慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療課件

1、慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療 CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD)幾個相關(guān)定義：慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺部疾病氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的炎癥慢性非特異性炎癥除外其它慢性咳嗽疾病終未 細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常持久的擴(kuò)張有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞呼吸功能受損 是不完全可逆和進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限性疾病確切的病因還不十分清楚，可防可治肺對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害COPD的流行病學(xué)資料全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群） 8.2%3 中國約有4300萬 COPD患

2、者1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press病因1.吸煙2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染4.感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素 (氧化應(yīng)激、炎癥營養(yǎng)不良、氣溫變化等)COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素早期病毒感染尤為重要病毒與支原體混合感染，誘發(fā)細(xì)菌感染痰培養(yǎng)以流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、奈瑟氏球菌最多見目前，支原體、厭氧菌、真菌等病原體感染已較多見病理

3、學(xué)變化結(jié)構(gòu)改變肺泡破壞上皮增生腺體肥大杯狀細(xì)胞化生氣道纖維化病理生理改變粘液分泌過多粘液的粘稠度增加粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜受損 粘液纖毛功能障礙全身炎癥營養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害 無力+ 萎縮對其它器官的損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀體征多緩慢起病病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重主要癥狀有慢性咳、痰、喘和累 晚期有體重下降和食欲下降季節(jié)性明顯冬春加重，到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時多可自然緩解特點(diǎn)：咳嗽一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰咳痰一般為白色泡沫樣痰或漿液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重時，可有膿性痰液氣促或呼吸困難

4、喘息 多見于重癥患者和急性加重期早期 可無異常體征干濕羅音，多在背部及肺底、咳嗽后可減少或消失羅音的多寡或部位不一定喘息型可聽到哮鳴音及呼氣延長而且不易完全消失后期并發(fā)癥的體征輔助檢查X片/CT早期可無異常兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。后期有肺氣腫和肺心病的相應(yīng)征象肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC70%及FEV180預(yù)計值肺總量、功能殘氣量和殘氣量增加肺活量減低殘氣/肺總量增高痰液檢查可見肺炎球苗、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球茵等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞。喘息型者常見較多的嗜酸粒細(xì)胞血?dú)夥治鏊釅A失衡 電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭診斷

5、吸煙等高危因素史臨床癥狀體征及肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC70%及FEV180預(yù)計值者不完全可逆氣流受限無咳嗽咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC70%，而FEV180預(yù)計值,在排除其它疾病后，也可以診斷為COPD。分級與分期：軽度COPDFEV1/FVC70、FEV180預(yù)測値：中度COPDFEV1/FVC70、50FEV180預(yù)測值：重度COPDFEV1/FVC70、30FEV150預(yù)測值：最重度COPDFEV1/FVC70、FEV130預(yù)測值、或FEV150予測値或慢性呼吸功能不全急性發(fā)作期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣促和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或

6、粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。輕度AECOPD下呼吸道感染病原主要是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原體等中度到極重度AECOPD下呼吸道感染病原主要是肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌等COPD治療目標(biāo)去除病源防止疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動能力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療并發(fā)癥防治急性加重降低死亡率治療原則解痙化痰，通暢氣道控制或預(yù)防感染和合并癥提高免疫力，預(yù)防慢支發(fā)作氧療：每天10-15小時（1-2升/分鐘)康復(fù)治療手術(shù)治療治療個體化治療AECOPD的治療（五）糖皮質(zhì)激素AECOPD具有下面3個主要癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和膿痰增

7、加 AECOPD具有2個主要癥狀,但其中之一是膿痰量增加 患者需要機(jī)械通氣(無創(chuàng)和有創(chuàng))。除刺激性干咳外不宜單用鎮(zhèn)咳藥 效果因人因時而異，常選復(fù)方制劑合并喘息時應(yīng)使用擴(kuò)張支氣管的藥物老年體弱無力咳痰者或痰量較多者應(yīng)以祛痰為主避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑（一）控制感染（二）祛痰（三）支氣管舒張藥物（四）控制性氧療常選用氨茶類、2受體激動劑或抗膽堿類藥物口服或吸入劑估算吸氧濃度的公式(%)=21+4氧流量（L/min）。鼻導(dǎo)管吸氧一般吸入的氧濃度為2830，應(yīng)避免吸入高濃度氧氣引起二氧化碳潴留。治療個體化治療穩(wěn)定期的治療（一）、限煙（二）、改善環(huán)境（三）、氧療1.氧療的指征為 PaO28kPa (60mmH

