麻醉技術(shù)操作規(guī)范

1、臨床麻醉日常工作規(guī)范一、擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥(一)麻醉前訪視 1.手術(shù)前1d麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人訪視的內(nèi)容包括如下幾方面。 (1)了解病人的發(fā)育、營養(yǎng)狀況及精神狀態(tài): (2)了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉于術(shù)史、家族史、藥物過敏史及煙酒嗜好等。 (3)有無并存疾病及其程度與治療情況。 (4)查閱術(shù)前有關(guān)檢查資料，并進行必要的體格檢查。 (5)評估病人對于術(shù)麻醉的耐受能力。 (6)檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，還需要進行哪些必要的準(zhǔn)備。 (7)詢問病人對于術(shù)和麻醉的理解和(或)顧慮，聽取和解答病人提出的有關(guān)問題，消除病人的思想顧慮和焦慮心情，并簽署麻醉知情同意書。 (8)對于危重

2、或疑難病例應(yīng)進行麻醉前討論。 2.閱讀病歷 (1)根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評估病人的病情。 (2)根據(jù)病情制定對病人重點詢問和檢查的計劃。 (3)查閱與麻醉有關(guān)的化驗及檢查是否完備。 3.訪視和檢查 (1)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，并存疾病的嚴(yán)重程 度及治療情況，平時體力活動能力及目前的變化。 (2)以關(guān)心和鼓勵的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情，必要時可酌情將麻 醉方法、術(shù)中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況，向病人進行恰當(dāng)?shù)慕忉尅Ｒ赃m 當(dāng)?shù)姆绞较虿∪嘶蚱溆H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等，耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人

3、的理解、信任和合作。由病人或被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書。 (3)觀察病人的體型、組織結(jié)構(gòu)，測量血壓、心率、呼吸頻率，昕診心律及上肺呼吸音。重點檢查心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴(yán)重程度進行檢查和評估。 (4)根據(jù)所選擇的麻醉方法進行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯麻醉應(yīng)檢查脊柱情況，必要時應(yīng)拍攝脊柱X線片。全身麻醉應(yīng)檢查有無義齒、齲齒或牙齒松動，張口程度，頭頸活動度等，以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。 4.麻醉風(fēng)險坪估麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性，應(yīng)根據(jù)訪視和檢查結(jié)果

4、，對病人的病情和其對麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評估。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5 級(表I-I) ，有重要參考價值。 表1-1 ASA病情分級和圍手術(shù)期病死率分級標(biāo) 準(zhǔn)病死率（%）體格健康，行一般手術(shù) 除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全 并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作 并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅 無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死病人 0.060.080.270.401.824.307.8023.09.4050.7注:.急癥病例注急或E，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加(I) 級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險性較小。 (2) 級病人的器官功

5、能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術(shù)的耐受能力降低， 風(fēng)險性較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。 (3)級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期的病死率仍很高。 (4) 級病人為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。 圍手術(shù)期的死亡率與ASA分級的關(guān)系密切。 (二)常規(guī)檢查項目 1.血、尿、便常規(guī)。 2.血型，凝血參數(shù)。 3.血生化檢查，包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗 HIV、梅毒抗原等。 4.心電圖、胸部X線片，疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正、側(cè)位X線片。 5.年齡60歲或長期吸煙者檢查動脈血氣分析。 6.開胸手術(shù)、慢性阻塞性肺

6、病(COPD)行上腹部手術(shù)者，檢查肺功能和動脈血氣分析。 (三)糾正或改善病理生理狀態(tài) 1.改善營養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白高于80g/L，血漿清蛋白高于30g/L，血小板高于8I09/L。 2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 3.有并存疾病者，應(yīng)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會診，對其嚴(yán)重程度做出評價，并做相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備。 4.合并心臟病者，應(yīng)重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療;術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。 5.長期服用自受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者，術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù)日晨，術(shù)后及時恢復(fù)服用。 6.合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系

