抗生素原則二軍大葛老課件

1、1抗生素臨床應用中的問題解析 提示合理用藥的重要性 葛繩德 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院2闡述學術背景和文件精神展示學習心得與體會交流抗生素學發(fā)展動態(tài)背景臨床應用的優(yōu)勢貢獻與問題困擾了解問題所在謀求解決辦法遵循衛(wèi)生部文件原則精神跟隨學術界指南要求從點滴做起從個人做起謀求新前景新途徑新方法新療效3提要 抗生素學發(fā)展的背景醫(yī)院感染問題和呼吁導向衛(wèi)生部措施和學術界配合 臨床合理科學用藥針對耐藥用藥策略臨床防治策略4一、抗生素學發(fā)展的背景5抗生素學問世經過發(fā)現年代 1929進入臨床治療時期 1943 （二戰(zhàn)期間）歷經發(fā)展、衰退、振興、危機階段歷時半個世紀余 成績突出 問題很多專家宣稱已經進入抗生素的后時代6抗

2、生素研制的成績從單一品種發(fā)展成多種類多品種從窄譜發(fā)展成為廣譜從低抗菌效價到高效價符合藥代動力學要求發(fā)展低毒副作用品種發(fā)展耐酶穩(wěn)定品種尚在不斷開發(fā)新產品7抗生素臨床應用的歷史功績提高感染防治療效致使某些感染處于高度控制狀態(tài)提高危重患者的救治效果為手術治療提供安全保障使得高難度的手術得以開展使得免疫機能低下人群得以生存治療8抗生素面臨的困境和危機抗生素臨床應用指征不嚴濫用問題普遍形成濫用促成耐藥問題后果日趨嚴重新抗生素研制速度已經滯后于耐藥速度天然抗生素來源基本枯竭人工合成抗生素投入多周期長代價大專家呼吁已經面臨無藥可用的尷尬局面9有關抗生素耐藥問題為抗生素固有特性 臨床應用的抗生素遲早會發(fā)生耐藥

3、用得越多耐藥問題越大 用量達到抗生素的臨界點就會耐藥無指征用藥促使用藥量越來越大 濫用藥物更會促成耐藥交叉耐藥問題促使有關問題更加復雜化10歷史評價和展望未來抗生素被認為是二十世紀人類重大發(fā)明 在創(chuàng)傷和疾病感染的防治中貢獻較大 在人類健康的維護上成績卓著危機引發(fā)抗生素進入后時代 表明抗生素已經進入晚年 挽救抗生素使之繼續(xù)發(fā)揮作用 謀求新局面的積極行動刻不容緩11抗生素后時代的界限以1975年為界 關鍵是多重耐藥問題的呈現 致使臨床感染防治工作更加困難 具體劃界因素為MRSA 發(fā)現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 即多重耐藥金黃色葡萄球菌12國內抗生素應用現實問題無指征用藥過多導致廣泛濫用致使病原菌耐藥

4、問題日益嚴重多重耐藥病原菌醫(yī)院感染問題日趨嚴重過多依賴抗生素導致用量更大救治難度增大死亡率增高醫(yī)藥資源消耗過多醫(yī)療經費浪費驚人13國內抗生素消耗情況在藥物銷售額抗生素居首位藥物銷售量排名前十位 抗生素 上海占4（1、2、4、5） 國際占0銷售藥物份額 上海超過1/4 抗生素占3/4 頭孢菌素近一半14棘手的問題和嚴峻的局面細菌耐藥趨向多重耐藥幾乎無藥控制醫(yī)院感染嚴重社區(qū)耐藥感染增多 臨床無奈呈現更多依賴抗生素尷尬局面擺脫困境創(chuàng)造新局面任務提到議事日程提請藥學家和臨床工作者必須認真對待15二、醫(yī)院感染問題和呼吁導向 16學界警示醫(yī)院感染問題抗生素學術界察覺問題嚴重一再告戒 病原菌耐藥問題非常突出

