護(hù)理查房-急性髓系白血病課件

1、護(hù)理查房-急性髓細(xì)胞白血病病史回顧相關(guān)知識護(hù)理診斷及措施 健康教育 4123病史回顧 患者 女 俞靜靜 24歲 住院號 781328. 現(xiàn)病史：患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)全身麻木，雙下肢乏力癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未明確病因，未經(jīng)治療后癥狀自行緩解。今年9月起，患者再次感覺全身麻木，偶有頭暈，惡心感，遂于上海第六人民醫(yī)院就診，完善血常規(guī)、骨髓象等檢查，考慮為“急性髓細(xì)胞白血?。ˋML-M2)”，后至我科就診，期間給予兩次化療，化療過程中繼續(xù)給予護(hù)胃、護(hù)肝、堿化、抗感染（抗生素+抗真菌藥物）等對癥處理，因經(jīng)濟(jì)原因要求出院。現(xiàn)患者仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步治療入院。病史回顧既往史：患者平素身體素質(zhì)一般，否

2、認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、血吸蟲、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物過敏史，既往有紅霉素、頭孢類藥物、青霉素類抗生素過敏史。病史回顧入院體征：T：36.6 P：98次/分 R:24次/分 BP：120/76mmHg相關(guān)檢查：1、骨髓象檢查:原始細(xì)胞比例較高，占有核細(xì)胞的17%，提示急性非淋巴細(xì)胞白血病骨髓象。 2、AML預(yù)后相關(guān)基因突變：FLT/ITD基因突變、C-KIT D816V點(diǎn)突變、NPM1突變、CEBPA突變均為陰性。 3、白血病融合基因篩查：檢測出相關(guān)融合基因，染色體未見明顯異常。 病史回顧 病程記錄12月29日 擇期復(fù)查骨髓象評估化療效果，予抗感

3、染、輸注血制品等支持治療。12月30日 患者自訴左側(cè)視野有新月狀缺失，視物模糊，有咽痛、咳嗽癥狀。查體:舌尖、舌面部位有陳舊性出血點(diǎn)，右側(cè)第一磨牙牙齦處可見2個(gè)血泡，已破潰。醫(yī)生查房后，需密切監(jiān)測患者體溫及腎功能，目前患者有咽部感染癥狀，需進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)。 病史回顧 12月31日 血常規(guī)示：紅細(xì)胞，1.34*1012/L，血紅蛋白，45g/L，血小板，15*109/L；為糾正貧血，予12月31日晩18點(diǎn)30給予輸注B+機(jī)采紅細(xì)胞2u，輸注前給予非那根12.5mg，至21：20輸注結(jié)束，整個(gè)輸注過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱等不適，予以記錄。 01月01日 患者主訴夜間發(fā)熱，咳嗽咳痰，呼吸喘息，左眼

4、視物模糊。醫(yī)生指出：患者發(fā)熱、呼吸喘息和輕度水腫，給予抗感染、緩解呼吸困難和補(bǔ)鉀、利尿等對癥治療，繼觀。病史回顧01月01日 12月31日血常規(guī)提示：患者血小板計(jì)數(shù)較低，為預(yù)防重要臟器出血，于01月01 日20:56給予輸注B+輻照血小板10u輸注前給予非那根12.5mg，至01月01日21:55輸注結(jié)束，整個(gè)輸注過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱等不適，予以記錄。01月02 日 患者主訴咳嗽、喘息，咽喉部有痰，難咳。醫(yī)生指出：現(xiàn)患者呼吸困難，給予緩解呼吸道癥狀和祛痰治療，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，繼觀。病史回顧01月04日 血常規(guī)示:紅細(xì)胞1.61*1012/L，血紅蛋白，52g/L，血小板，15*109/L,

