中國腦卒中一級預防指導規(guī)范課件

1、中國腦卒中一級預防指導規(guī)范根據(jù)第三次全國死因回顧抽樣調(diào)査報告，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。對卒中的危險因素進行積極有效的干預，可以明顯的降低卒中發(fā)病率，減輕卒中疾病負擔。卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種。不可干預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等?？筛深A因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、無癥狀性頸動脈粥樣硬化和不當生活方式等本規(guī)范主要針對可干預的危險因素提出防治建議及措施。 、高血壓1. 指導規(guī)范1.1 各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度，及時篩査新發(fā)高血壓患者并給予干預及隨診，35歲以上者每年應至少測量血壓1次；有高

2、血壓和（或）卒中家族史的患者應增加血壓測量次數(shù)；高血壓患者應每月測量一次血壓，以調(diào)整服藥劑量。除關注診室血壓外，還應關注患者動態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等，并積極推薦家庭自測血壓。1.2 全面評估患者的總體危險（見表1）：（1）低危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素。3個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（2）中危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素，1個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（3）高危人群：立即開始對高血壓及并存的危險因素進行藥物治療。注：（1）SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；（2）危險因素：年齡55歲，吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管病家族史，肥胖和缺乏

3、體力活動；（3）靶器官損害：左室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，和腎功能受損；（4）臨床疾患：腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病。、高血壓1.3 高血壓患者應減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；對于合并吸煙者應強烈建議患者戒煙，同時指導患者應用藥物（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）輔助戒煙，對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復吸，對合并阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，應同時采取適當?shù)闹委煼绞揭员ＷC呼吸道通暢；對合并血脂異常的患者，應同時采取適度的調(diào)脂治療；對合并糖尿病的患者，應同時采取適度的降糖治療；對合并高同型半胱氨酸血癥

4、的患者，應同時采取適度的降同型半胱氨酸治療。、高血壓1.4 一般高血壓患者血壓應控制在140/90 mmHg以下，年齡80歲者盡量將血壓控制在150/90 mmHg以下。1.5 對于正常高值血壓者（120-139/80-89 mmHg）應進行生活方式干預，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。1.6 需要降壓治療者應根據(jù)患者特點及藥物耐受性進行個體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。二、糖尿病1. 指導規(guī)范1.1 成年糖尿病高危人群建議盡早進行糖尿病篩査；無糖尿病危險因素的人群建議在年齡40歲時開始篩査。對于首次血糖篩査結(jié)果正常者，建議每3年至少重復篩

5、査1次。有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc） 和糖耐量試驗。1.2 糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance，IGT)患者應當進行生活方式干預，使體重減輕7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動（如步行）150min以上。二、糖尿病1.3 糖尿病控制目標：控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為7%；在無低血糖或其他不良反應的前提下，病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbAlc 控

6、制目標6.5%；對有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴重合并癥或難達到常規(guī)治療目標的患者建議HbAlc目標 8.0%。二、糖尿病1.4 糖尿病患者血糖控制應采取改進生活方式、營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。運動療法2-3個月血糖控制仍不滿意者，起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨使用二甲雙胍無效者，應聯(lián)合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或噻唑烷二酮類（TZDs）。如果藥物最大耐受劑量治療3個月仍不能達到或維持HbAlC目標值者，應加用胰髙血糖素樣肽-1（GLP

7、-1）受體激動劑或胰島素。二、糖尿病1.5 對于糖尿病合并高血壓的患者血壓控制目標應該190mg/dL的人群，應采取中、高等強度他汀藥物治療（具體見表5）。1.4 對于40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病人群，應采取中等強度他汀藥物治療（具體見表5）。三、血脂異常表5 血脂異常危險分層方案注：1.其他危險因素包秸：年齡（男性45歲，女性55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)心血管病家族史、TC總膽固醇，LDL-C低密度脂蛋白。2. 冠心病等危癥包括：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性卒中周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血發(fā)作

8、）等；（2）糖尿病；（3）有多種危險因素，其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險，相當于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險20%。三、血脂異常1.5 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%。1.6 TG5.65mol/L應評估髙脂血癥發(fā)生的原因，以生活方式干預為主；也可根據(jù)情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。四、心臟病1. 指導規(guī)范1.1 心房額動1.1.1 對于首次就診的年齡大于65歲的患者推薦主動進行心房顫動

9、篩査，可先觸診脈率，如有異常可行心電圖檢査。對于確診的房顫患者推薦進行電生理監(jiān)測，確定藥物和/或電生理治療。1.1.2 推薦對所有心房顫動患者進行卒中風險評估 （CHA2DS2-VASC評分詳見表5和表6）并進行臨床分類。四、心臟病1.1.3 對于具有卒中高風險（CHA2DS2-VASc評分2分）且出血性風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦長期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進行抗凝治療；1.1.4 對于CHA2DS2-VASc評分2分且出血風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦口服抗凝劑治療，可應用華法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。1.