5、 發(fā)展醫(yī)院感染專業(yè)研究和解決問題 引起臨床醫(yī)學界的一定重視 有關病原菌耐藥和醫(yī)院感染的研究 設置課題論文增多17醫(yī)院感染的定義世界衛(wèi)生組織凡住院病人、陪護或醫(yī)院工作人員因醫(yī)護工作被感染所引起的任何顯示癥狀的微生物疾病，不論受害對象在醫(yī)院是否出現癥狀18醫(yī)院感染的定義美國傳染性疾病委員會 凡發(fā)生于入院48小時以后的感染 入院時尚未發(fā)生，也不處于潛伏期 或潛伏期不明確 入院時已發(fā)生直接與上次住院有關的感染19醫(yī)院感染的定義中國醫(yī)院感染管理 凡屬住院病人和醫(yī)院職工在醫(yī)院期 間遭遇而引起的任何顯示癥狀的疾 病，不論受害者在醫(yī)院期間是否出 現癥狀20醫(yī)院感染的定義國際新趨勢 醫(yī)院相關感染：包括一切與醫(yī)院

6、或 醫(yī)療活動相關的感染，不再強調“醫(yī) 院獲得”醫(yī)療護理相關感染；除醫(yī)院 外，還包括各種提供各種醫(yī)療護理服 務的機構如老年護理院、救護車等21醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)易感人群 免疫損害宿主和慢性基礎疾病患者 老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者 長期接受抗生素治療者 長期住院（特別長期住ICU） 接受侵襲性診斷治療者22醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)條件病原菌 內源性感染 趨勢增多 耐藥率高非發(fā)酵菌增多 銅綠假單胞菌、不動桿菌特殊病原菌多見 分枝桿菌、病毒23革藍陰性桿菌中的非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌與人類健康疾病有關的有20余屬 商有很多菌種尚未定名耐藥性明顯超過腸桿菌科環(huán)境中分布較廣24醫(yī)院感染危害衛(wèi)生資

7、源消耗增多 住院天數延長、醫(yī)藥費用增多、 耐藥菌株到處傳播病人痛苦增多病死率增高影響社會經濟和穩(wěn)定25醫(yī)院感染管理關鍵措施 進行微生物學監(jiān)測和流行病學調查 制訂規(guī)章制度實施科學管理 嚴格控制預定目標涉及范圍 基礎和臨床學科 行政管理部門 26醫(yī)院感染的特征平時相對控制下多呈散發(fā)性 治療難度大相對失控下常呈流行性 療效較差 死亡率高 嚴重失控狀態(tài)下可呈爆發(fā)性 控制難度較大 社會影響也較大27醫(yī)院感染存在的問題認識和重視程度不一決策和措施不夠到位臨床醫(yī)師的習慣性和惰性經濟制約因素不夠深入 不夠得力 不夠理想28衛(wèi)生部有關承諾重視預防和控制感染開展有益于控制感染的各項工作實施完善預防和制訂相關技術標

8、準促進醫(yī)院管理的科學化和規(guī)范化按照世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略框架推動預防加強國際交流 促進合作 分享成果 29三、衛(wèi)生部舉措和學術界配合30醫(yī)院感染新理念美國第33屆醫(yī)院感染年會（2006） 改變潮流 轉向感染預防美國第34屆醫(yī)院感染年會（2007） 蓄勢勃發(fā) 革新感染預防新理念 醫(yī)院感染 零發(fā)病31濫用抗生素問題非常嚴重 世界衛(wèi)生組織采取行動 跨國多中心調查危重患者臨床用藥 指出臨床濫用藥物現象非常普遍 濫用抗生素的問題名列榜首 向醫(yī)學界發(fā)出呼吁 要求制止濫用抗生素的不良傾向 32世界衛(wèi)生組織積極呼吁2000年發(fā)布 遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略影響深遠遍及全球 部分國家遙遙領先 北歐 有的國家大有改

9、進 美國 有的國家災情嚴重 改進緩慢33北歐感染防治和抗生素應用美國MRSA感染明顯增多1980s、1990s 檢出率達60%以上中國呈現較遲但呈后來居上趨勢成為重災區(qū)北歐相當穩(wěn)定 檢出率僅1% - 2% 原因 經濟發(fā)達 國家富有 人均收入高 人群素質較高 醫(yī)療規(guī)范 用藥較嚴格 34提倡合理應用抗生素 世界衛(wèi)生組織倡導和建議 大力倡導臨床合理應用抗生素 建議繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的作用 嚴格管理和控制新抗生素的使用 希望研究機構盡快研究出新抗生素 希望醫(yī)藥企業(yè)開發(fā)抗生素的新品種 35合理應用抗生素的國際動態(tài)美國在二十世紀末制定和發(fā)布 合理應用抗生素的指導性方案 推動學術界開展相應領域的工作 臨床各學

