危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測

1、 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測:無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測、心電監(jiān)測等。有創(chuàng)監(jiān)測:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測等。 動脈血壓監(jiān)測 血壓的監(jiān)測可分為兩大類： 無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測 無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為手動測壓法：包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用。 自動測壓法：分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。 無創(chuàng)監(jiān)測（n

2、oninvasive monitoring）無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測1、手動測壓法: 設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測 手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：袖帶：袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。 袖帶太窄或包裹太松壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。 袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的12，成人的袖帶一般為1214cm，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度23，嬰兒只宜使用25cm的袖帶。袖帶放氣速度：對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg為宜。肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)致讀數(shù)較實(shí)際值高。校對：血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過3mmHg。 無創(chuàng)性動脈

3、血壓監(jiān)測袖帶纏于上臂,袖帶下緣距肘窩23 cm 無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測 2自動測壓法自動間斷測壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵可以定時(shí)地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。自動連續(xù)測壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器等實(shí)現(xiàn)對瞬時(shí)血壓的測量，可以反映每個(gè)心動周期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對，因而尚未在臨床得到廣泛使用。 心電圖監(jiān)測(一)臨床意義(二)監(jiān)測的分類(三)監(jiān)測方法 無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）物 品無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心率與心律監(jiān)測

4、通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。 導(dǎo)聯(lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見P波。而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。 無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義持續(xù)觀察心電活動持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能 無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義2.分類12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測 無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）

5、 心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義2.分類3.電極置放位置標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放五個(gè)電極安放位置： 白色 (RA)電極 ：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。 黑色 (LA)電極 ：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間， 綠色 (RL)電極 ：右鎖骨中線劍突水平處。 紅色(LL)電極 ：左鎖骨中線劍突水平處。 棕色(v)電極 ：胸骨左緣第四肋間有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測:通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個(gè)心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其

6、測量結(jié)果更為可靠。正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。有創(chuàng)血壓測量原理換能器測壓血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時(shí)通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄ABP4132有創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確可靠隨時(shí)取值分析心肌的收縮能力及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化減少患者痛苦。有創(chuàng)血壓監(jiān)測的方法物品準(zhǔn)備常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓越高，舒張壓越低。有創(chuàng)血壓監(jiān)測的方法ALLEN實(shí)驗(yàn)清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的

7、同時(shí)矚患者松拳，觀察手指的顏色。 陰性：5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好 陽性：5秒-10秒/15秒期間為可疑，如果大于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。ALLEN實(shí)驗(yàn)昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示即為異常。有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈 動 脈 置 管足 背 動 脈 置 管有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥030201遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫感染有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥切勿包扎過緊選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槃幼鬏p柔避免反復(fù)穿刺判斷尺動脈遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端手指的顏

8、色與溫度有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥局部出血血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥嚴(yán)格無菌技術(shù)加強(qiáng)臨床檢測發(fā)現(xiàn)感染立即拔管并發(fā)癥感 染ABCD有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作保持測壓管道通暢 嚴(yán)防動脈血栓形成防止氣栓發(fā)生 有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） 中心靜脈壓(CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈，之后將

9、導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） 中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2O CVP5cmH2O：表示血容量不足CVP15cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法 有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）中心靜脈壓監(jiān)測頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管測壓方法手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成中心靜脈壓測定

10、的簡易裝置，進(jìn)行測量。零點(diǎn)：第四肋間腋中線測壓方法換能器測壓 應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端 與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP 血壓 原因 處理原則低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或 強(qiáng)心、糾酸、舒 血容量相對過多 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足CVP導(dǎo)管的位置確定在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成CVC導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固

11、定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。測量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)手動測量中心靜脈壓時(shí)只能通過液面下降測壓。測量時(shí)病人的體位最好平臥位。測量時(shí)確定零點(diǎn)的位置。測量時(shí)注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高-3cmH2O。煩躁或劇烈活動患者應(yīng)在平靜10-15分鐘后測量。注意三通的使用方法。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。常規(guī)沖管手法圖解脈沖沖管手法圖解中心靜脈壓監(jiān)測的并發(fā)癥030201感染局部出血血腫空氣栓塞0301010103心律失常 04唯捷流 系統(tǒng)配置壓力延長管FloTrac 傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀 病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1

