抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI課件

1、抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI2022/7/27抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI細(xì)菌耐藥性變遷G+金葡菌 MRSA VISA VRSA CA-MRSA青霉素不敏感肺炎鏈球菌 PISP PRSP耐萬古腸球菌 VRE（vanA vanB vanC）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI腸桿菌科細(xì)菌 大腸、肺克、奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs，AmpC酶等大腸埃希菌耐FQ耐第三代頭孢、碳青霉烯類革蘭陰性桿菌多重耐藥及泛耐藥菌不動(dòng)桿菌屬、綠膿、腸桿菌科細(xì)菌中的某些種細(xì)菌耐藥性變遷G-抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的重要性細(xì)菌耐藥性仍呈增加趨勢加強(qiáng)對耐藥菌的檢測、耐藥菌帶菌者的篩查和耐藥機(jī)制研究正確

2、合理選用抗菌藥和控制耐藥菌感染 正確的藥敏試驗(yàn)及報(bào)告非常重要！抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI如何進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)？紙片擴(kuò)散法Kirby-baure(K-B)法）稀釋法試管稀釋法（肉湯稀釋法平板稀釋法（瓊脂稀釋法）E-Test抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI細(xì)菌報(bào)告應(yīng)注意的問題有無細(xì)菌：苛養(yǎng)菌、難培養(yǎng)細(xì)菌正常菌群/病原菌:病史、病人體征、感染部位藥敏結(jié)果報(bào)告：耐藥菌株的提示或修改抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI完全抑制的抑菌圈直徑，包括紙片的直徑不反光的黑色背景、反射光下閱讀結(jié)果抑菌圈的界限應(yīng)該是以肉眼觀察沒有明顯的可見細(xì)菌生長區(qū)域在抑菌圈邊緣微弱生長的、僅能在放大鏡下才能觀察到的細(xì)小菌落應(yīng)

3、忽略正確閱讀紙片法結(jié)果抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI正確閱讀抑菌圈內(nèi)的“霾”現(xiàn)象變形桿菌(遷移生長)以及磺胺類藥物的紙片法藥敏 注意要讀完全抑制的抑菌圈，對“霾”生長不予理會(huì)克林霉素對葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄霧狀菌苔應(yīng)報(bào)告細(xì)菌對克林霉素耐藥,不管其是否顯示 “D”抑菌圈需在透射光（Transmitted light）下閱讀萬古霉素、利奈唑胺和苯唑西林的抑菌圈，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC法確證抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSIE-test試驗(yàn)結(jié)果閱讀忽略溶血，讀取生長完全被抑制處MIC 0.032ug/ml殺菌型藥物如氨基糖苷類產(chǎn)生“干脆利落”橢圓球 MIC 0.064ug/ml試條兩邊

4、產(chǎn)生不同的交界點(diǎn)，讀取較高數(shù)值側(cè)的MIC。如果兩側(cè)差1個(gè)稀釋度，則須重復(fù)試驗(yàn)。 MIC 0.5ug/ml忽略變形桿菌的遷延現(xiàn)象，MIC 0.064ug/ml抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI哪些需要做MIC 肺炎鏈球菌 苯唑西林紙片法直徑19mm,需要明確受試菌對青霉素的敏感性，必須做青霉素的E-試驗(yàn)革蘭陽性球菌 萬古霉素不敏感時(shí)（中介或耐藥），必須做萬古霉素的E-試驗(yàn)確認(rèn)受試菌對萬古霉素的敏感性（包括替考拉寧、利奈唑胺等）草綠色鏈球菌 對青霉素、氨芐西林 紙片法藥敏結(jié)果不可靠，必須做上述 兩藥的E-test 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI葡萄球菌：某些情況下，對萬古霉素紙片法的分辨率低Cli

