惡性淋巴瘤診治現(xiàn)狀

1、惡性淋巴瘤診治(zhnzh)現(xiàn)狀復(fù)旦大學(xué)附屬(fsh)腫瘤醫(yī)院 許立功2007.10共六十一頁ML 是淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤 淋巴網(wǎng)狀組織 淋巴結(jié) 淋巴組織 組織結(jié)構(gòu)破壞 結(jié)外淋巴組織 惡變 ML 呼吸道 組織細(xì)胞 功能細(xì)胞克隆性增殖(zngzh) 消化道一組獨(dú)立疾?。╠isease entity）的總稱病理形態(tài)免疫表型 不盡一致 * 總的原則趨同遺傳特征 治療 生物行為 變/亞型 * 個別類型存異臨床表現(xiàn)共六十一頁惡性( xng)淋巴瘤發(fā)?。荷仙±矸诸悾簩腋膶疫M(jìn) 。 工作分類 WHO新分類 IPI新藥(xn yo)生物靶向治療共六十一頁惡性( xng)淋巴瘤美國：2005年診斷新病例 54

2、，390M 29,070F 27,320癌癥新病例 4，第6位癌癥死亡 M：第8位 F：第7位發(fā)病(f bng)繼續(xù)升高，部分與HIV感染有關(guān)共六十一頁惡性( xng)淋巴瘤霍奇金淋巴瘤，HL非霍奇金淋巴瘤，NHL共六十一頁霍奇金（Hodgkin）淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 5經(jīng)典型(dinxng)霍奇金淋巴瘤（CHL） 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL） 55富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL） 5混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL） 25淋巴細(xì)胞削減型霍奇金淋巴瘤（LDHL） 2未定型 5共六十一頁淋巴組織腫瘤WHO分類(fn li)：B細(xì)胞前軀B細(xì)胞腫瘤前

3、軀B細(xì)胞淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B細(xì)胞腫瘤慢性(mn xng)淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴細(xì)胞性白血病（B-PLL）淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-淋巴瘤）結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤（MLBCL）血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（ILBCL）原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL）伯基特（Burkitt）淋巴瘤/白血病（B

4、L/L）淋巴瘤樣肉芽腫?。↙G）共六十一頁淋巴組織(zzh)腫瘤WHO分類：T細(xì)胞和NK細(xì)胞T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤前軀T細(xì)胞腫瘤前軀T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤T-幼淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL）T-大顆粒淋巴細(xì)胞性白血病（T-LGL）侵襲(qnx)性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ETCL）肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤（SPTCL）母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞利（Sezary）綜合癥（MF/SS）原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（C-ALCL）周圍T細(xì)胞淋巴

5、瘤，非特殊性（PTCL）血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）共六十一頁International Lymphoma Classification Project:1403 Lymphoma CasesDiffuse Large B-cell 31%Follicular Lymphoma 22%Small Lymphocytic Lymphoma 6Mantle Cell lymphoma 6Peripheral T-cell Lymphoma 6%Marginal Zone B-cell Lymphoma,Mucosa-Associated Lymphoid

6、 Tissue (MALT)-type 5%Remaining subtypes each 60 III或IV期 血紅蛋白 正常值 淋巴瘤結(jié) 5FLIPI 評分： 低危 01 中危 2 高危 3共六十一頁濾泡性淋巴瘤推薦(tujin)治療方案一線方案CHOP+美羅華CVP + 美羅華Fludarabine + 美羅華FND（Fludarabine + 美羅華）美羅華放射免疫治療或CHOP + 美羅華 再放射免疫序貫治療1，一線方案治療年老體弱(nin lo t ru)的首選美羅華單藥烷化劑2，一線方案維持治療美羅華維持治療二線方案和后續(xù)治療自體移植異體移植免疫化療放射免疫二線方案維持治療美羅華