7、統(tǒng)治療控制血壓至穩(wěn)定，收縮壓低于24.0kPa （l80mmHg）、舒張壓低于13.3kPa（l00mmHg）較為安全。在選擇抗高血壓藥時， 應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。 7.合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少2周，并進行呼吸功能訓(xùn)練;行霧化吸人和胸部物理治療以促進排痰;應(yīng)用有效抗生素35d以控制急、慢性肺部感染。 8.合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8. 3mmol / L，尿糖低于（+），尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù);如須立即手術(shù)者

8、，雖然可在手術(shù)過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險性明顯增加。 (四)胃腸道的準(zhǔn)備 1.應(yīng)常規(guī)排空胃，以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此導(dǎo)致的窒息和吸人性肺炎。 2.成人術(shù)前應(yīng)禁食6 h，禁飲4 h。 3.小于6個月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶) 4 h，禁水2h；6個月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)6h，禁水3h;大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)8h，禁水3h。 (五)麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 1.麻醉前必須準(zhǔn)備和檢查麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品o 2.無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機及急救藥品。3.麻醉期間必須檢測病人的生命體征。麻醉實施前對已經(jīng)準(zhǔn)備好的設(shè)備用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和

9、核對。術(shù)中所用藥品必須經(jīng)過兩人核對后方可使用。(六)麻醉前應(yīng)做的準(zhǔn)備1.核對手術(shù)病人的姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。檢查麻醉前用藥是否使用，是否按要求禁食，核對血型及備血情況。2.麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。3.檢查麻醉機、監(jiān)護儀、麻醉用具、氧氣和吸引器等；核對所準(zhǔn)備的藥品、劑量，并在注射器上標(biāo)識清楚。4.測量血壓、心率、呼吸頻率，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉記錄單上。(七)麻醉前用藥1.麻醉前用藥應(yīng)有麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開醫(yī)囑，由病房護士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室護士執(zhí)行。2.根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間。

10、二、麻醉選擇的基本原則 麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測項目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)師來進行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。在保證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡便，并發(fā)癥少，能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手術(shù)治療的順利進行，允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。 1.根據(jù)病情來選擇麻醉。病人的年齡、主要器官的功能狀態(tài)、原發(fā)病對生理的影響程度是決定該病人對麻醉耐受能力的主要因素。 2.根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來選擇麻醉。麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完

11、全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情 和并存病卻為麻醉帶來許多困難。 3.根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤麻醉、局部浸潤 麻醉加強化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi) 全麻下進行;全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻;為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。 4.根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。

12、在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。 5.各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。 三、麻醉期間的觀察、監(jiān)測和記錄 (一)觀察 1.只要是需要專職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉，都必須由專職人員實施并在現(xiàn)場觀察，不得擅離職守。 2.主要任務(wù)是觀察病人的生命體征，結(jié)合必要的監(jiān)測措施，及時發(fā)現(xiàn)和積極處 理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。 3.保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運動類型(胸式或腹式呼吸) ，呼吸幅度及頻率，口唇粘膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內(nèi)

13、插管后，應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。 (二)監(jiān)測 是指采用特殊儀器或設(shè)備來測定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風(fēng)險性的大小和具體條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測方法。 1.常規(guī)監(jiān)測項目為:血壓(無創(chuàng)性)、心電圖(心率和心律)、呼吸頻率和Sp02。 2.病情較重或手術(shù)較大者，除監(jiān)測上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測直接動脈測壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量和體溫。 3.對于危重病人或風(fēng)險性大的手術(shù)，除監(jiān)測上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測肺動脈壓 (PAP)、肺動脈模壓(PAWP)和心排血量(CO) ，并計算血流動力學(xué)參數(shù)。 4.全麻病人應(yīng)監(jiān)測潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量(MV)或呼氣末CO2濃度 (

14、ETC02) ，以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。 5.有條件者可選擇進行動脈血氣分析，監(jiān)測吸人氧濃度(FI02 )、ETC02、麻醉氣體濃度和肌肉松弛程度等參數(shù)。 (三)麻醉記錄 1.凡是需要專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉者，都必須填寫麻醉記錄單。 2.麻醉記錄單應(yīng)逐項填寫，記錄必須完整。 3.麻醉記錄的內(nèi)容主要包括: (1)病人的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等。 (2)麻醉期間(包括入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時)每間隔510min記錄1次血壓、脈搏、Sp02和呼吸頻率，必要時記錄體溫。 (3)記錄麻醉期間用藥(包括麻醉前、麻醉