8、g)2.長期家庭氧療的指征為 PaO27.33kPa (55mmHg) 氧療時間應(yīng)大于15小時/d。 3.目標(biāo)為 將PaO2提高到60-65mmHg（四）、支氣管舒張藥物 短期按需給藥以暫時緩解癥狀；長期規(guī)則應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀。如：沙丁胺醇?xì)忪F劑、噻托溴銨、氨茶堿緩釋片（五）、糖皮質(zhì)激素（六）、外或內(nèi)科肺減容術(shù)預(yù)防戒煙適當(dāng)?shù)腻憻?縮唇和腹式呼吸補(bǔ)氣固本的中藥 肺炎疫苗、流感疫苗等總結(jié)早年瀟瀟灑灑吐煙中年咳咳嗽嗽吐痰老年氣喘噓噓吐氣晚年躺在床上吸氧康復(fù)評定 呼吸困難評分：大多數(shù)COPD患者都不同程度存在有呼吸困難，常用的呼吸困難評價方法有Borgs評分法和美國胸科協(xié)會評分法 0級 雖有不同程度的

9、阻塞性肺氣腫，但活動時無氣短，活動能力正常，疾病對日常生活無明顯影響1級 一般活動時出現(xiàn)氣短2級 平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同齡健康人不覺氣短而自己有氣短3級 慢走不及百步即有氣短4級 講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級 安靜時出現(xiàn)氣短，不能平臥康復(fù)評定肺功能測試肺活量（vital capacity,VC）肺活量指數(shù)=肺活量（ml）體重（kg）。正常值：男性60，女性50。用力肺活量（forced vital capacity,FVC）第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second,FEV1）康復(fù)評定運(yùn)動能力評定平板或功率車運(yùn)動試驗

10、 通過活動平板或功率車進(jìn)行運(yùn)動試驗獲得最大吸氧量、最大心率、最大MET值、運(yùn)動時間等相關(guān)量化指標(biāo)來評定患者的運(yùn)動能力，也可以通過平板車運(yùn)動試驗中患者主觀用力程度分級（Borg計分）等半定量指標(biāo)來評定患者的運(yùn)動能力。定量行走評定 對于不能進(jìn)行活動平板運(yùn)動試驗的患者使用。讓患者行走6分鐘或12分鐘，記錄其所能行走的最長距離，以判斷患者的運(yùn)動能力及運(yùn)動中發(fā)生低氧血癥的可能性?？祻?fù)評定日常生活活動能力評定 可根據(jù)需要進(jìn)行Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、修訂的Kenny自理指數(shù)和Pulses等評定 康復(fù)治療呼吸訓(xùn)練 旨在重建生理呼吸模式放松訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸法緩慢呼吸排痰訓(xùn)練體位引流 胸部扣擊

11、、振動、擠壓 咳嗽排痰訓(xùn)練 理療康復(fù)治療運(yùn)動訓(xùn)練下肢訓(xùn)練上肢訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練Upper limb exe. Place your hands on your shoulders with your elbows at shoulder level and pointing out. Slowly make a circle with your elbows. Breath out as you start the circle and breath in as you complete the circleUpper limb exe. Lift your elbows to shoulder

12、 level and touch your fingertips in front of your chest. Breath in as you pull your elbows back Breath out as you return your elbows to the original position. Lower limb exe.Sit in a chair with your feet slightly apart. Breath out as you straighten your knee and raise your leg. Breath in as you bend

13、 your knee and return your foot to the floor. Lower limb exe.Sit in a chair with your feet lightly apart. Breath out as you lift one leg straight up so that the knee rises toward your shoulder. Breathe in as you return your foot to the floor. Lower limb exe. Start on a flight of stairs with a banist

14、er to hold. Breath out as you take one step up. Breath in as you step back down. 康復(fù)治療吸氧治療氧療可以明顯降低肺動脈壓，減輕組織缺氧，改善血流動力學(xué)，使整體健康水平提高，提高生活質(zhì)量。吸氧方法康復(fù)治療中國傳統(tǒng)康復(fù)治療 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD的發(fā)生、發(fā)展與肺腎虧虛的病因病機(jī)有密切關(guān)系，本虛標(biāo)實(shí)貫穿疾病發(fā)展的始終，主張補(bǔ)肺益腎以治本，化痰止咳平喘以治標(biāo)。太極拳、八段錦、氣功等對慢性阻塞性肺疾病有較好的治療作用，穴位按摩、針灸、拔罐等也有一定的治療作用 康復(fù)治療日常生活指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù) 營養(yǎng)心理指導(dǎo)教育和宣教運(yùn)動處方訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率建議鍛煉計劃至少持續(xù)8周每周