利發(fā)現(xiàn)“逆P”電生理醫(yī)生終極疑問(wèn)：是個(gè)啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐證-電生理檢查44 RVB S1S1 300ms刺激45 RVB S1S1 350ms刺激46 RVB程序刺激47 RVB程序刺激48 RVB程序刺激49 RVB程序刺激50 RVB程序刺激51 RVB程序刺激52 RV

7、B程序刺激53 RVB程序刺激54 CS9-10程序刺激55 HRA程序刺激56 CS9-10程序刺激誘發(fā)SVT,竇口A早57 SVT58 SVT-融合波?59 SVT:VV及AA均不等60 SVT-自發(fā)終止于V61 SVT-自發(fā)終止于A62 SVT特點(diǎn)：AV間期VA間期，距離均長(zhǎng)1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。63 RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無(wú)變化64 RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無(wú)變化65 RVB-Ziper 刺激66 RVB-Ziper 刺激67 靶點(diǎn)圖68 RVA=300 pacing(術(shù)后）69 RVA=350 pacing(術(shù)后）70 RVA=400 pacing(

8、術(shù)后）71 小貼士：術(shù)前與術(shù)后RVA pacing對(duì)照：術(shù)前：1.300ms 1:1逆?zhèn)鳎?.350ms VA間距變化很大3.S1頻率遞增性遞減傳導(dǎo).4.S2逐漸延長(zhǎng)。術(shù)后： 1.300ms 非1:1逆?zhèn)鳌?2.350ms VA間距幾無(wú)變化 72 大頭靶點(diǎn)的A波為何如此提前？73 三尖瓣環(huán)造影圖LAO 45AP位74 大頭位置造影圖LAO 45AP75 大頭位置圖LAO 45AP76 CS口77 靶點(diǎn)圖78 消融點(diǎn)79 消融點(diǎn)280 慢旁路-evidences： 1.Ebstan畸形并發(fā)旁路常見(jiàn)。2.SVT自發(fā)終止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆?zhèn)?，逐漸延長(zhǎng)。4.靶

9、點(diǎn)位于瓣環(huán)房側(cè)，小V大 A。（打成是王道，不像VT)5.術(shù)后驗(yàn)證： 1.300ms 非1:1逆?zhèn)鳌?2.350ms VA間距幾無(wú)變化 81 經(jīng)驗(yàn)： 1.RVB拖帶刺激（同起）及RS2刺激未成功。2. 可行心房拖帶刺激。3.parahising因心室刺激易誘發(fā)SVT未成功。 82 Ebstein畸形的解剖電生理特點(diǎn)： 三尖瓣的隔瓣明顯下移，旁路好發(fā)于5-7點(diǎn)處； Ebstein畸形常合并多旁路； 由于心房心室化使導(dǎo)管較難到位，不易固定； 時(shí)?？捎涗浀诫p心房波，A波及QRS融合，且QRS較體表 delta提前20ms以上時(shí)為靶點(diǎn)； 放電至少20-30s再判斷是否有效，因達(dá)到有效消融需5-10s,有效損傷時(shí)間更長(zhǎng)。 83 慢旁道的電生理特點(diǎn)： 慢旁道大多只有逆?zhèn)鞴δ?，無(wú)前傳功能； 慢旁道傳導(dǎo)速