導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測和診斷優(yōu)質(zhì)課件

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測和診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管病原菌定植： 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（15CFU）.定植：微生物在人體體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但 不引起疾病的狀態(tài)。感染：病原體進(jìn)入人體增殖并與機(jī)體相互斗爭（作用）的過 程。是病因、宿主、環(huán)境三角的動態(tài)相持過程。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指

2、完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）的定義中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)： 指患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。美國CDC從2021年啟用此定義為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測定義。 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）的定義衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控 制技術(shù)指南（試行）的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2021187號導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Cathet

3、er Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI） 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）概述美國每年中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病人數(shù)近25萬，造成的經(jīng)濟(jì)損失超過90億美元，歸因死亡人數(shù)超過3萬人。發(fā)展中國家CLABSI發(fā)病率是美國3-4倍。置管部位皮膚腔內(nèi)移行和接頭腔內(nèi)污染是CLABSI最常見的發(fā)病原因

4、。 CLABSI是可以預(yù)防的，近年來通過采取循證干預(yù)措施，美國ICU的CLABSI發(fā)病率明顯下降。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（SIFIC） 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）概述 美國每年中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病人數(shù)近25萬，造成的經(jīng)濟(jì)損失超過90億美元，歸因死亡人數(shù)超過3萬人。發(fā)展中國家CLABSI發(fā)病率是美國3-4倍。置管部位皮膚腔內(nèi)移行和接頭腔內(nèi)污染是CLABSI最常見的發(fā)病原因。CLABSI是可以預(yù)防的，近年來通過采取循證干預(yù)措施，美國ICU的CLABSI發(fā)病率明顯下降。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（SIFIC） 病原譜 美國CDC/NHSN2006-2007從10064例

5、CLABSI獲取的共11428份病原學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CLABSI的病原譜與大部分醫(yī)院感染的病原譜基本一致，與以前監(jiān)測數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，這些病原菌的耐藥狀況不容樂觀，58.6%的金黃色葡萄球菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），36.4%的腸球菌為耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐亞胺培南或美羅培南的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌分別達(dá)到了23%、10.8%和29.2%。美國CDC/NHSN2006-2007年CLABSI病原譜分布 致 病 菌 數(shù) 量 所占比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌 3900 34.1金黃色葡萄球菌 1127 9.9糞腸球菌 627 5.5屎腸球菌 942 8.2其他腸球菌

6、 265 2.3白念珠菌 673 5.9其他念珠菌 669 5.9大腸埃希菌 310 2.7銅綠假單胞菌 357 3.1肺炎克雷伯菌 563 4.6陰溝腸桿菌 443 3.9鮑曼不動桿菌 252 2.2產(chǎn)酸克雷伯菌 99 0.9其他 1201 10.5合 計(jì) 11428 100.0中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）病原學(xué)特點(diǎn) 感染病原菌有4種可能：插管部位皮膚、導(dǎo)管接頭、其他感染灶的血行播散、污染的靜脈輸液，前兩者是最為重要的感染來源。置管后7日內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植和CLABSI，最常見來源是插管部位皮膚，7日以后則主要來源于導(dǎo)管接頭。最常見的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌

7、、腸球菌和念珠菌。隨著多重耐藥菌形勢的日益嚴(yán)峻，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染有增多趨勢。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):(符合下列情況之一)靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑.沿血管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒380C，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。 來源：衛(wèi)生部亞太感染控制學(xué)會合作項(xiàng)目導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室-保留導(dǎo)管一般要求留取2份血標(biāo)本，一份來自外周靜脈，另一份來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采集時(shí)間應(yīng)接近（不5分鐘）且同時(shí)送檢。 來源：衛(wèi)生部亞太感染控制學(xué)會合作項(xiàng)目導(dǎo)管外周靜脈 條 件 結(jié)果判斷 + + CRBSI可能

8、 + +導(dǎo)管較外周報(bào)陽性快120分鐘導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍 CRBSI - +培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI + -導(dǎo)管定植菌或污染菌 - - 非CRBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室-不保留導(dǎo)管從獨(dú)立的外周靜脈采2套血，同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出管，剪下導(dǎo)管尖端5CM或 近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。 來源：衛(wèi)生部亞太感染控制學(xué)會合作項(xiàng)目導(dǎo)管尖端外周靜脈 I外周靜脈II 結(jié)果判斷 + + +/- CRBSI - + +/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI + - -導(dǎo)管定植菌或污染菌 - - - 非CRBSI美國CDC/NHS

9、N2021年更新發(fā)布的急性診療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測定義和特定感染類型的標(biāo)準(zhǔn)-血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室證實(shí) 臨床診斷實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)一 至少1套或1套以上的血液培養(yǎng)出確認(rèn)的病原體，并且血中微生物與其他部位感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)二 （1）患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（體溫380C）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓90mmHg）. (2) 至少2套不同時(shí)段的血培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，并且患者體征、癥狀和陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他感染部位無關(guān)。 （1）、（2）兩點(diǎn)必須都滿足。實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)三 （1）1歲及1歲以下的嬰兒至少具有下列一項(xiàng)癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫380C）、體溫過低（肛溫370C）、呼吸暫

