熟悉常見(jiàn)慢性疾病轉(zhuǎn)診指征課件

1、第八章 慢性非傳染性疾病的管理制作人：李云濤全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論第三節(jié) 糖尿病管理目錄一、糖尿病概述二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握 常見(jiàn)慢性疾病病種、臨床表現(xiàn)及診治掌握 常見(jiàn)慢性疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。掌握 常見(jiàn)慢性疾病的三級(jí)預(yù)防。熟悉 常見(jiàn)慢性疾病轉(zhuǎn)診指征、隨訪及健康教育與指導(dǎo)內(nèi)容。了解 常見(jiàn)慢性疾病流行病學(xué)特征。一、糖尿病概述（一）糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病是一種慢性?xún)?nèi)分泌和代謝性疾病，近年來(lái)其患病率急劇上升，給人類(lèi)健康帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病患者在2010年有2.85億，2011年糖尿病患者人數(shù)較2010年增加約30%。一、糖尿病

2、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007年至2008年在全國(guó)進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果提示我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。因我國(guó)人口基數(shù)大，可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。更嚴(yán)重的是，我國(guó)約60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及時(shí)接受有效的治療。一、糖尿病概述（二）糖尿病危害代謝紊亂癥狀群：多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少），視力模糊、皮膚瘙癢、外陰瘙癢等急性嚴(yán)重代謝紊亂 糖尿病酮癥酸中毒：高血糖（16.733.3mmol/L、最高可達(dá)55.5mmol /L以上），酮癥，酸中毒。一、糖尿病概述高滲高血糖綜合征：以嚴(yán)重高血糖(般為33. 366.8mmol /L)、高血漿

3、滲透壓(般為320430mOsm/L)、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥，可有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，部分患者可伴有酮癥。 低血糖：輕者表現(xiàn)為心慌、大汗、無(wú)力、手抖、饑餓感等，重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡。一、糖尿病概述感染性疾病 癤、癰等皮膚化膿性感染，足癖、體癖等皮膚真菌感染，敗血癥，膿毒血癥，腎盂腎炎，膀胱炎，真菌性陰道炎等。慢性并發(fā)癥 大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的重要并發(fā)癥，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。一、糖尿病概述微血管病變：糖尿病腎?。═1DM 的主要死因），糖尿病性視網(wǎng)膜病變（失明的主要原因之一），糖尿病神經(jīng)病變（中樞神經(jīng)病變、周

4、圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變）。 糖尿病足：輕者足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝（高危足）；重者足部潰瘍、壞疽。治療費(fèi)用多，非外傷性截肢的最主要原因。 其他：視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變、牙周病、抑郁、焦慮和認(rèn)知功能損害等。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用（一）糖尿病危險(xiǎn)因素1型糖尿病：絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，由遺傳因素和環(huán)境因素（如病毒感染、化學(xué)毒物和飲食等)共同參與其發(fā)病，引起選擇性胰細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致糖尿病。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用2型糖尿?。阂彩怯蛇z傳因素及環(huán)境因素共同作用而形成的多基因遺傳性病。同卵雙生子中T2DM

5、的同病率接近100%。環(huán)境因素包括老齡化、生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)減少、子宮內(nèi)環(huán)境以及生理或心理應(yīng)激、化學(xué)毒物、胰島素抵抗等。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用（二）全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的職責(zé)全科醫(yī)生的基本要求：加強(qiáng)對(duì)糖尿病高危人群的篩查和預(yù)防、對(duì)診斷明確的糖尿病患者規(guī)范隨訪與管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)任務(wù)：糖尿病的篩查預(yù)防、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診和康復(fù)指導(dǎo)。防治措施：積極開(kāi)展三級(jí)預(yù)防，有效預(yù)防、延緩、控制疾病發(fā)展。全科醫(yī)師的職責(zé)：建立社區(qū)居民健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行登記管理，定期隨訪，全面掌握居民糖尿病的發(fā)病及進(jìn)展，對(duì)糖尿病患者的健康進(jìn)行連續(xù)、有效的管理。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用三級(jí)預(yù)防一級(jí)

6、預(yù)防：預(yù)防措施主要篩選易感者，避免接觸對(duì)胰島B細(xì)胞有損害的化學(xué)物質(zhì)，及積極預(yù)防并治療相關(guān)病毒感染。主要通過(guò)改變糖尿病的可控性危險(xiǎn)因素，預(yù)防糖尿病發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：主要是全科醫(yī)師通過(guò)對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行篩查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者進(jìn)行治療和管理，減少或防止糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用三級(jí)預(yù)防：主要對(duì)糖尿病患者施行綜合治療、強(qiáng)化治療，盡可能使患者的血糖降至正?；蚪咏Ｋ?，預(yù)防急性代謝紊亂的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)展。全科醫(yī)師需做好隨訪管理工作，發(fā)揮好專(zhuān)科醫(yī)師和患者之間的橋梁作用，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理（一）糖尿病的診治癥狀：多尿

7、、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。診斷 FPG：3.96.0mmol/L為正常；6.16. 9mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；7.0mmol/L應(yīng)考慮糖尿病。 OGTT2hPG：7.7mmol/L為正常糖耐量；7.811.0 mmol/L為糖耐量減低（IGT）；11.lmmol/L應(yīng)考慮糖尿病。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，須他日復(fù)查確定診斷。 妊娠糖尿病(GDM)：GDM的診斷定義為達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)FPG5.1mmol/L，1h10mmol/L和（或)2hPG8.5mmol/L。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理治療糖尿病綜合管理