7、維持治療共六十一頁彌漫(mmn)大B細(xì)胞淋巴瘤典型免疫表型：CD20+,CD45+,CD3-分子遺傳學(xué)檢測抗原受體重排： bcl-2,bcl-1,c-myc重排建議進(jìn)行IPI評分以制定(zhdng)治療方案共六十一頁國際預(yù)后(yhu)指數(shù)IPI年齡調(diào)整國際預(yù)后指數(shù) aaIPI所有患者：年齡60 LDH正常值 PS 24 III或IV期 結(jié)外累及1個部位(bwi)IPI評分： 低危 0-1 低中危2 高中危3 高危 4-560患者：III或IV期 LDH正常值 PS 2-4aaIPI評分 ：低危 0 低中危 1 高中危 2 高危 3IPI-international Progostic inde

8、xaaIPIageAdjusted international Prognostic index共六十一頁彌漫(mmn)大B細(xì)胞淋巴瘤：誘導(dǎo)化療（預(yù)防腫瘤溶解綜合癥）I,II期非大包(d bo)塊（60PS2共六十一頁彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：誘導(dǎo)化療（預(yù)防腫瘤(zhngli)溶解綜合癥）I，II期放療前評估重復(fù)陽性檢查，如PET陽性再次(zi c)活檢CR或CRuPR無效或進(jìn)展完成放療完成放療，但放療劑量提高（40-45Gy）或ASCT或臨床試驗(yàn)（可能包括異體干細(xì)胞移植）見復(fù)發(fā)的后續(xù)治療或沒有化療的RT完成治療重復(fù)陽性檢查如PET陽性再次活檢CRPR無效或進(jìn)展第2年，每3月隨訪1次后3年，每6月隨

9、訪1次復(fù)發(fā)的見后續(xù)治療共六十一頁彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：誘導(dǎo)(yudo)治療(預(yù)防腫瘤溶解綜合癥)III，IV期3-4療程后評估重復(fù)陽性檢查如PET陽性再次(zi c)活檢CR或CRuPR無效或進(jìn)展繼續(xù)R-CHOP至68療程繼續(xù)R-CHOP至68療程或臨床試驗(yàn)見復(fù)發(fā)的后續(xù)治療或沒有化療的RT完成治療重復(fù)陽性檢查如PET陽性，再次活檢，盡量推薦活檢優(yōu)于進(jìn)行其他治療CR或CruPR無效或進(jìn)展前2年，每3月隨訪1次后3年，每6月隨訪1次復(fù)發(fā)的見后續(xù)治療共六十一頁彌漫大B細(xì)胞(xbo)淋巴瘤:復(fù)發(fā)/難治復(fù)發(fā)(f f)或難治適用于大劑量化療不適用于大劑量化療新的無交叉耐藥方案美羅華臨床試驗(yàn)或二線治療見建議方

10、案CR 或 PR無效或進(jìn)展適用于大劑量化療不適用于大劑量化療ASCT受累野放療或臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)或個體化治療臨床試驗(yàn)或支持治療共六十一頁彌漫大B細(xì)胞(xbo)淋巴瘤推薦治療方案一線(yxin)方案美羅華 CHOP劑量密集型的美羅華 + CHOP14美羅華EPOCH（VP-16+CHOP）二線方案DHAP（DXMcisplatinAra-C）+/-RESHAP(VP-16+methylprednisolone+Ara-C+cisplatin)+/-RGDP(吉西他濱地塞米松順鉑)+/-RICE(ifosfamide+carboplatin+VP-16)+/-RMINE(ifosfamid

11、e+mesna+mitoxantrone+VP-16)+/-RmineBEAM(camusine+VP-16+Ara-C+melphalan)+/-R共六十一頁Chemotherapy regimes for aggressive NHLClinicalSettingRegimenDoseRouteFrequencyCommontsPrimaryTredtmentCHOPCHOP等效，易耐受，尤宜老年M-BACODproMACE-CytaBOMMACOP-BSecondary(Salvage)treatmentDHAPESHAPIMVP-16MINE q21dVI如CR，ESHAPIII,如P