10、1.5 對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非辨膜性心房顫動患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療。四、心臟病1.1.6 對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用抗血檢治療。1.1.7 若不能正規(guī)監(jiān)測INR值，可考慮使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑。1.1.8 對于不能正規(guī)監(jiān)測INR值，而又不能負擔新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。1.1.9 心房額動（CHA2DS2-VASc評分2分）合并終末期腎病（肌酐清除率40歲的人群進行腦卒中危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史

11、）篩査；對于年齡40歲的高危人群（危險因 素3個）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢査頸動脈彩超。不推薦對低危人群常規(guī)進行常規(guī)篩査。1.2 對頸動脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復査頸動脈彩超1 次。五、無癥狀性頸動脈粥樣硬化1.3 對于頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應確定斑塊性質(zhì)及狹窄程度。1.4 確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。1.5 確診的頸動脈狹窄（狹窄50%）患者應當每曰給予他汀類藥物和阿司匹林。同時，患者應當被篩査其他可干預

12、的腦卒中危險因素，并給予改變生活方式及恰當?shù)乃幬镏委?，建議其在有資質(zhì)的醫(yī)院每年復査頸動脈彩超。五、無癥狀性頸動脈粥樣硬化1.6 確診的頸動脈重度狹窄（狹窄70%）且預期壽命5 年者，建議其可以在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生率80%）可考慮行預防性CAS。六、生活方式 1. 飲酒與卒中1.1 指導規(guī)范1.1.1 大量飲酒者應減少飲酒或戒酒。1.1.2 對飲酒者，不要酗酒；男性每日酒精的攝入量不應超過2個標準杯，女性每日酒精的攝入量應不超過1個標準杯（1個標準杯=12g酒精）。六、生活方式2. 缺乏鍛煉與卒中2.1 指導規(guī)范2.1.1 應進行適當體力活動來降低卒中風險。2.1.2 建議健康

13、成年人從事有氧運動，每周3-4次，每次持續(xù)約40分鐘，可涉及中度至強度的體力活動。六、生活方式3. 肥胖與卒中3.1 指導規(guī)范3.1.1 超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重。3.1.2 超重和肥胖者應減輕體重，以降低血壓和卒中發(fā)病風險。六、生活方式4. 膳食營養(yǎng)與卒中4.1 指導規(guī)范4.1.1 建議減少鈉的攝入，增加鉀的攝入有益于降低血壓。4.1.2 建議多攝入蔬菜、水果（富鉀食物），可能有助于降低卒中風險。4.1.3 建議多攝入富含堅果類食物的地中海飲食，可能有利于降低卒中風險。七、偏頭痛1. 指導規(guī)范1.1 有先兆的女性偏頭痛患者，建議改變生活方式

14、：包括戒煙、減少口服避孕藥攝入。1.2 降低偏頭疼發(fā)作頻率可以減少卒中發(fā)生，但不建議過度使用縮血管藥物來治療偏頭痛。八、睡眠呼吸障礙1. 指導規(guī)范1.1 對于成年人（尤其是腹型肥胖，高血壓，心臟病或藥物抵抗的高血壓者）應詳細詢問病史，評估是否有睡眠呼吸障礙， 必要時行呼吸睡眠監(jiān)測。1.2 通過持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療睡眠呼吸暫停來降低卒中風險是合理的，盡管其有效性尚不明確。九、阿司匹林與卒中 指導規(guī)范 1.1 對于心腦血管疾病高危人群（10年心腦血管疾病發(fā)病率 10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管疾?。òǖ幌抻谧渲校┑陌l(fā)生；對于卒中低危人群，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防用藥。1.2 當女性發(fā)生卒中風險超過治療本身風險時，服用阿司匹 林（每日75mg或隔日100mg）有助于預防首次卒中的發(fā)生。九、阿司匹林與卒中1.3 對于無其他明確的心血管疾病證據(jù)或伴無癥狀周圍動脈性疾?。ǘx為踝肱指數(shù)0.9