12、分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？“發(fā)生失血時(shí)，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93“在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升?！?Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93血壓反映 心輸出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系“50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象( 乳酸升高,

13、 ScvO2低) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patientsCCO . . . 直接從動脈監(jiān)測線路中獲得微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥方便只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1分鐘 即可啟動 CCO 監(jiān)測每20秒自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管 順應(yīng)性變化無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)唯捷流Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度60 80%SvO2*混合靜脈血氧飽和度60 80%CI心指數(shù)2.54.0L/min/

14、m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/ m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390 dn-s/cm5禁忌癥動物試驗(yàn)監(jiān)測體重在18公斤以下的病人兒童嚴(yán)重的心律失常使用IBP的病人使用左心輔助裝置人工心臟某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集波形數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(一)呼吸運(yùn)動的監(jiān)測(二)呼吸容量監(jiān)測(三)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(四)脈搏氧飽和度監(jiān)測(五)呼吸力學(xué)監(jiān)測(六)動脈血?dú)夥治鰴z測呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸頻率呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率呼吸節(jié)律呼吸周期的吸呼比

15、率常見的異常呼吸類型是指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定呼吸容量監(jiān)測潮氣量（tidal volume，VT）正常值：810ml/kg是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量呼吸容量監(jiān)測潮氣量（tidal volume，VT）分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE）正常值：68L/min是解剖無效腔（anatomical dead space）與肺泡無效腔（alveolar dead space）的容積之和呼吸容量監(jiān)測潮氣量（tidal volume，VT）分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE）生理無效腔容積（v

16、olume of physiological dead space，VD）是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量呼吸容量監(jiān)測潮氣量（tidal volume，VT）分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE）生理無效腔容積（volume of physiological dead space，VD）肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA）呼氣末CO2監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容呼氣末CO2分壓（pressure of end-tidal CO2，PETCO2）呼氣末CO2濃度（concentration of end tidal CO2，CET

17、CO2）呼出氣體CO2波形及其趨勢圖監(jiān)測臨床意義判斷通氣功能反映循環(huán)功能判斷人工氣道的位置與通暢情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測原理氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長光線監(jiān)測方法耳夾法指夾法臨床意義SpO2正常值為96%100%SpO290%時(shí)常提示有低氧血癥 測量方法采用指套式光電傳感器 脈搏血氧飽和度監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測經(jīng)肺壓 ：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值經(jīng)胸壁壓 ：胸膜腔壓與體表壓力的差值經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和氣道壓：氣道開口處的壓力最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)呼氣末正壓（PEEP）：正常情況下為零呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸壓

18、力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示吸氣阻力=（峰壓平臺壓）吸氣末流量正常值為515cmH2O/（Lsec）呼氣阻力=（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量正常值為312cmH2O/（Lsec）呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） 正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮氣容積（平臺壓PPEEP）動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） 正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮氣容積（峰壓PPEEP）動脈血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PaO2）：正常80100mmHg動

19、脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為96%100%動脈血氧含量（CTO2）：正常值為1620ml/dl動脈血CO2分壓（PaCO2）：正常值為3545mmHg二氧化碳總量（T-CO2）：正常值為2835mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查意識狀態(tài)眼部體征神經(jīng)反射體位與肌張力運(yùn)動功能Glasgow評分昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）睜眼反應(yīng) 語言行為 運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 胡言亂語 4 定位動作 5刺痛睜眼 2 含糊不清 3 刺傷回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 異常屈曲 3