8、五個(gè)要點(diǎn)：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療，有“五駕馬車(chē)”之稱(chēng)?？诜堤撬幬?二甲雙胍：T2DM患者的一線治療用藥，抑制肝糖的輸出，增加胰島素的敏感性，并可減輕體重。 三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理 磺酰脲類(lèi)：我國(guó)常用降糖藥物，促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素。 格列奈類(lèi)：胰島素促泌劑，通過(guò)刺激胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，吸收快、起效快、作用時(shí)間短。 糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，降低餐后血糖。 二肽基肽酶4抑制劑：葡萄糖依賴(lài)性地促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 噻唑烷二酮類(lèi)：一種胰島素增敏劑。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理胰島素治療：胰島素胰島素是控制高

9、血糖的重要和有效手段 適應(yīng)癥： T1DM； 手術(shù)、妊娠和分娩； 糖尿病急性或慢性并發(fā)癥嚴(yán)重者； 新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者； T2DM胰島細(xì)胞功能明顯減退者； 新診斷的T2DM伴有明顯高血糖或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者； 某些特殊類(lèi)型糖尿病。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理糖尿病綜合控制目標(biāo)（2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南）檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10HbA1C（%）7.0血壓（mmHg) 130/80HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3TG（mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病

10、 2.07BMI(kg/m)24主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘周)150三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院指征： 1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，但病因及分型不明確者； 2.兒童糖尿病患者； 3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者； 4.糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥，如DKA、HHS、乳酸性酸中毒等；反復(fù)發(fā)生低 血糖者。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理 5.血糖、血壓、血脂持續(xù)不達(dá)標(biāo)者； 6.出現(xiàn)降糖藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 7.糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估有困難者； 8.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者； 9.血糖波動(dòng)較大，需要調(diào)整降糖方案者。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理（三

11、）隨訪和復(fù)查初診糖尿病患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)糖尿病病情，是否存在糖尿病并發(fā)癥和糖尿病家族史。全科醫(yī)師對(duì)已經(jīng)診斷的糖尿病患者，應(yīng)納入慢性病規(guī)范隨訪管理（糖尿病患者全科醫(yī)師每季度面對(duì)面隨訪不少于1次，每年不少于四次）：需評(píng)價(jià)血糖控制情況及療效，并進(jìn)行體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查。并結(jié)合患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，確定個(gè)體化的血糖控制初目標(biāo)，制定針對(duì)性地飲食和運(yùn)動(dòng)的方案。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理建議患者戒煙和限酒；肥胖患者確定減輕體重的目標(biāo)。根據(jù)患者的具體病情予合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)并記錄；預(yù)約下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理（四）健康教育與指導(dǎo)健康

12、教育內(nèi)容：宣講糖尿病知識(shí)；講解低血糖發(fā)作時(shí)的癥狀和及時(shí)處理方法；強(qiáng)調(diào)合理飲食、體育鍛煉、控制體重、戒煙限酒以及自我監(jiān)測(cè)血糖的重要性。健康指導(dǎo)： 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)： 糖尿病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)保持心率（次/分) =(220-年齡)60%70% 左右。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以飯后12 h左右開(kāi)始，一般每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間約為3060 min為宜。 三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理宜簡(jiǎn)單有效、低強(qiáng)度、低沖擊性、時(shí)間較持續(xù)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目較好。注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在身體的非運(yùn)動(dòng)區(qū)，減少低血糖發(fā)生幾率。運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中需要注意心率變化及感覺(jué)，注意適量補(bǔ)充水分。如有不適，應(yīng)立即原地休息。 三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：

13、總原則是確定合理的總能量攝入，合理、均衡地分配各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)并維持理想體重。攝取總熱量：糖尿病患者攝取的總能量應(yīng)根據(jù)理想體重和勞動(dòng)強(qiáng)度來(lái)制定。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重需熱量2530kcal，輕體力勞動(dòng)3035kcal，中度體力勞動(dòng)3540kcal，重體力勞動(dòng)40kcal以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者酌情增加，肥胖者酌減。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理飲食結(jié)構(gòu)：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占飲食總熱量的50%60%。腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能總量10%15%，成人每日每公斤理想體重0.81.2g，至少1/3來(lái)源于動(dòng)物蛋白質(zhì)。膳食中由脂肪提供

14、的能量不超過(guò)總熱量的30%，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過(guò)總熱量的7% 。膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，利于改善糖脂代謝紊亂，推薦每日攝入量至少14g/kcal。每日攝鹽量應(yīng)低于6g。飲食安排 每日三餐可分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。三、全科醫(yī)學(xué)中糖尿病診治與管理心理指導(dǎo)： 糖尿病的漫長(zhǎng)病程、長(zhǎng)期嚴(yán)格控制飲食、服用藥物或使用胰島素、大血管和微血管的各種慢性并發(fā)癥極易使患者產(chǎn)生苦惱、自卑、抑郁等不良心理反應(yīng)。全科醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，使患者保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定積極配合治療。本章小結(jié) 慢性非傳染性疾?。。?，是一類(lèi)起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)且緩慢、病情遷延、無(wú)明確治愈指征的疾病總稱(chēng)。 常見(jiàn)慢病