10、科從總體出發(fā)提出進行探討 有關專業(yè)學科先后提出 結合或適合本學科的指導性意見36合理應用抗生素的國內動態(tài)人民關心媒體報道引起社會關注有關問題引起兩會重視列入提案國家衛(wèi)生部組織專家制訂和發(fā)布 抗菌藥物臨床應用指導原則中華醫(yī)學會外科學會組織有關?？浦贫?應用抗菌藥物防治外科感染指導意見37學習貫徹衛(wèi)生部文件精神醫(yī)院相繼組織成立醫(yī)院感染管理機構 調查醫(yī)院感染流行病學動態(tài)變化 組織臨床感染病學、微生物學、藥學、 感染監(jiān)控管理人員成立抗生素指導組組織醫(yī)護人員認真學習和貫徹文件精神 按照文件要求合理應用抗生素38衛(wèi)生部文件出臺背景組織部司局委參與組織專家編撰 藥學、微生物學、流行病學、臨床學科 管理學、法

11、學等領域專家 編撰初稿2003年8月修訂稿2004年6月（經歷7次修訂） 頒布實施2004年9月39有關抗生素臨床應用現實情況在學習貫徹衛(wèi)生部文件和要求中 逐步提高逐步落實成效要有過程在臨床實踐中問題依然很多 習慣難改治療用藥仍舊不夠規(guī)范總體看來在具體實踐中仍有阻力 認識不足關心不夠情緒抵觸干擾影響 某些個人我行我素某些專業(yè)收效甚微 40國內外情況比較濫用抗生素堪稱國際通病歐美國家發(fā)現問題較早采取措施也早 北歐國家用藥規(guī)范問題不明顯 美國問題依然存在相比之下較為緩和中國措施滯后 被學術界成為重災區(qū) 濫用現象較為普遍不良傾向遠未制止41衛(wèi)生部即將出臺管理規(guī)定設立抗菌藥物專家組嚴格藥物三級管理制度

12、耐藥率達臨界值 查原因 干預 停用圍手術期用藥建設臨床微生物實驗室 42四、關鍵問題重點措施43重點單位和干擾因素抗生素耐藥的重點單位 感染嚴重抗生素應用過多的單位 危重監(jiān)護病房 燒傷科推動合理應用抗生素的干擾因素 醫(yī)療保守 圖謀放心 口號預防 患者圖謀保險 要求用高檔進口藥物 商業(yè)促銷和以藥謀私的手段無形干擾 畜牧業(yè)圖謀高產經濟效益大量使用抗生素 44具體實施辦法加強醫(yī)德醫(yī)風宣傳、培育、養(yǎng)成增強社會意識和提高責任感貴在參與重視世界衛(wèi)生組織的意見跟上學術發(fā)展學習貫徹落實衛(wèi)生部指導方案文件精神手術科室結合專業(yè)參考醫(yī)學會指導意見要掌握醫(yī)療原則規(guī)范醫(yī)療活動嚴格用藥指征制止濫用抗生素不良現象45倡導合

13、理應用抗生素強調嚴格用藥指征強調微生物學檢測制定科學用藥方案注意特殊病情謹慎臨床用藥加強對病原菌的監(jiān)控和臨床用藥的管理46強調嚴格用藥指征針對濫用抗生素的現象提出要求所謂濫用就是無指征用藥盲目預防用藥所謂指征就是臨床診斷提有感染問題反對圖謀放心和追求保險的無指征用藥臨床診斷要求及時治療 客觀實際允許實行經驗用藥47強調微生物學檢測臨床診斷在先必須接續(xù)微生物學檢測微生物學檢測是合理用藥的精髓和基礎微生物學檢測包括 細菌培養(yǎng) 藥敏試驗 細菌產酶測定 有微生物學根據的叫做有指征用藥以微生物學檢測為依據的稱為科學用藥48所謂科學用藥包括科學用藥和經驗用藥科學用藥 以患者本人微生物學檢測結果為依據 是直