15、誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥，各種拮抗藥和特殊用藥等)的藥名、劑量、用藥途徑和時間。 (4)麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱、用量及起止時間。 (5)椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、方法及阻滯平面范圍;全麻氣管內(nèi)插管的途徑、導(dǎo)管類型(如單腔管、雙腔管、喉罩等)和號碼。 (6)主要監(jiān)測方法、手術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件。 (7)麻醉結(jié)束后，填寫主要麻醉藥總量，術(shù)中輸液、輸血量，失血量、引流液量及 尿量等。 四、手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運 1.手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了，但手術(shù)及麻醉對病人的生理影響并未完全消除，病人的各種保護性反射仍未完全消失，潛在的危險仍然存在。因此，在轉(zhuǎn)運病人時，至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)

16、師、外科醫(yī)師和衛(wèi)生員各一人共同護送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人頭部，負(fù)責(zé)觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理緊急情況。 2.一般病人手術(shù)后應(yīng)等待病情穩(wěn)定后才能離開于術(shù)室，包括病人神志恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能自主保持呼吸道通暢，自主呼吸(吸人空氣)時能維持在90%以上。 3.接受各種阻滯麻醉，并保持神志清醒者，轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢; 接受全麻者，轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢，并攜帶口咽通氣道和簡易呼吸器。 4.危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等，維持血流動力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定后，才能轉(zhuǎn)送往重癥監(jiān)護室(ICU)進一步臺療。在轉(zhuǎn)運途中，除維持手術(shù)期間的有效治療外，應(yīng)監(jiān)測

17、心電圖、血壓、SPO2，并準(zhǔn)備必要的急救措施。 五、麻醉后隨訪 1.在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案的麻醉記錄單上。 2.主要了解麻醉后恢復(fù)情況，及有無與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。 3.有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參加有關(guān)的討論和處理。 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī) 第一節(jié) 基礎(chǔ)麻醉 麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則。 【適應(yīng)證】 1.需要手術(shù)而又難以合作的兒童。2.精神非常緊張、不能自控的病人。 3.因各種原因而失去自控能力者

18、。 【基本操作原則】 1.基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施，并有麻醉記錄。 2.基礎(chǔ)麻醉可在病人進入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進行。 3.注藥后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。 4.在基礎(chǔ)麻醉下進行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時，應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀察病人。 【常用藥物】 1.硫噴妥納 2%2. 5%溶液， 1020mg/kg，深部肌內(nèi)注射。嚴(yán)禁在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位注藥。 2.氯胺酮 35mg/ kg，肌內(nèi)注射。 以上藥物多用于兒童。3.咪達(dá)唑侖常用于成人， 0.070.15 mg/kg，肌內(nèi)注射。如進入手術(shù)室，0. 010. 03mg/kg，靜脈注射。 第二節(jié) 局部麻醉 利用藥物阻滯神

19、經(jīng)傳導(dǎo)的功能，使麻醉作用局限于軀體某一部分稱為局部麻醉。一、局部麻醉的一般原則 1.局部麻醉一般由手術(shù)者實施。因此術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，并具有處理意外事件的能力。2.麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上。對于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基礎(chǔ)麻醉下實施3.麻醉前應(yīng)詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊Ｓ盟幥皯?yīng)經(jīng)至少有兩人對藥物名稱和濃度進行核對。 4.麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無痛和避免疼痛剌激引起的全身反應(yīng)。5.麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。 二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用 (一)表面麻醉 局麻藥

20、直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用?！具m應(yīng)證】 眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度，如角膜選用較低濃度的藥物?！窘o藥方法】 用噴霧器噴于黏膜表面;以棉球涂抹在黏膜表面;以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉作用，須多次給藥，一般23次，每次相隔5min左右。 【常用藥物】 2%4%利多卡因，1%2%丁卡因。 【不良反應(yīng)】 局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。二)局部浸潤麻醉 將局麻藥注人手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉作用。 【適應(yīng)證】 體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。 【禁忌證】 局部感染，惡性腫瘤。 【操作方法】 一針技術(shù)