20、 不能發(fā)音 1 異常伸展 2 無反應(yīng) 1顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室內(nèi)測壓硬腦膜下測壓硬膜外測壓顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP超過15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP15mmHg為正常ICP1520mmHg時(shí)為ICP輕度升高2140mmHg時(shí)為ICP中度升高40mmHg為ICP重度升高顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓增高ICP分級顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓增高ICP分級影響因素PaCO2PaO2血壓CVP其他顱內(nèi)壓監(jiān)測注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч堋?/p>

21、換藥、留取標(biāo)本時(shí)，必須遵守?zé)o菌操作原則，防止顱內(nèi)感染；（2）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，顱壓高時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑給于降顱壓藥物治療，顱壓低時(shí)給于補(bǔ)液，并做好記錄；（3）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲；（4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時(shí)動作要輕柔，避免刺激，必要時(shí)酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。因測壓時(shí)病人掙扎、躁動、用力咳嗽、憋氣等因素都會影響其壓力的準(zhǔn)確性；（5）拔管時(shí)避免感應(yīng)器斷在顱內(nèi)；（6）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞、腦實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥。腦電圖監(jiān)測正常人的腦電圖波波波波波在危重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用腦缺血缺氧的監(jiān)測昏迷患者的監(jiān)測腦血流監(jiān)測經(jīng)顱多普勒超聲激光多普勒流量計(jì)正電

22、子發(fā)射斷層掃描同位素清除法腦氧供需平衡監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測主要反映整個(gè)腦組織的氧供需平衡狀況近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況第四節(jié) 腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測尿液監(jiān)測血生化監(jiān)測尿液監(jiān)測尿量24小時(shí)尿量400ml為少尿100ml為無尿4 0005 000ml為多尿每小時(shí)尿量正常成年人每小時(shí)尿量0.51ml/kg體重每小時(shí)尿量17ml時(shí)為少尿尿液監(jiān)測尿量尿比重正常值為1.0011.022尿比重1.025為高比重尿尿比重1.010為低比重尿尿液監(jiān)測尿量尿比重尿滲透壓尿滲透壓正常值為6001 000mOsm/L血滲透壓的正常值為280310mOsm/L尿/血滲透壓的比值為2.5

23、0.8尿液監(jiān)測尿量尿比重尿滲透壓尿常規(guī)檢查主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白等血生化監(jiān)測血肌酐（serum creatinine，Scr）正常值是83177mol/L（12mg/dl）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）正常值為2.96.4mmol/L（820g/dl）內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）正常值為80100ml/min第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測肝功能監(jiān)測精神癥狀與意識狀態(tài)監(jiān)測黃疸監(jiān)測血清酶學(xué)監(jiān)測凝血功能監(jiān)測血清蛋白監(jiān)測血氨監(jiān)測肝功能監(jiān)測黃疸監(jiān)測黃

24、疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進(jìn)展快。黃疸與血清總膽紅素（STB）直接相關(guān)。STB正常值：3.417.1umol/L血氨監(jiān)測正常值：1872umol/L胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1. 直接法2. 間接法生理鹽水張力法空氣張力法胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測（二）臨床意義1. pHi值的正常范圍：7.357.452.休克患者器官灌注狀態(tài)評估 組織細(xì)胞缺氧程度越嚴(yán)重，pHi值下降越明顯。3.危重患者預(yù)后評估 pHi低值患者較pHi值正常患者死亡率明顯高。糾正低pHi可以改善復(fù)蘇的預(yù)后。第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（一）常用監(jiān)測指

25、標(biāo)正常值1. 血清鈉:135145mmol/L2. 血清鉀：3.55.5mmol/L3. 血清鎂：0.81.2mmol/L4. 血清鈣：2.12.55mmol/L水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細(xì)胞外液量減少低滲性缺水：水和鈉雖然同時(shí)丟失，失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低高滲性缺水：水和鈉也同時(shí)丟失，但失水更多，血清鈉增高，細(xì)胞外液滲透壓升高水中毒：機(jī)體攝入水的總量超過了排水量，水分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.水和鈉的代謝紊亂2.鉀代謝異常高鉀血癥：常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重人可有微