14、接的科學根據 經驗用藥 以醫(yī)院感染流行病學調查為依據 是間接的科學根據 49臨床實際用藥情況新入院就診和住院病情突然變化 科學用藥在臨床難以做到 絕大部分來不及進行微生物學檢測 即便已經檢測卻無法及時獲得報告 臨床只能實行經驗用藥 科學用藥重在根據微生物學診斷 檢驗和調整經驗用藥 50四、臨床合理科學用藥51臨床實際用藥情況新入院就診和住院病情發(fā)生變化 常來不及進行微生物學檢測 一開始無法做到科學用藥 所能做到的是按照流行病學調查用藥 即所謂經驗用藥也屬于科學用藥 問題在于必須要用微生素學檢測結果 對經驗用藥進行核實和必要的調整52制定科學用藥方案結合患者臨床診斷和具體病情 根據合理應用抗生素

15、的規(guī)范要求 選用合適的抗生素 針對性強、敏感性高、毒副作用小 恰當處方 劑量、途徑、次數、間隔時間、療程53注意特殊速病情謹慎用藥特殊病理生理情況 新生兒、小兒、老人、孕婦等 嚴重傷病、免疫機能減退、放療化療、 免疫抑制治療等 有關臟器功能損害 如肝、腎功能等54加強病原菌的監(jiān)控管理病原菌監(jiān)控 醫(yī)療行政負責醫(yī)院感染監(jiān)控 感染監(jiān)控機構經常調查流行病學變化 定期發(fā)布調查簡報 提供臨床用藥參考 為臨床經驗用藥提供科學 依據 55加強臨床用藥管理臨床用藥管理 成立臨床抗生素應用指導小組 成員包括 感染病學、檢驗學、藥學等專家、 執(zhí)業(yè)藥師、感染行政管理人員 患者主管科室專家為當然出席人員56執(zhí)業(yè)藥師進臨

16、床指導用藥國家衛(wèi)生部對用藥管理的舉措之一國內與國際相比落后十年 認識不遲重視不夠步伐滯后過渡階段 面向臨床互相學習取長補短 針對用藥彼此磨合謀求合作 57合理應用抗生素的基本條款用藥前采取標本送微生物學檢測爭取科學用藥允許必要的經驗用藥主張有針對性的單一用藥不排除需要時的聯合用藥（兩聯為宜）同類藥物避免聯合應用腎毒性藥物不得聯合應用不主張局部用藥嚴格禁止外用58臨床用藥處方要則精確選擇藥物 以微生物學和流行病學檢測為依據合理確定給藥途徑把握 用藥劑量、給藥時間、間隔距離確切掌握藥代動力學合理應用腎衰患者 按照規(guī)范公式計算指導用藥用藥果斷停藥及時 59重視圍手術期用藥手術科室濫用抗生素現象普遍醫(yī)

17、生懼怕承擔手術感染的后果與責任家屬要求施加壓力經濟因素銷售干預構成濫用抗生素的重要組成部分60圍手術期抗生素的應用嚴格用藥指征按照手術種類確定預防性用藥用藥時間給藥方法要確保手術過程覆蓋手術時間長失血失液多術中追加劑量手術后用藥重在鞏固術中用藥作用 超時限用藥必須另有指征61五、針對耐藥用藥策略62主要耐藥問題 從單一耐藥發(fā)展到多重耐藥 上個世紀七十年代發(fā)現 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 條件病原菌耐藥增多 上個世紀九十年代發(fā)現 第三代頭孢菌素耐藥嚴重 63警惕耐藥問題假象部分醫(yī)療單位的微生物學資料不可靠 世界衛(wèi)生組織呼吁存在重復檢測現象 重復檢測 面上病例不測或少測 重點病例反復測 容易造成假象

18、 誤導臨床實踐正視耐藥問題 不得制造假象 誤導視聽 干擾治療64病原菌耐藥機制阻礙細胞壁合成影響形成新細胞 8%干擾細菌代謝影響生活傳代 12%產生水解酶破壞抗生素 80% 超廣譜內酰胺酶 高產頭孢菌素酶臨床遇有耐藥問題 重點考慮和對策所向 主要針對細菌產酶問題65針對耐藥問題的用藥策略 針對革藍陽性球菌 不得隨意使用糖肽類抗生素 更不得隨意用于盲目預防針對革藍陰性桿菌 針對第三代頭孢菌素耐藥提倡策略性換藥 經驗用藥實行降階梯療法 針對病原菌產酶實行干預性治療一般用藥策略給予相應注意66革藍陽性球菌耐藥葡萄球菌耐藥率在增長 MRSA感染增長明顯 MSSA有所減少 青霉素依然有效 MRSE導管感