12、R，VIMINEESHAP鞏固MINEMINE/ESHAPEPOCHVP-1650mg/m2, d1-4CIV24hVCR0.4mg/m2, d1-4CIV24hADM10mg/m2, d1-4CIV24hq21dCIV以克服耐藥CTX750mg/m2.d6IVPred60mg/m2, d1-6po共六十一頁High-Grade Lymphomas小無裂細(xì)胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤/伯基特樣淋巴瘤治療(zhlio)：標(biāo)準(zhǔn)化療均較耐藥兒童急性淋巴母細(xì)胞白血病方案兒童方案MST：610 mos淋巴母細(xì)胞淋巴瘤T細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病（ALL）變種常有縱隔腫塊和MIALL共六十一頁Burkitts 淋巴

13、瘤典型免疫表型：slg+，CD10+.CD20+,TdT-,Ki67+(100%),bcl-2-分子遺傳學(xué)檢測抗原抗體重排：c-myc重排WHO分類認(rèn)為(rnwi)經(jīng)典的Burkitts淋巴瘤和Burkitts樣淋巴瘤在實(shí)質(zhì)上一樣共六十一頁Burkitts 淋巴瘤低危LDH正常腹部(f b)腫塊完全切除或是單發(fā)的腹部腫塊臨床試驗(yàn) 或聯(lián)合化療/-美羅華包括強(qiáng)烈烷化蒽環(huán)類藥物(yow)鞘內(nèi)化療大劑量MTX預(yù)防腫瘤溶解綜合癥高危臨床試驗(yàn) 或聯(lián)合化療/-美羅華包括強(qiáng)烈烷化蒽環(huán)類藥物鞘內(nèi)化療大劑量MTX完全緩解完全緩解完全緩解完全緩解CR后隨訪：第一年每2個月隨訪一次，第二年后每3個月隨訪一次，后每6個

14、月隨訪一次臨床試驗(yàn)或支持治療CR后隨訪：第一年每2個月隨訪一次，第二年后每3個月隨訪一次，后每6個月隨訪一次臨床試驗(yàn)或個體化治療臨床試驗(yàn)或支持治療臨床試驗(yàn)或個體化治療觀察或臨床試驗(yàn)中予以鞏固治療共六十一頁Burkitts 淋巴瘤推薦治療(zhlio)方案低危組CODOX-M（CTX+VCR+ADM+大劑量MTX+/-美羅華）（該方案包括鞘內(nèi)注射(zhsh)MTX）HyperCVAD（CTX+VCR+ADM+DXM）與MTX+Ara-C交替+/-美羅華（該方案包括鞘內(nèi)注射MTX）高危組CODOX-M/IVAC（CTX+VCR+ADM+大劑量MTX+ifosfamide+VP-16+大劑量Ara-

15、C+/-美羅華）（該方案包括鞘內(nèi)注射MTX）HyperCVAD+MTX+Ara-C+/-美羅華（該方案包括鞘內(nèi)注射MTX）共六十一頁淋巴(ln b)母細(xì)胞淋巴(ln b)瘤典型(dinxng)免疫表型：LBL-B：slg-,CD10+,CD19,CD20+/-,TdT+/-LBL-T：slg-,CD10-,CD19/20-,CD3+/-,CD4/8+/+,CD1a+/-,TdT+,CD2+,CD7+分子遺傳學(xué)檢測抗原受體和癌基因重排共六十一頁淋巴(ln b)母細(xì)胞淋巴(ln b)瘤I-IV期（應(yīng)視為全身(qun shn)疾病）臨床試驗(yàn)或類似的化療方案包括劑量增強(qiáng)的CTX蒽環(huán)類藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)的VC