21、，即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘，再從皮丘邊緣進針注藥形成第2個皮丘沿手術(shù)切口形成皮丘帶。分層注藥，即浸潤一層切一層，以達(dá)到完善麻醉的目的。每次注藥前應(yīng)回吸，以免血管內(nèi)注藥。 【常用藥物】 0.5%1. 0%普魯卡因或0.5%利多卡因。 【不良反應(yīng)】 局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織剌激、過敏反應(yīng)等。 第三節(jié)神經(jīng)阻滯 將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍，阻滯其傳導(dǎo)沖動，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 一、頸神經(jīng)叢阻滯 【適應(yīng)證】 頸部手術(shù)的麻醉，頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療。 【禁忌證】 呼吸道梗阻，不能合作者。 【操作方法】 1.病人仰臥，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。 2頸淺叢阻滯。在胸鎖乳

22、突肌后緣中點做一皮丘，與皮膚平面垂直進針達(dá)筋膜處，回吸無血液即注入局麻藥 510ml 3.頸深叢阻滯。現(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。于胸鎖乳突肌后緣中點，與皮膚平面垂直方向進針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后，注人局麻藥58 ml時，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。 【并發(fā)癥】 1.頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。 2.喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險。 3.局麻藥毒性反應(yīng)。 4.誤入蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。5.局部出血和血腫形成。 二、臂神經(jīng)叢阻滯 肌間溝阻滯法 【適應(yīng)證】 肩部和上肢手術(shù)，但對前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。 【操作方法】 (1)病人仰臥，前

23、臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。 (3)在環(huán)狀軟骨(頸6)水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。 (4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。 (5)回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥1525ml(含腎上腺素5g/ml)。 【并發(fā)癥】 蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。 (二)鎖骨上阻滯法 【適應(yīng)證】 上臂、前臂及手掌部手術(shù)。 【操作方法】 (1)病人仰臥，雙臂靠身體平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。 (2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。 (3)在鎖骨中點上緣11. 5cm處進針，并向內(nèi)、后、下方緩慢推進。

24、當(dāng)觸及第 1肋骨或出現(xiàn)異感時，證明定位正確。 (4)固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥2030ml(含腎上腺素5g/ml)。 【并發(fā)癥】 氣胸、血胸、局部血腫等。 三)腋路阻滯法 【適應(yīng)證】 上肢手術(shù)，尤以前臂和手掌部位于術(shù)最佳。 【操作方法】 (1)病人仰臥，上臂外展90，前臂屈曲90 ，充分暴露腋窩.(2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。 (3)在腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處，將穿刺針緊靠動脈上方向內(nèi)、下方刺人。當(dāng)針穿破筋膜時有落空感，針體可隨動脈搏動而擺動，并可出現(xiàn)上肢異感，說明針已進入腋鞘內(nèi)。 (4)固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥2040ml(含腎上腺素5g/ml)。 【并發(fā)癥】 血腫，局

25、麻藥毒性反應(yīng)。 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 將局麻藥注人到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱脊椎麻醉(spinal anesthesia) ，簡稱脊麻或腰麻。 【適應(yīng)證】 下腹部、腰部、盆腔、下股、肛門及會陰部位的手術(shù)。 【禁忌證】 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2.感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。 3.脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。 4.各種原因引起的休克。 5.不能合作的小兒、精神病病人。 6.合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對禁忌證。 【操作方法】 1.體位 側(cè)臥位為最常用體位

26、;坐位一般用于鞍麻;俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。 2.穿刺部位 成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰推間隙。3.穿刺方法 (1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。 (2)正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。 (3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1. 5cm近尾側(cè)處刺人，然后穿刺針對準(zhǔn)中線稍向頭側(cè)推進。穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下隙。 (4)穿刺成功后，固定針體，回吸

27、有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入?！境Ｓ盟幬铩?蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物藥 名比 重藥物配制方法常用劑量（mg）普魯卡因重輕150mg+腦脊液或生理鹽水3ml5%溶液150mg+注射用水10ml1.5%溶液75150布比卡因重輕0.75%布比卡因2ml +10%葡萄糖1 ml以注射用水配成0.1%0.2%溶液615815【并發(fā)癥】 1.低血壓(1)原因：麻醉平面過高超過胸4，交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴張，回心血量減少。(2)處理：局麻藥中加入麻黃堿1530mg。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200300ml,必要時也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。2.惡心、嘔吐(1)原因 ：麻醉平面