5、nical Infectious Diseases 2007; 44:153642抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI萬古霉素的MIC方法為常規(guī)藥敏試驗(yàn)的方法200920082009年取消了萬古霉素對葡萄球菌紙片法藥敏抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI增加萬古霉素劑量不能改善臨床療效大劑量萬古霉素治療醫(yī)院獲得性MRSA感染， MIC=2g/mL仍導(dǎo)致高治療失敗率Hidayat LK et al. Arch Int Med. 2006;166:2138-2144. 一項(xiàng)單中心、前瞻性研究，對95例罹患醫(yī)院MRSA感染的住院或住護(hù)理院的老年患者靜脈滴注萬古霉素，對臨床療效、死亡率、腎毒性進(jìn)行評價(jià)*到達(dá)目

6、標(biāo)：萬古霉素血漿谷濃度達(dá)到15-20g/mL；治療反應(yīng)：患者發(fā)熱、白細(xì)胞增多癥狀部分或完全緩解0%20%40%60%80%100%治療反應(yīng) (%)P=0.0285%62%總體MIC 1MIC=2到達(dá)目標(biāo)*未到目標(biāo)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI耐青霉素肺炎鏈球菌的檢測苯唑西林：1ug/片抑菌圈直徑20mm為青霉素敏感株（ MIC0.06ug/ml ）抑菌圈直徑19mm可能為青霉素耐藥、中敏或敏感株，必須進(jìn)行青霉素MIC測定?？咕幬锩舾行栽囼?yàn)及XXCLSI肺炎鏈球菌對青霉素藥敏試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn) (mcg/ml)2008版！ M100-S18 Table 2G敏感 中介 耐藥 青霉素（非腦膜炎）2

7、48青霉素（腦膜炎） 0.06-0.12青霉素（口服青霉素 V） 0.060.12-122007版 ! M100-S17 Table 2G青霉素 0.060.12-12抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI對于三個(gè)青霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)我們都應(yīng)該解釋和報(bào)告嗎？ 青霉素判斷標(biāo)準(zhǔn) 解釋/報(bào)告？ 腦膜炎 是的，腦脊液標(biāo)本非腦膜炎 是的，其他的標(biāo)本，因?yàn)槲覀兺ǔ２荒艽_定該感染是否涉及腦膜口服青霉素V 可能不需要，如果你們實(shí)驗(yàn)室不用口服青霉素（阿莫西林經(jīng)常被用做口服青霉素的首選） 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI 不可能出現(xiàn)的藥敏結(jié)果 同一株細(xì)菌不可能出現(xiàn)的矛盾的藥敏結(jié)果金葡菌：青霉素S，苯唑西林R；萬古霉素R腸球

8、菌：萬古霉素S，替考拉寧R腸桿菌科細(xì)菌：第三代頭孢菌素R，第二、第一代S CLSI附錄E（Appendix E)指出的少見或罕見的結(jié)果如遇到上述菌株必須重新鑒定細(xì)菌和藥敏！抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI2010CLSI主要更新內(nèi)容腸桿菌科相關(guān)的更新葡萄球菌屬相關(guān)的更新其他菌種相關(guān)的更新表1和表2介紹內(nèi)容中的更新抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI2010CLSI主要更新內(nèi)容主要格式的更新關(guān)于藥敏質(zhì)控的更新（新增Doripenem等質(zhì)控范圍）關(guān)于藥敏試驗(yàn)操作的更新脆弱擬桿菌的累積藥敏報(bào)告術(shù)語表的更新（新的抗生素亞組-抗MRSA活性的頭孢菌素）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI 腸桿菌科新舊折點(diǎn)(MI

9、C ug/l）AgentCLSI M100-S19CLSI M100-S20SIRSIR頭孢唑啉81632 124頭孢噻肟 816-3264 124頭孢唑肟816-3264 124頭孢曲松 816-3264 124頭孢他啶 81632 4816氨曲南 81632 4816抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI 腸桿菌科新舊折點(diǎn)(紙片擴(kuò)散法，mm)AgentCLSI M100-S19CLSI M100-S20SIRSIR頭孢唑林* 1815-17 14NANANA頭孢噻肟 2315-22 14 2623-25 22頭孢唑肟 2015-19 14 2522-24 21頭孢曲松 2114-20 13 23