16、R門冬酰胺酶和鞘內(nèi)化療完全緩解部分緩解臨床試驗(yàn)或觀察臨床試驗(yàn)或再嘗試誘導(dǎo)治療或異體干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)或支持治療復(fù)發(fā)共六十一頁淋巴(ln b)母細(xì)胞淋巴(ln b)瘤推薦方案CALGB ALLAra-C+大劑量MIT，包括鞘內(nèi)注射MTX大劑量Ara-C+美羅華或 大劑量MTX+美羅華，包括鞘內(nèi)注射MTXHyperCVAD（CTX+VDR+ADM+DXM）與MTX+Ara-C交替(jiot)，包括鞘內(nèi)注射MTX標(biāo)準(zhǔn)VP（VCR+prednisone）誘導(dǎo)化療，繼之強(qiáng)烈化療，包括鞘內(nèi)注射MTX共六十一頁New Clinical EntityMCLMALTomasNK/T cell LymphomaR

17、are SubtypesT-cell-rich B-cell lymphomaAngiotropic lymphomaPrimary effusion lymphoma共六十一頁套細(xì)胞(xbo)淋巴瘤典型免疫表型：CD5+，CD20+，CD23+/-，CD+/-，周期素D1+，某些類型(lixng)有CD5-或CD23+FISH檢測t（11:14）或IHC檢測周期素D1分子遺傳學(xué)檢測抗原受體重排；Bcl-1重排共六十一頁套細(xì)胞(xbo)淋巴瘤I，II期（局部(jb)累及，極少見）III，IV期臨床試驗(yàn)或綜合治療或放療（30-36Gy）臨床試驗(yàn)或聯(lián)合化療+美羅華+/-一線鞏固干細(xì)胞移植或?qū)Ω叨冗x

18、擇的病例進(jìn)行觀察完全緩解 復(fù)發(fā)部分緩解進(jìn)展臨床試驗(yàn)或姑息性二線治療X線放療嘌呤類似物為 主的聯(lián)合化療共六十一頁套細(xì)胞淋巴瘤推薦治療(zhlio)方案一線方案美羅華+CHOP美羅華+大劑量 CVAD（CTX+VCR+ADR+DXM）與MTX+Ara-C交替美羅華+EPOCH（VP-16+CHOP）一線鞏固(gngg)治療ASCT異基因移植（臨床試驗(yàn)）（清髓或非清髓）共六十一頁套細(xì)胞淋巴瘤推薦(tujin)治療方案二線(r xin)方案波替單抗（Bortezomib）克拉屈濱（Cladribine）FCMR（Fludarabine+CTX+MIT+美羅華）FMR（Fludarabine+MIT+美

19、羅華）FC（Fludarabine+CTX）美羅華PCR（Pentostatin+CTX+美羅華）沙立度胺（Thalidomide）+美羅華共六十一頁邊緣(binyun)區(qū)淋巴瘤典型免疫表型：CD10-，CD5-，CD20+，CD23+/-，CD43+/-,周期素D1-,Bcl-2濾泡-分子遺傳學(xué)檢測抗原受體重排，PCR檢測t（11:18）細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)/FISH檢測：t（11:18）幽門螺旋桿菌涂片（胃）包括胃/非胃MLAT淋巴瘤，淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（同F(xiàn)L治療），脾邊緣區(qū)淋巴瘤共六十一頁胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤IE期，HP（+）目前接受(jishu)抗生素抗HP治療IE或II

20、期HP（-）III期或IV期（晚期(wnq)少見）抗生素抗HP治療或放療（30-33Gy）（推薦）或美羅華（如放療禁忌）見3個月重新分期和內(nèi)鏡隨訪以下指征需治療適合臨床試驗(yàn)上消化道出血有癥狀危及臟器功能大包塊逐步進(jìn)展患者希望治療無以上情況有以上情況觀察誘導(dǎo)化療（單藥或聯(lián)合）或特別情況局部治療一旦有復(fù)發(fā)證據(jù)內(nèi)鏡重復(fù)分期治療見FL的進(jìn)一步治療共六十一頁胃MALT淋巴瘤3個月重新分期（檢查(jinch)HP和淋巴瘤）和內(nèi)鏡隨訪HP（-）淋巴瘤（-）HP（-）淋巴瘤（+）HP（+）淋巴瘤（-）HP（+）淋巴瘤（+）觀察(gunch)無癥狀有癥狀放療疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展二線抗生素治療放療見6個月重新分期和內(nèi)