5、白細(xì)胞，0.6*109/L；現(xiàn)患者重度貧血，且患者體溫36.9，為改善貧血，予01月04日15點(diǎn)30給予輸注B+輻照紅細(xì)胞2u，輸注前給予非那根12.5mg，至18：06輸注結(jié)束，整個(gè)輸注過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱等不適，予以記錄。01月06日 患者主訴咳嗽，無腹痛，無發(fā)熱。醫(yī)生指出：患者咽喉紅腫，請五官科會診，現(xiàn)給予抗感染治療。相關(guān)知識定義分類病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查常用藥物治療相關(guān)知識定義 急性髓細(xì)胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 或急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴細(xì)胞來源的急性白血病。它是多能干細(xì)胞或已輕度分化的前體細(xì)胞核型發(fā)生突變所形成

6、的一類疾病是造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病。 相關(guān)知識分類 急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0) 急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1) 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2) 急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3) 急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4) 急性單核細(xì)胞白血病(M5) 急性紅白血病(M6) 急性巨核細(xì)胞白血病(M7)相關(guān)知識病因病毒 C型RNA腫瘤病毒是某些動物患白血病的病因。放射 電離輻射化學(xué)因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化劑及細(xì)胞毒藥物遺傳因素 相關(guān)知識臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱為半數(shù)患者早期常見癥狀，可高熱，也可低熱，較高發(fā)熱常說明有繼發(fā)感染。 二、出血 常見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、口腔出血、子宮出血

7、、眼底出血、顱內(nèi)出血。 三、貧血 隨病情發(fā)展進(jìn)行性加重。 四、白血病細(xì)胞 浸潤器官和組織的表現(xiàn) 1、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛 2、肝、脾及淋巴結(jié)腫大 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 4、其他部位 相關(guān)知識實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，甚至可大于100*109/L，部分病人白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少。骨髓象：骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，多數(shù)骨髓增生明顯活躍或極度活躍，主要是白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，正常粒系、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)均顯著減少。其他 ：免疫學(xué)檢查 、尿酸濃度相關(guān)知識治療藥物藥物主要副作用長春新堿（VCR）末梢神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)潑尼松（P）庫欣綜合征、易感染、高血壓MTX口腔、胃腸道粘膜潰瘍A

8、ra-C惡心、骨髓抑制、口腔潰瘍?nèi)峒t霉素骨髓抑制、心臟毒性，消化道反應(yīng)阿霉素（ADM)同上高三尖杉酯堿同上CTX出血性膀胱炎、骨髓抑制等護(hù)理診斷P1:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 與血小板減少有關(guān)P2:有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少有關(guān)P3:電解質(zhì)紊亂：低鉀 與化療藥物使用，長期嘔吐進(jìn)食少有關(guān)P4：特殊藥物的使用：斯沃、兩性霉素B、化療藥等藥物的使用P5：疼痛：與泵鉀、長期打針有關(guān)護(hù)理診斷P6：體溫過高：與感染有關(guān)P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝增加、高熱、化療及消化道反應(yīng)有關(guān)P8：焦慮：與病情嚴(yán)重難以治愈有關(guān)P9：活動無耐力：與長期臥床，血紅蛋白減少有關(guān)P10:知識缺乏：缺乏白血病治療及預(yù)防感

9、染出血等方面的知識P11：潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施2012年12月31日11:20 P1:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 與血小板減少有關(guān)I1：絕對臥床休息, 嚴(yán)密觀察病情變化I2：避免情緒激，劇烈咳嗽I3：保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑I4：監(jiān)測血壓，防治內(nèi)出血，遵醫(yī)囑輸注血小板和紅細(xì)胞懸液O：2013年01月08日 患者未出現(xiàn)顱內(nèi)出血護(hù)理措施2012年12月31日11:20 P2:有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少有關(guān)I1:病情觀察，密切觀測患者體溫。I2:預(yù)防感染： a、保持空氣清新，注意保暖勿受涼，感冒者勿探視病人。 b、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。 c、予口腔護(hù)理bid,預(yù)防感染 d、