10、20-22 19頭孢他啶 1815-17 14 2118-20 17氨曲南 2216-21 15 218-20 17*紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)還未建立 CLSI M100CLSI M100-S20. Table 2A. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI已評估但未修正的腸桿菌科藥敏折點(diǎn)藥物CLSI M100-S20(2010)SIR頭孢呋辛（非口服）81632頭孢吡肟816 32頭孢替坦1632 64頭孢西丁816 32CLSI M100CLSI M100-S20. Table 2A. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI為什么CLSI降低了頭孢菌素及氨曲南的折點(diǎn)以前的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)建立于20年前（ESBLs以

11、前）老的和新的-內(nèi)酰胺酶耐藥機(jī)制等相關(guān)知識的增加 -ESBL問題的復(fù)雜化；多種酶導(dǎo)致ESBL檢測的準(zhǔn)確性降低新的建立折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)工具的出現(xiàn) -PK/PD知識的增加抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI 為什么頭孢唑啉沒有紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)？修訂的MIC折點(diǎn)與相關(guān)的抑菌圈直徑標(biāo)準(zhǔn)尚未確立需要進(jìn)一步的研究可能需要使用一種改變含藥劑型的新型紙片抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSIESBLs檢測（1）最初的建議*是基于：-研究觀察到某些產(chǎn)ESBLs菌株，藥物的MICs有升高但仍然在敏感區(qū)（舊折點(diǎn)）-有限的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染，病人預(yù)后差。ESBLs試驗(yàn)建議是處理一個(gè)新型耐藥機(jī)制的短期解決方案抗菌

12、藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSIESBLs檢測（2）多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)可能會(huì)使ESBL確證實(shí)驗(yàn)受阻 -ESBL+AmpC -ESBL+孔蛋白突變 ESBLs產(chǎn)生于腸桿菌科細(xì)菌，而不僅僅是大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌,對于其他的菌株確證實(shí)驗(yàn)則存在許多問題與“R”機(jī)制相比，MIC與臨床預(yù)后具有更好的相關(guān)性?？咕幬锩舾行栽囼?yàn)及XXCLSICLSI ESBL 檢測建議以往的折點(diǎn)M100-S19修訂后的折點(diǎn)M100-S20臨床報(bào)告ESBL初篩及確證試驗(yàn)YesNo頭孢菌素類、青霉素類和氨曲南等藥物將“S”修改為“R”YesNo感染控制和流行病學(xué)調(diào)查ESBL初篩及確證試驗(yàn)Yes,假如需要的話Yes,假

13、如需要的話頭孢菌素類、青霉素類和氨曲南等藥物將“S”修改為“R”YesNo抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI未被CLSI重新評估的折點(diǎn)頭孢孟多頭孢尼西頭孢哌酮拉氧頭孢在USA這些藥物通常是不可行的或?yàn)楸皇褂眉偃缡褂眠@些藥物的話，我們必須繼續(xù)在大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形桿菌中做ESBL初篩及確證實(shí)驗(yàn)-ESBL陽性，將頭孢菌素類、青霉素類和氨曲南等藥物 “S”修改為“R”抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSIMRS的結(jié)果報(bào)告原則 MRSA和MRCNS菌株對-內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素類、 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類（除外新型的有抗MRSA活性的頭孢菌素，如Ceftaroline 、Ceftobip

14、role ）以及碳青霉烯類體外敏感但臨床無效，均需報(bào)告為耐藥葡萄球菌屬相關(guān)的更新抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI增加的MRSA的定義“MRSA是指表達(dá)mecA基因或其它甲氧西林耐藥機(jī)制(如青霉素結(jié)合蛋白對苯唑西林親和力改變等）的金黃色葡萄球菌 CLSI M100CLSI M100-S20. pp. 60MRSA=表達(dá)mecA基因 和/或 苯唑西林MIC2 g/ml 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌檢測苯唑西林（OX）和頭孢西丁（FOX）“頭孢西丁被作為苯唑西林耐藥的替代藥物；報(bào)告苯唑西林敏感或耐藥是基于頭孢西丁的結(jié)果。假如頭孢西丁和苯唑西林都被用于測定金黃色葡萄球菌