21、鏡隨訪再觀察3個月或局部放療共六十一頁胃MALT淋巴瘤6個月重新分期(fn q)和內(nèi)鏡活檢HP(-)淋巴瘤(-)HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)觀察(gunch)局部放療(既往未放療)或如既往放療，見FL的誘導(dǎo)治療局部放療(既往未放療)或如既往放療，見FL的誘導(dǎo)治療其他抗生素治療內(nèi)鏡復(fù)查完全緩解第一年每3個月隨訪一次，后每3-6月隨訪一次放療后復(fù)發(fā)見FL的進(jìn)一步治療全身復(fù)發(fā)抗生素治療后復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)放療局部放療無效既往經(jīng)過放療既往經(jīng)過抗生素治療共六十一頁非胃MALT淋巴瘤非胃MALT淋巴瘤IE-II期III,IV期:結(jié)外病變(bngbin)(多部位)IE-IV期

22、:MALT淋巴瘤與DLBCL局部(jb)放療(20-30Gy)，某些部位可考慮手術(shù)(肺，乳腺(放療)，皮膚，甲狀腺，結(jié)腸/小腸)全切除邊緣區(qū)陰性可以考慮放療第一年每3個月隨訪一次，后3-6月隨訪一次全身復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)放療或見FL的進(jìn)一步治療見FL的進(jìn)一步治療局部放療或見FL的誘導(dǎo)治療見DLBCL的治療方案共六十一頁脾邊緣(binyun)區(qū)淋巴瘤脾腫大丙型肝炎（+）丙型肝炎（-）胃腸道評估(pn )觀察有肝炎治療指征無肝炎治療指征適當(dāng)治療血細(xì)胞減少或有癥狀無癥狀脾切除首選美羅華（可選）第一年每3個月隨訪一次后每3-6月隨訪一次如疾病進(jìn)展，見FL的誘導(dǎo)治療共六十一頁鼻型NK/T cell Lymph

23、omaLocalized: CT + local R 可治愈單 R：治療(zhlio)失敗多Disseminated：予后極差CHOP 偶有LTS欠積極方案無效標(biāo)準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)病人：HDCTABMT部分治愈 disseminated：ABMT 結(jié)合入Primary management共六十一頁Rare SybtypesT-cell-rich B-cell lymphomaRegimens:diffuse large B-cell lymphomaAngiotropic lymphomaNeoplastic B cellIBMLiver & Spleen distince variantHemop

24、hagocytosing histiocytic infitrate進(jìn)展迅速，播散皮膚，CNSPrimary effusion lymphomaB-cell lymphomaMST 6mo晚期可及臟器CT可殺滅腫瘤，但對免疫缺陷病人毒性太大針對IL6 antocrine loop或 KHSV 病毒治療(zhlio)可能更有效共六十一頁用于治療NHL的其他(qt)藥物楷萊健擇鉑類：DDP，LOHP共六十一頁LG-NHL：MCT II期Doxil SALG-NHL 32pts：II-IVMA：68yrsDoxil 30mg/m2 Q21dRR%:PR 21% CR 10% 共六十一頁DLBCL:Doxil CombDLBCL：20ptsAge: 1870yrsTreat：CTX 750mg/m2 d1VCR 1.4mg/m2 d1BLM 10mg/m2 d14Pred 50mg/d d1-5Doxil 25,30,35mg/m2 d1 Q21dCR 85%共六十一頁CTCL：Doxil SA前瞻(qin zhn)，MCTCTCL：34ptsTreat：Doxil：20mg/m2 （27pts）