19、染問題嚴重腸球菌耐藥率明顯增高 屎腸球菌比糞腸球菌耐藥更為嚴重肺炎球菌耐藥幾乎遍及全球67耐藥革藍陽性球菌抗菌用藥主要依靠糖肽類抗生素 萬古霉素依然敏感（已有耐藥報道） 壁霉素已耐藥新藥異惡烷酮類 利奈唑胺（療效不如估計仍需控制）夫西地酸（國內上市不久應屬敏感）68革藍陰性桿菌耐藥銅綠假單胞菌有所減少腸桿菌科有所增多新耐藥桿菌出現 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼不動桿菌 69耐藥革藍陰性感菌抗菌用藥重點用藥范圍 內酰胺類 頭孢菌素類 碳青酶烯類 頭霉素類 單酰胺菌素 氨基糖苷類 氟喹諾酮類70策略性換藥用第四代頭孢菌素取代第三代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）與頭孢他定比較 抗菌譜相似 抗菌力相當 毒副作用

20、不嚴重 耐酶穩(wěn)定性均較好 （與碳青霉烯類比較 對ESBLs酶略顯不足 對AmpC酶作用相似） 耐藥程度還不很嚴重 71降階梯療法在原用藥基礎上 適應病情加重惡化 把經驗用藥的抗生素檔次提到最高 圖謀穩(wěn)定病情 爭取挽救機會 根據微生物學資料及時改為科學用藥錯誤理解、錯誤引導、錯誤治療 開始就用碳青霉稀類盲目性較大 持續(xù)用藥難以停藥無法降低 72降階梯療法的概念與用法新入ICU的患者停用原用抗生素采取標本送微生物學檢測提升用藥檔次到碳青霉烯類第四天根據微生物學檢測結果 審核調整實行科學用藥其他特殊情況特殊考慮73干預性治療 利用抗生素及其酶抑制劑的復方 應付產超廣譜內酰胺酶的病原菌酶抑制劑 第一代

21、 克拉維酸 第二代 舒巴坦 第三代 他唑巴坦74內酰胺類抗生素和內酰胺酶抑制劑的復方氨芐西林 - 舒巴坦 （優(yōu)利新）頭孢哌酮 - 舒巴坦 （蘇普深）氨芐西林 - 舒巴坦雙酯 （舒他西林）哌拉西林 - 他唑巴坦 （特治星）75六、臨床防治策略76認清抗生素屬于感染治療用藥用藥遵從指征不得常規(guī)盲目圖謀放心所謂的預防用藥預防用藥屬于主動治療范疇預防用藥指征 表淺感染局部外用抗菌藥物 全身用藥針對感染加重、擴散、入侵 免疫機能減退、異物植入等特殊情況77治療和預防用藥的關系治療用藥屬于被動措施 不得已而為之 屬于下策預防用藥屬于主動措施 積極主張 關鍵在于時機用其他方法治無病至關重要 依靠悟性 講究遇

22、見 重在策略78學習貫徹衛(wèi)生部文件精神文件分為四個部分 背景資料 加強醫(yī)院管理 了解抗生素對微生物的作用 掌握各系統(tǒng)器官疾病創(chuàng)傷的防治方法內容精練闡述扼要方法簡明79學習參考學會用藥指導意見有關內容密切結合專業(yè)有關意見符合客觀實際既有原則性又有靈活性強調理論實際結合總的趨勢說明問題有指導意義具體問題必須結合實際方能奏效80抗生素濫用耐藥問題中國重災所謂重災 國家有限衛(wèi)生經費被浪費 社會不多醫(yī)療資源被消耗 人民健康生命受到傷害加強對國家、社會、人民的責任感從我做起自救互救 從濫用抗生素的認為災害中解脫出來 81 謝謝82凡事預則立 不預則廢把臨床救治工作納入規(guī)范軌道認清病情發(fā)展前景謀求成功通途與其救治被動不如未雨綢繆把抗生素當作戰(zhàn)略核武器亂投亂用 改為當作威懾力量保駕護航