護理文書書寫基本原則和要求課件

1、h護理文書書寫基本原則和要求暨南大學附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院 陳偉菊h2內(nèi)容臨床護理文書的作用臨床護理文書書寫基本原則臨床護理文書書寫基本要求臨床護理文書管理的基本原則臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度如何落實臨床護理文書規(guī)范首次護理記錄單的書寫要求護理記錄單的書寫要求h3一、臨床護理文書的作用1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。3、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。h4一、臨床護理文書的作用4、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務和實行某種病人安

2、全管理的護理行為。5、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍。h5一、臨床護理文書的作用6、體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范）、護理文書管理相關(guān)制度（本書第三章）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施。7、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。h6二、臨床護理文書書寫基本原則1、符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及廣東省病歷書寫規(guī)范的要求 2、符合護理工作管理規(guī)范

3、（廣東省衛(wèi)生廳編）、臨床護理技術(shù)規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編） h7二、臨床護理文書書寫基本原則3、有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛 4、客觀、真實、準確、及時、完整h8二、臨床護理文書書寫基本原則5、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程 6、體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平 h9二、臨床護理文書書寫基本原則7、護理文書書寫的時間：護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫 h10二、臨床護理文書書寫基本原則8、護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護

4、士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記 h11二、臨床護理文書書寫基本原則9、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式 h12二、臨床護理文書書寫基本原則10、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責 11、健全臨床護理文書書寫和管理制度 h13二、臨床護理文書書寫基本原則12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進 h14三、臨床護理文書書寫基本要求1、護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整 2、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、

5、疾病名稱等可以使用外文h15三、臨床護理文書書寫基本要求3、護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字h16三、臨床護理文書書寫基本要求4、護理文書應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名 h17三、臨床護理文書書寫基本要求5、護理文書應當

6、使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色 h18三、臨床護理文書書寫基本要求6、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間 h19三、臨床護理文書書寫基本要求7、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記h20四、臨床護理文書管理的基本原則1、護理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培

7、養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。h21四、臨床護理文書管理的基本原則3、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的適應范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。h22四、臨床護理文書管理的基本原則5、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽

8、造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。h23四、臨床護理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單、護理記錄單、手術(shù)?？谱o理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8、各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護

9、理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和?？谱o理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。h24五、臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護士層級管理制度2、護理查房制度3、護理會診制度4、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度 h25護理查房制度護理業(yè)務查房護理行政查房護理教學查房h26建立三級護理業(yè)務查房制度一級查房二級查房三級查房h27一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士，學生目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時機：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查

10、房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等h28二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士，學生查房對象：重點人群目的：有針對性的指導下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時機：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長根據(jù)本班重點對象，結(jié)合當天上班護士的情況查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等h29三級查房查房人：護士長或?qū)？谱o師/護理部主任或?qū)？谱o理小組成員參加人員：護士長或?qū)？谱o師，組長，管床責任護士，學生目的：指導、培訓護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況查房時機：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情

11、和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等h30業(yè)務查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護理查房記錄護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)?？谱o士或護士長，護理組長的指導意見，并簽名 h31六、如何落實臨床護理文書規(guī)范第一階段1、培訓：全院培訓，科室培訓2、全院各病區(qū)使用首次護理記錄單和護理記錄單3、產(chǎn)科、手術(shù)、危重癥、血透、急診?？剖褂孟鄳膶？谱o理單4、骨科、糖尿病?？剖褂霉强?、糖尿病專科護理單5、體溫單、知情同意單、護理會診單維持不變h3

12、2六、如何落實臨床護理文書規(guī)范第二階段1、培訓：全院培訓，科室培訓2、各專科使用相應的?？谱o理單3、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行單4、病房護理交班志5、實行臨床護理文書質(zhì)量的分級管理和新的評價標準和方法h33七、首次護理記錄單概念：首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。 ?？疲喊凑諏？七x用不同的首次護理記錄單。本書中提供了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、新生兒、兒科及老年患者首次護理記錄單 h34七、首次護理記錄單內(nèi)容：包括了個人資料、護理評估、住院告知、護理重點四個部分 書寫者：初級/高級責任護士。建議初始階段由高級責任護士完成完成時間：要求在本班內(nèi)完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情

13、況不能及時評估時，可在患者入院8小時內(nèi)完成 h35七、首次護理記錄單層級：首次護理記錄完成后須經(jīng)上級護士審閱、修改、補充并簽名，要求在24小時內(nèi)完成 歸檔：首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復印 h36七、首次護理記錄護理重點的書寫1、基礎(chǔ)護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容?；A(chǔ)護理技術(shù)見臨床護理技術(shù)規(guī)范第五至十一章。h37七、首次護理記錄護理重點的書寫2、專科護理：涵蓋本章第四、五、六、七、八節(jié)中50個?？谱o理單（產(chǎn)科專科護理、手術(shù)專科護理、急救?？谱o理、危重癥?？谱o理（ICU）等?？谱o理）的內(nèi)容。當患者存在?？谱o理問題時，責任護士在本欄中僅書寫相應的專

14、科護理內(nèi)容的名稱，對患者進行的專科護理評估及給予的?？谱o理措施則詳細記錄在選用的相應?？谱o理單上。如患者主訴疼痛時，責任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進行的評估結(jié)果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。h38七、首次護理記錄護理重點的書寫3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等?；颊甙踩o理見臨床護理技術(shù)規(guī)范第四章。4、其他：包括需重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。h39八、護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容：病情觀察，護理

15、措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚?、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。 h40八、護理記錄單書寫者：責任護士形式：文字式和表格式兩種 h41八、護理記錄書寫要求1、護理記錄的書寫時間。特別強調(diào)護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護理記錄的書寫場所和方式。隨著護理工作站前移到病人身邊，護士應該在病房或任何開展護理工作的場所完成護理記錄，以保證護理記錄的“準確性、實時性”。護士以手寫的方式完成護理記錄。h42八、護理記錄書寫要求3、護理記錄的書寫對象。責任護士負責書寫護理記錄的對象就是提供責任護理的病人。每一個責任護士每班負責管理的病人數(shù)不得超過十五個人。在一個責任班次下，責任護士負責管理其病人所有護理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。h43八、護理記錄書寫要求4、護理記錄應能夠真實、客觀、準確、及時、完整反映病情。護理記錄應反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果等。5、護理記錄應體現(xiàn)整體護理的理念和運用護理程序的方法。h44八、護理記錄書寫要求6、病程護理記錄應反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應?？萍膊∽o理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。 h45八、護理記錄書寫要求 7、同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應該