28、升高，血壓下降，肋間肌麻痺而出現(xiàn)呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)刺激。(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。3.頭痛(1)原因:腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓，化學(xué)性刺激等。(2)處理:采用細(xì)針或筆尖狀穿刺針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液1025ml，輸液以增加腦脊液生成量，對癥治療（包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥）。4.尿滯留 (1)原因:膀胱麻痹導(dǎo)致過度脹滿，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。 (2)處理:去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長時間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時，可放留置導(dǎo)尿管進行潮式引 流，約1周后膀胱收縮功

29、能恢復(fù)再拔除導(dǎo)尿管。 5.腰、背痛可能與局部損傷有關(guān)，主要是對癥處理。 第五節(jié) 硬膜外阻滯 將局麻藥注射到硬膜外隙(硬膜外腔) ，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法。 【適應(yīng)證】 1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。 2.頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。3.術(shù)后鎮(zhèn)痛。 【禁忌證】 1.不能合作者。 2.穿刺部位有感染者。 3.有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者。 4.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。 5.嚴(yán)重低血容量及休克者。 【操作方法】 1.病人體位 常取側(cè)臥位。 2.正

30、中穿刺法(直入法) 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進。當(dāng)針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖己進入硬膜外間隙。以注射器回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。 3.旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開1. 5cm為進針點。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線3045度角推進。穿過棘間韌帶及黃韌帶時，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明硬膜外穿刺成功。 4.置管置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過針口35cm時，一手

31、頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長度以34cm為宜。5.骶管阻滯穿刺方法（1）經(jīng)骶管孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。適用于肛門、直腸、會陰部的手術(shù)。（2）病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方34cm處有一凹陷點，即為骶管孔。該點的兩旁即為骶角，與左右髂后上棘形成等邊三角形。（3）在骶裂孔行局部浸潤后，將穿刺針與皮膚成750刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶管孔的骶尾韌帶時有明顯的落空感，再將穿刺針改為200 300角進，即可進入骶管。（4）注射器回抽無血或腦脊液、注氣無阻力后，將局麻藥注入?！境Ｓ盟幬铩?1.常用局麻藥藥 物濃度(%)一次最大劑量（mg）潛伏期

32、(min)利多卡因12150500515布比卡因羅哌卡因0.250.750.50.7537.510010015010205152.注藥方法（1）試驗劑量：一般為2%利多卡因25ml。注藥5min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺減退，表明導(dǎo)管位置正確。（2）追加劑量：連續(xù)法在注入試驗劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為實驗量的23倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。（3）維持量：維持量為初量（實驗量與追加量之和）的1/22/3。【并發(fā)癥】穿破蛛網(wǎng)膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。局麻藥

33、毒性反應(yīng) 在注藥過程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時改全麻。脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3天，可能減輕并發(fā)癥的程度。全脊椎麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即進行人工呼吸，?？杀苊獍l(fā)生嚴(yán)重后果。 導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強求手術(shù)取出，但應(yīng)加強隨訪。強調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對

34、于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無菌要求保存好帶回病房，13天再拔管。感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見，要及時應(yīng)用抗生素治療。硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險，術(shù)后應(yīng)注意下肢運動的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h內(nèi)手術(shù)者多可恢復(fù)神經(jīng)功能。 第六節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切;可以滿足長時間手術(shù)麻醉的需要;局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低;留置硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 【適應(yīng)證和

35、禁忌證】 與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同。 【操作方法】 病人體位 常取側(cè)臥位。 穿刺和注藥方法（1）皮膚消毒后鋪消毒洞巾，確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。（2）一點法 穿刺點在腰2、3或以下的椎間隙。先進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。 (3)兩點法。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)

36、的硬膜外穿刺點，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰2、3或以下椎間隙用筆尖式細(xì)脊麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。 (4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時，可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。 3.硬膜外注藥方法 (1)注藥前測試麻醉平面并記錄。 (2)先注入試驗劑量1. 6%2. 0%利多卡因35ml， 5 10min再測麻醉平面。 (3)如果麻醉平面異常超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動，導(dǎo)管有可能進入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。 (4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未