15、或路登葡萄球菌，那么兩種藥物中任一種耐藥，該菌株即應(yīng)被報(bào)告為對苯唑西林耐藥。” CLSI M100CLSI M100-S20. pp. 62. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌檢測苯唑西林（OX）和頭孢西?。‵OX）OXFOX耐藥機(jī)制相對流行率OX報(bào)告SSNone一般SRRmecA一般RRSmecA（低水平表達(dá)）少見R*SRPBP改變或-內(nèi)酰胺酶的高表達(dá)（模糊的MRSA）罕見R*抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI葡萄球菌屬:誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)青霉素MIC0.12mg/L抑菌圈直徑29mm誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)對于嚴(yán)重感染，隨后分離出的菌株，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行青霉素的MIC檢

16、測和-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)試驗(yàn)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)試驗(yàn)苯唑西林(誘導(dǎo)劑）菌種劃線(BAP、MHA)貼-內(nèi)酰胺類紙片(OXA、FOX)過夜培養(yǎng)檢測抑菌圈邊緣的菌落葡萄球菌屬青霉素MIC0.12mg/L抑菌圈直徑29mm抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI葡萄球菌屬-D試驗(yàn)1526mm erm 基因編碼的23S rRNA 甲基化報(bào)告評論: “由于克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)陽性,推測此菌株對克林霉素耐藥,但在少數(shù)患者治療中克林霉素可能仍有效”。抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI修訂的建議Re：萬古霉素MIC,什么時(shí)候葡萄球菌應(yīng)該被送到一個(gè)參考實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步檢測？ 金黃色葡萄球菌-MIC 4g

17、/mlMaybe-MIC8g/mlYes凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）- MIC32g/mlYes抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI葡萄球菌屬利奈唑胺增加的“R”折點(diǎn)方法CLSI M100-S19 (2009) CLSI M100-S20 (2010) SIRSIRMIC(ug/ml）4-4-8抑菌環(huán)直徑（mm）21-21-20對利奈唑胺不敏感的的金葡較少，占0.05%（7/15280）。 CLSI agenda book June 2009耐藥機(jī)制已被識別-rRNA突變和cfe基因介導(dǎo)的耐藥（其可被質(zhì)粒編碼） Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chem

18、other. 52:2244. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI-溶血性鏈球菌組群青霉素“S”可預(yù)報(bào)所 列-內(nèi)酰胺藥物的 結(jié)果適用于 - 溶血鏈球菌（大菌落）CLSI M100CLSI M100-S20. pp. 93.抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI刪除的鏈球菌屬草綠色鏈球菌青霉素結(jié)果的外推“（5）對青霉素敏感的鏈球菌可認(rèn)為其對氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林-克拉維酸，阿莫西林-舒巴坦，頭孢克羅，頭孢唑林，頭孢地尼，頭孢吡肟，頭孢丙烯，頭孢噻肟，頭孢布烯（僅A群），頭孢曲松，頭孢呋辛，頭孢泊肟，頭孢拉定，頭孢唑肟，頭孢噻吩，頭孢匹林，亞胺培南，厄他培南，氯碳頭孢和美羅培南敏感，不需要測定這些藥物” CLSI M100CLSI M100-S19S19. pp. 81. 刪除抗菌藥物敏感性試驗(yàn)及XXCLSI 為什么注釋re被刪除：從草綠色鏈球菌的青霉素結(jié)果外推其他的-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)果盡管罕見，但已證實(shí)青霉素和頭孢菌素類藥物之間缺乏交叉敏感性。近來的交叉敏感性數(shù)據(jù)不多。許多草綠色鏈球菌對-內(nèi)酰胺類藥物不敏感。大多數(shù)草綠色鏈球菌AS