10、停、心動過緩。 （2）至少2套不同時(shí)段的血液培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，并且患兒體征、癥狀和陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他感染部位無關(guān)。 （1）、（2）兩點(diǎn)必須都滿足。臨床膿毒血癥臨床膿毒血癥必須符合下列標(biāo)準(zhǔn) 1. 1歲及1歲以下的嬰兒 2. 沒有其他確定的原因，至少有下列一項(xiàng)癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫380C）、體溫過低（肛溫370C）、呼吸暫停、心動過緩。 3. 同時(shí)滿足以下三點(diǎn) （1）沒有做血液培養(yǎng)或血液培養(yǎng)未檢出病原微生物。 （2）沒有其他部位的顯性感染。 （3）醫(yī)生針對此膿毒血癥給予抗生素治療。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測觀察插管處局部情況及患者病情及時(shí)正確采樣及送檢填寫醫(yī)院感染登記表及相關(guān)表格積極救治

11、病人分析感染病原菌及原因，采取有針對性的預(yù)防與控制措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測篩選指證：病房內(nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48小時(shí)，出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱T380C或低血壓,兒童患者出現(xiàn)低體溫者處置方法： 臨床醫(yī)護(hù)人員送檢微生物標(biāo)本。 感控人員填寫CRBSI病人目標(biāo)監(jiān)測日常記錄表。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測采血方法：消毒：-采血者用乙醇消毒凝膠洗手。-75%乙醇消毒血培養(yǎng)瓶口的橡膠塞，徹底待干（60秒）-用2%氯已定乙醇消毒皮膚，徹底待干（60秒）兩個(gè)部位的采血時(shí)間接近，不超過5分鐘。每瓶采血10ML，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血量達(dá)40ML，提高陽性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室，采血后的血

12、培養(yǎng)瓶室溫放置不得超過12小時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測送檢方法：臨床醫(yī)生首先判斷是否有保留導(dǎo)管的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法。保留情況：采取至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留情況：從獨(dú)立外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5CM導(dǎo)管尖端送實(shí)驗(yàn)室。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測方法發(fā)病率監(jiān)測監(jiān)測對象：選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危人群開展監(jiān)測。 特殊診療區(qū)域，包括血液/腫瘤病房、骨髓移植病房。監(jiān)測時(shí)間：1個(gè)季度。監(jiān)測方法： 由醫(yī)院感染專職人員

13、或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性主動收集監(jiān)測數(shù)據(jù)，但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例的確診應(yīng)由臨床醫(yī)生、微生物室專家、醫(yī)院感染管理專職人員共同做出最終判斷。監(jiān)測內(nèi)容： 收集分母數(shù)據(jù) 每日同一時(shí)間在開展監(jiān)測的場所收集住院和使用中心靜脈導(dǎo)管的患者人數(shù)，填寫“患者日志”監(jiān)測表。 收集分子數(shù)據(jù) 在開展監(jiān)測的場所，按照醫(yī)院感染監(jiān)測定義尋找中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例，填寫中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)“血流感染登記表”。是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。來源：衛(wèi)生部亞太感染控制學(xué)會合作項(xiàng)目采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)

14、盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室，采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不得超過12小時(shí)。48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。產(chǎn)酸克雷伯菌 99 0.感染：病原體進(jìn)入人體增殖并與機(jī)體相互斗爭（作用）的過隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于其他念珠菌 669 5.定植：微生物在人體體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。保留情況：采取至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩

15、個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。1歲及1歲以下的嬰兒非CRBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）概述近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。監(jiān)測分析監(jiān)測反饋： 評價(jià)中心靜脈導(dǎo)管使用率和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率與國際國內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)中百分?jǐn)?shù)相比較，分析是否存在“低”和“高”異常值，及時(shí)向監(jiān)測科室反饋并采取針對性措施。依從性監(jiān)測監(jiān)測對象： 進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管插管的診療場所，包括：開展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測的科室同時(shí)進(jìn)行。監(jiān)測時(shí)間：1個(gè)季度。監(jiān)測方法： 有經(jīng)過培訓(xùn)的插管者或在場的觀察者（如協(xié)助插管的護(hù)士），在插管時(shí)或插管后不久填寫“中心靜脈導(dǎo)管實(shí)踐質(zhì)量（依從性）

16、監(jiān)測表”。監(jiān)測內(nèi)容：（1）收集分母數(shù)據(jù) 在開展監(jiān)測的科室收集進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管插管的患者人數(shù)。 （2）收集分子數(shù)據(jù) 記錄所有基于循證證據(jù)的實(shí)踐項(xiàng)目的依從情況，如最大無菌屏障預(yù)防、插管理由、皮膚消毒、插管前手衛(wèi)生、導(dǎo)管類型、插管部位以及導(dǎo)絲的使用。監(jiān)測分析監(jiān)測反饋： 評價(jià)監(jiān)測科室單個(gè)實(shí)踐項(xiàng)目和干預(yù)組合的依從性，必要時(shí)結(jié)合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率進(jìn)行綜合分析，及時(shí)向監(jiān)測科室反饋并采取針對性措施。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)監(jiān)測流程 責(zé)任護(hù)士每4h觀察穿刺部位， 若發(fā)現(xiàn)以上疑似癥狀 在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)采血病房帶有中心靜脈導(dǎo)管的患者1.發(fā)熱，T38OC,寒戰(zhàn)和/或低血壓，1歲患者T370C。2.靜脈穿刺部位有膿液/滲出液/彌漫性紅斑。3.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）。通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫“培養(yǎng)申請單”，感控護(hù)士填寫 CRBSI病人目標(biāo)監(jiān)測日常維護(hù)記錄醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法保留導(dǎo)管：外周V血1份，導(dǎo)管V血1份 手清潔；無明顯污染使用速干消毒液洗手。血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，徹底待干。抽血部位皮膚消毒：2%氯已定