37、超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3。 (5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙。 【注意事項】 1.一點法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時，尤其是置管困難時，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對生理的影響，以免發(fā)生意外。 2.當(dāng)啟用硬膜外麻醉時，必須注射試驗劑量以排除硬膜外導(dǎo)管意外進入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。 3.因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭議。因此，每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。 第七節(jié) 全身

38、麻醉全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。 一、全身麻醉的實施原則 1 除門診短小手術(shù)等實施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實施。 2 復(fù)合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。 3 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。 4 在滿足全麻的基本要求前

39、提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。 5 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣。 6 必須具備性能良好的麻醉機(按照檢查程序認(rèn)真進行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機和呼吸參數(shù)監(jiān)測的麻醉機。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。 7 全麻監(jiān)測 a、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。 b、特殊病人，應(yīng)具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化，有條件的醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。 c、全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，有條件可進行吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。 二、全身麻醉的并發(fā)癥

40、及其處理 1.反流與誤吸 全麻時容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留，促進胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，飽胃患者誘導(dǎo)時請助手壓迫環(huán)狀軟骨。2.上呼吸道梗阻 常見原因為舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、 喉痙攣等。舌后墜時可將頭后仰，托起下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，同時清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)

41、激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。發(fā)生喉痙攣時應(yīng)先加深麻 醉并以面罩加壓給氧沖開聲門，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧，必要時靜注琥珀膽堿后再行氣管內(nèi)插管。3.通氣量不足 主要表現(xiàn)為CO2潴留，Pa CO2高于50mmHg，同時pH95%。 (3)肌松殘余作用消失，呼吸運動正常，兩側(cè)呼吸對稱，胸、腹式呼吸對稱。(4)必要時測定潮氣量(VT)、PETCO2、動脈血氣分析。吸入空氣10min后PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。 2.拔管方法 (1)拔管前準(zhǔn)備:吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物;吸純氧23min;準(zhǔn)備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸;必要時應(yīng)準(zhǔn)備喉鏡和

42、氣管插管。 (2)拔管方法:松開套囊。直接將導(dǎo)管拔除;在以麻醉機膨肺時將導(dǎo)管拔除;將吸痰管經(jīng)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，一邊吸引一邊將導(dǎo)管拔除。 (3)拔管后密切觀察:觀察自主呼吸是否恢復(fù)，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等。 3.延遲拔管指征 (1)術(shù)前有明顯呼吸功能障礙，或手術(shù)及麻醉對呼吸功能有明顯影響者。 (2)手術(shù)時間過長及手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重者。 (3)術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不穩(wěn)定者。 (4)蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者。 第九節(jié) 監(jiān)護型麻醉監(jiān)護型麻醉（MAC）是指靜脈麻醉和區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的麻醉技術(shù)，即在區(qū)域阻滯麻醉期間，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測病人的生命體征。 一、目的 1.消除病人的焦慮

43、，并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。 2.緩解疼痛和其他傷害性刺激。 二、適應(yīng)證 在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。如:消化道內(nèi)鏡 或纖維支氣管鏡的檢查和治療，血管造影，介入性治療，牙科、眼及耳鼻喉科手術(shù)，體外碎石，兒科影像術(shù)，體表及其他整形外科手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，膀胱鏡檢查及手術(shù)等。 三、麻醉前準(zhǔn)備 1.常規(guī)回顧病史、體檢和必要的實驗室檢查。 2.術(shù)前常規(guī)禁食。 3.對于ASA級的病人必須確定目前的生理狀態(tài)是否適宜擇期手術(shù)，須進行哪些實驗室檢查和特殊處理。 四、常用藥物 1. MAC期間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求，選擇不同的鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物。 2.所選藥物應(yīng)具備以下特點:起效快;對呼吸、循環(huán)干擾小;消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短;代謝產(chǎn)物無生物學(xué)活性;停藥后恢復(fù)快。 3.常用藥物。 (1)鎮(zhèn)靜-抗焦慮藥:地西洋、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。 (2)鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥:氯胺酮。 (