肺血栓塞癥文檔

1、肺血栓塞癥文檔提綱基本概念流行病學(xué)、病因及危險因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學(xué)、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防 急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康 思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR 120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問題：該病人診斷？怎么處理？基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞癥(PTE)

2、肺梗死(PI)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE)基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動脈或者其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常見的類型，引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成?；靖拍罘喂Ｋ溃≒I）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或者中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的

3、表現(xiàn)，兩者合稱為VTE。基本概念 VTE（DVT、 PTE）、 PI、 PE 流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高國外：西方國家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國內(nèi)：以前僅少數(shù)報道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。臨床現(xiàn)實：漏診及誤診率高 危險因素即靜脈血栓栓塞癥 的危險因素 （Virchow三要素）： 靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險因素(課文P99表2-10-1)原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括 ： V因子Leiden突變、 蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、 抗凝血酶缺乏、 抗心磷脂抗體綜合征等繼發(fā)性危險因素指后天獲得的易發(fā)生DVTPTE的多種病理和病理生理改變。包括 ：

4、骨折/創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險因素既可以單獨存在，也可以同時存在、協(xié)同作用。年齡（高齡）是獨立的危險因素 病理血栓來源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺葉好發(fā)。血栓栓塞后肺改變：病理生理血流動力學(xué)改變： b.左心排出量下降 呼吸功能改變： b.代償性過度通氣或相對性低肺泡通氣 病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理生理病理生理臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一 不明原因的呼吸困難及氣促 最多見 胸痛 暈厥 唯一或者首發(fā) 煩躁不安、驚恐和瀕死感 咯血、 咳嗽、心悸； 三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血； 臨床表現(xiàn) 癥狀統(tǒng)計： 呼

5、吸困難：8090% 胸痛：4070% 咯血：1130% 驚恐、煩躁不安：55% 咳嗽：2037% 暈厥：1120% 心悸：1018 所謂的“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血）不足30。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（最常見，70）、發(fā)紺（1116）、肺部濕啰音（1850）或哮鳴音（5）；或肺不張、胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速（3040）、血壓變化（血壓下降、休克）頸靜脈充盈或搏動（12）、 P2A2 三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)其他 可伴發(fā)熱，多為低熱 注意下肢靜脈血栓體征 患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著診斷約11的肺栓塞病人在發(fā)病1小時內(nèi)死亡其余的僅29可得到明確診斷、死亡率為8

6、，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達(dá)30。因此，提高意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評估借助輔助檢查實施疑診、確診、求因程序診斷程序臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險因素診斷（求因）wells臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評分肺栓塞或深靜脈血栓形成史+1.5心率100次/分+1.5近期手術(shù)或制動+1.5有深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)+3存在其他診斷的可能性很小+3咯血+1腫瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：或=7分臨床疑似診斷（疑診）有危險因素： 如創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動/長期臥床，長途航空或乘車旅行等有臨床癥狀

7、、體征需要疑診，并完成相關(guān)檢查 血漿D-二聚體（D-dimer）檢測;動脈血氣分析;心電圖; X-Ray、心超檢查、下肢深靜脈檢查。輔助檢查血漿D-二聚體檢測 500ug/l，敏感性高，特異性差；血氣分析 低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2 增大； 心電圖（EKG） 竇性心動過速、SQT 、與ACS鑒別輔助檢查超聲心動圖：直接征象、間接征象右心功能障礙（2項）:右心室擴張右心室壁運動幅度減低吸氣時下腔靜脈不萎陷三尖瓣反流壓差30mmHg輔助檢查X線胸片： 肺動脈阻塞征、肺動脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變胸部螺旋CT： 直接征象 （半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征 ）； 間接征象 （肺改變及中心肺動脈

8、擴張）。X線胸片X線胸片確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進行確診檢查螺旋CT（SCT）：肺動脈造影（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像磁共振成像及磁共振肺動脈造影（MRPA）肺動脈造影（PAA）螺旋CT肺動脈CTA(CTPA):是PTE的首選（一線）確診，價格/效益比最佳 可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，對肺段以上診斷有重要價值；診斷的敏感性、特異性強；CT直接征象CT直接征象CT直接征象放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像是PTE的重要診斷方法；尤其對于遠(yuǎn)端肺栓塞的診斷價值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并于通氣顯像不匹配；高度可能 有診斷意義正?；蛘呓咏?/p>

9、非診斷性異常同位素通氣灌注掃描磁共振成像及磁共振肺動脈造影（MRPA）對肺段以下水平的肺栓塞診斷有限肺動脈造影：PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；敏感性、特異性高 敏感性：98%；特異性：95-98%；有創(chuàng)檢查；肺動脈造影肺動脈造影危險因素診斷（求因）明確有無DVT:下肢深靜脈加壓超聲；尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素: 原發(fā)性危險因素 繼發(fā)性危險因素臨床分型急性肺血栓栓塞癥 1.高危（大面積）PTE（massive PTE） 2.中危（次大面積）PTE 3.低危（非大面積）PTE (non-massive PTE） 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH )高危（大面積）PTE休克和低血壓SBP15%； 中

10、危（次大面積）PTE血流動力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和或心肌損傷；臨床病死率3-15%；右心功能不全： 右心功能不全的臨床表現(xiàn)； 心超存在右心室功能障礙或者BNP升高(90pg/ml)或NT-proBNP升高（500pg/ml）； 心肌損傷： 心電圖ST段及T波；或低危（非大面積）PTE血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無右心功能不全和心肌損傷；臨床病死率1%；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH )呼吸困難乏力運動耐量下降鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?肺炎 主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克的鑒別非血栓栓塞性肺動脈高壓 治療治療原則：早期診斷，早期干預(yù)結(jié)合患者危險分層選擇治療方案治療方案一般處理與呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器CTEPH的治療溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥抗凝治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥外科手術(shù)適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況 大面積PTE，或有溶栓禁忌證者 風(fēng)險大，病