26、循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴(yán)重時(shí)可致心搏驟停；血鉀超過7mmol/L時(shí)心電圖早期T波高尖，P波波幅下降，既而出現(xiàn)QRS波增寬低鉀血癥：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴(yán)重時(shí)累及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.水和鈉的代謝紊亂2.鉀代謝異常3.鈣代謝異常常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度降低時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征陽性水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.水和鈉的代謝紊亂2.鉀代謝異常3.鈣

27、代謝異常4.鎂代謝異常體內(nèi)鎂缺乏時(shí)臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃度增高時(shí)有乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重時(shí)心傳導(dǎo)障礙，心電圖與高血鉀癥相似酸堿平衡監(jiān)測（一）酸堿失衡的分類1. 單純型2. 復(fù)合型單純型代謝性酸中毒單純型代謝性堿中毒單純型呼吸性酸中毒單純型呼吸性堿中毒二重性酸堿失衡相加型相消型三重性酸堿失衡酸堿平衡監(jiān)測（二）常用監(jiān)測指標(biāo)正常值1.PaO2 ：80100mmHg2.PaCO2 ：3545mmHg3.pH值：7.357.454.HCO3濃度：SB和AB均為253mmol/L5.緩沖堿（BB）：41mmol/L6.剩余堿（BE）：3mmol/L7.血漿陰離子間隙（AGp）：122mm

28、ol/L（一）酸堿度（pH）為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，是表明血液酸堿的指標(biāo)正常值： 動脈血為7.357.45，靜脈血比動脈血低0.05臨床意義：PH 7.45表明堿中毒。PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。（二）氧分壓（）表示血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。.正常值動脈血PaO2為80110mmHg;混合靜脈血PvO2為40mmHg.臨床意義 PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義 FiO2不同對PaO2影響很大，并且年齡和體位有一定的影響：坐位：PaO2 （mmHg）=104.2-0.27

29、年齡（歲）臥位：PaO2 （mmHg）=103.5-0.42年齡（歲）氧分壓（PO2）新生兒參考值：40 70 mmHg老年人參考值：60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 80歲 60 mmHg 90歲 50 mmHgPO2 6080mmHg為輕度低氧血癥PO2 4060 mmHg為中度低氧血癥PO2 2040mmHg 為重度低氧血癥（三）二氧化碳分壓（PCO2）PaCO2是指物理溶解于動脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值：3545mmHg臨床意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；35mmHg

30、為通氣過度，CO2排出過多，呼堿；（四）堿剩余（BE）表示血漿或全血堿儲備的情 況，是觀察代謝性酸(堿)中毒的重要指標(biāo)正常值：0 3 mmol/L代酸時(shí)BE負(fù)值增大代堿時(shí)BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響（五）碳酸氫根（HCO3-） 病人血漿中實(shí)際HCO3-含量。 正常值：2227mmol/L，平均值 24mmol/L 意義： 是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)。 代謝性酸中毒時(shí)，血中HCO3-下降； 代謝性堿中毒時(shí)，血中HCO3-增加。（六）血氧飽和度（SaO2）在一定氧分壓下單位血液中血紅蛋白（Hb）實(shí)際結(jié)合氧量與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧量之比與Hb的多少無關(guān)。正常：值為9299%。臨床

31、意義： SaO2反映了血的氧合情況，但不及PO2敏感無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SPO2）脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成。當(dāng)?shù)蜏兀?5度）、低血壓（50mmHg）或周圍微循環(huán)障礙時(shí)影響SPO2。（七）氧合指數(shù)（IO）IO=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI: 200mmHg300mmHgARDS: 200mmHg（八）二氧化碳總量（TCO2）定 義：TCO2是血漿中各種形式存在的CO2的總含量，主要受代謝因素影響而改變。正常值：2432 mmol/L意義：代酸時(shí)下降酸堿平衡監(jiān)測（三）常見酸堿失衡的臨床特點(diǎn)1.單純型代謝性酸中毒臨床酸堿失衡中最常見的類型HCO3濃度和BE降低，可因呼吸代償減輕pH值