10、保持皮膚清潔干燥，勤擦浴，及時(shí)更換床單，勤剪指甲，肌肉注射時(shí)局部嚴(yán)格消毒。 e、囑患者多飲水，有助于體內(nèi)毒素的排出。 f、正確使用抗生素、化療藥物。 2012年12月31日9:00 O：患者未發(fā)生感染護(hù)理措施2012年12月31日 P3:電解質(zhì)紊亂：低鉀 與化療藥物使用，長期嘔吐進(jìn)食少有關(guān)I1：嚴(yán)密監(jiān)測血鉀變化，動態(tài)監(jiān)測生化指標(biāo)。I2：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀。I3：靜脈補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量。I4：囑患者多食含鉀高的食物。2012年1月8日 血鉀：3.1mmo/L護(hù)理措施2012年12月31日 P4：特殊藥物的使用：斯沃、兩性霉素B、化療藥等藥物的使用I1：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注意用藥劑量

11、I2：遵醫(yī)囑靜正確給藥，注意滴速，必要時(shí)使用輸液泵。I3：觀察患者用藥后效果。2012年1月8日 O：遵醫(yī)囑正確使用各種藥物，未發(fā)生不良反應(yīng)護(hù)理措施2013年1月1日10點(diǎn) P5：疼痛：與泵鉀、長期打針有關(guān)I1：給予心理護(hù)理，教會各種轉(zhuǎn)移注意力的方法。I2：提高穿刺技術(shù)，盡量一次性成功。I3：教會患者保護(hù)靜脈的方法。I4：將含鉀的水的滴速調(diào)慢。2013年1月1日11點(diǎn) O：患者疼痛有所緩解護(hù)理措施2013 年1月1日8:00 P6：體溫過高：與感染有關(guān)I1：給予物理降溫，溫水擦浴，使用冰力降溫貼。遵醫(yī)囑給予藥物降溫。I2:監(jiān)測生命體征，q4h測體溫,溫水擦浴半小時(shí)后復(fù)測體溫并記錄I3：做好基礎(chǔ)

12、護(hù)理，及時(shí)擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥I4： 口腔護(hù)理Bid，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏 I5：多休息，必要時(shí)可吸氧，病房及時(shí)通風(fēng)換氣，囑其注意保暖勿受涼 I6：補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，給予清談易消化飲食2013 年1月1日 16:00 O：患者復(fù)測體溫正常護(hù)理措施2013年12月31日 P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝增加、高熱、化療及消化道反應(yīng)有關(guān)I1：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物I2：定期評估病人營養(yǎng)狀況，如體重，氮平 衡，血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)等I3：靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡2013年1月8日 O：患者營養(yǎng)狀況較前改善護(hù)理措施2012年12月31日 P8：焦慮：

13、與病情嚴(yán)重難以治愈有關(guān)I1：評估和記錄患者焦慮癥狀，識別問題來源。I2： 為病人提供安靜舒適的環(huán)境I3:與病人溝通，耐心細(xì)致的做好思想工作I4：加強(qiáng)對疾病相關(guān)知識的宣教2012年1月1日 O:病人對疾病有所了解，積極配合治療護(hù)理措施2013年1月1日 P9：活動無耐力：與長期臥床，血紅蛋白減少有關(guān)I1：指導(dǎo)病人合理休息與活動，血小板和血紅蛋白過低時(shí)絕對臥床休息，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。I2：床邊備氧氣。I3：給予患者心理護(hù)理。I4：指導(dǎo)患者補(bǔ)充高營養(yǎng)食物。2013年1月8日 O：患者可進(jìn)行適度活動護(hù)理措施2012年12月31日 P10:知識缺乏：缺乏白血病治療及預(yù)防感染出血等方面的知識I1：向病人介紹其疾病相關(guān)知識和預(yù)防出血感染相關(guān)知識I2：給予病人心理護(hù)理，向患者介紹目前治療護(hù)理關(guān)鍵，便于其配合我們治療，增強(qiáng)患者信心I3：給予患者飲食指導(dǎo)2013年1月1日 O：患者了解其疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施2012年12月31日 P11：潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)I1：輸注化療藥物前后沖管。I2：定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制程度。出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)需要加強(qiáng)貧血、感染、出血的預(yù)防、觀察和護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。I3：觀察病人的消化道反應(yīng)，提供安靜的進(jìn)餐環(huán)境和營養(yǎng)食物，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲，必要時(shí)使用止吐藥物。 2013年1月1日 O：患者無明顯不良反應(yīng)