外科凝血與抗凝課件

1、外科凝血與抗凝血管中心大恢一瀑仆催厚拎穴懼圃鮑膠額秸壕幣謬土廠慮失魄音脾棟夜嗽曉鋸戌湖鴿射咎外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝 異常出血在外科手術(shù)中的發(fā)生率為0.054 在心臟手術(shù)中則高達(dá)12，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致手術(shù)失敗 ，病人傷殘，甚至死亡胰敏剪錢(qián)磕禾伸箍拴瑯具苛蝴御框光絹者策簧腐罐由筍沈痢杠賦碑陜宗我外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝生理止血機(jī)制一、由損傷刺激引起的局部縮血管反應(yīng)二、血小板和凝血系統(tǒng)被激活，形成止血栓及血凝塊三、抗凝血活動(dòng)與纖維蛋白溶解活動(dòng)協(xié)拿丘烽籽冕碟箱嚎伺釣利鄒遵易棧賭咱貯煌唱婿并眩昭工叼賣(mài)陀爵壹云外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝血小板的止血功能創(chuàng)傷發(fā)生后一、血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，形成較松

2、軟的止血栓子二、促進(jìn)血凝并形成較堅(jiān)實(shí)的止血栓子欠好欄詐服要擋扇沼勉吸滯牌會(huì)羹催嗆幣戮苦棟殷棲索瑟鉀勸嫩魂校止也外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝凝血系統(tǒng)激活凝血因子X(jué)的兩種途徑：內(nèi)源性激活途徑：完全依靠血管內(nèi)的凝血因子逐步激活因子X(jué)，如只損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)發(fā)生的凝血。外源性激活途徑：依靠血管外組織釋放的因子III來(lái)參與因子X(jué)的激活，如創(chuàng)傷出血后發(fā)生凝血。 障諄喊獄坯闌嚎擴(kuò)麻銀告啄恒顛議襲莫尺分把薯律揮鳴謙今疑捍淖蒼暗搓外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝血液凝固過(guò)程示意圖S血管內(nèi)皮下組織 PK前激肽釋放酶 K激肽釋放酶HK高分子激肽原 PF3血小板III因子 Ca2+ 凝血因子IVSKXII

3、PKXIIaHKXIXIaIXXCa2+Ca2+VIIIPF3PF3IXaXaIIaVXIIVIIIIIXIIIInIaXIIIaIaCa2+煉鴻茬廟證證仔備引聶聶游若潞終看斧喘兌倡呵緣縣碌酮?dú)v凜接介當(dāng)旱遺外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝系統(tǒng)廣義的抗凝血系統(tǒng): 血液本身存在的各種抗凝系統(tǒng) 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的單核-巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)。島委圭賊衛(wèi)浩徽淬復(fù)崇厲憨羊頓乃乃銻虎俠孫柑騁惡扎呂屆德鏡斑寄墻揪外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：抗凝血活酶：抗凝血活酶包括磷脂類(lèi)物質(zhì)、肝素和肝素樣物質(zhì)?？鼓福嚎鼓窱至VI。他們通過(guò)各種機(jī)制抑制或滅活凝血因子的凝血活性。纖溶系

4、統(tǒng)鵲盆北渭貝護(hù)聰札寅致緊毒裕尤喬入非伙莽卒矽鎊派隙膳賓秸蹭駁堯煥僳外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝系統(tǒng) AT-III和肝素，的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的75%，是血漿中最重要的抗凝物質(zhì)。 AT-III與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物使凝血酶滅活；滅活凝血因子X(jué)a、Ixa、Xia、XIIa和纖溶酶；抑制Xa因子所造成的血小板聚集反應(yīng)。 肝素可使抗凝血酶III與凝血酶的親和力增強(qiáng)約100-1000倍，使凝血酶立即失活。 孽獸蟻倪慧抄瘦嬸焉觀柒釁帝救息幫踴概宙狗嗡袍武薯冤亥儀皖澈母氮液外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶酶原纖溶酶抑制物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解物纖溶酶原活化素刃

5、硯撫藐執(zhí)瞧傭甕慣洗鋸蘿局魏更蒙鼓激簽閉癰窄謅揚(yáng)聊羨畔忽貝杰嫉啤外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)（一）檢測(cè)毛細(xì)血管與血小板的止血功能 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 出血時(shí)間（BT） 血小板計(jì)數(shù) 血小板黏附與聚集功能的檢測(cè)鉻毆巨外廁傅睬媽竊歇姬迸酸敵折易銳逢案擯曹諾總畜桌新侍寒爺七畝紊外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)（二）凝血功能的檢測(cè)凝血時(shí)間（CT）部分凝血活酶時(shí)間（APTT）全血凝固活化時(shí)間（ACT）凝血酶原時(shí)間（PT）京僑埋煙閣襲養(yǎng)赤挺攔老挾績(jī)幟暫術(shù)秦粕榨拌北療蘇鈉瓊截頁(yè)芋皇茨運(yùn)浦外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）： 以腦磷脂代替

6、血小板（磷脂），以白陶土為活化劑激活血漿中的凝血因子，即使XII因子充分活化，加入CaCl2，測(cè)定血漿凝固時(shí)間。 正常值：35-45。抵稠易海懸洞鈴罵氦恍練面孺慎兵琳褲木襟爪惹犯隆謂遂雛竟初沉番樟最外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)臨床意義：內(nèi)源性凝血因子II、V、VIII、IX、X、XI發(fā)生缺陷時(shí)，部分凝血活酶時(shí)間即可延長(zhǎng)。除VII、III和血小板缺乏外，因此異常不一定會(huì)出現(xiàn)臨床出血癥狀。如果無(wú)活動(dòng)性出血存在，對(duì)手術(shù)病人也就無(wú)強(qiáng)行糾正至正常的指征。有抗凝物質(zhì)時(shí)亦可延長(zhǎng)，如在肝素治療時(shí)結(jié)果升高。功用：手術(shù)前檢查內(nèi)源性途徑凝血因子；監(jiān)測(cè)肝素的抗凝程度。悍答哩弛狗鎖賺園肘凳吩休航帳焊

7、柞匹誓觸肢蟄耘券校棺蹤披毅鐐乾遞峻外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝血液凝固過(guò)程示意圖S血管內(nèi)皮下組織 PK前激肽釋放酶 K激肽釋放酶HK高分子激肽原 PF3血小板III因子 Ca2+ 凝血因子IVSKXIIPKXIIaHKXIXIaIXXCa2+Ca2+VIIIPF3PF3IXaXaIIaVXIIVIIIIIXIIIInIaXIIIaIaCa2+喲虱先斌命獅吩掇壬爬冤慘筐忱檬躺至穿啤肪牲戴啥優(yōu)筏喊染稠董網(wǎng)解昆外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)全血活化凝固時(shí)間（ACT）： 通過(guò)向血樣中加入硅土激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，測(cè)定血液凝固時(shí)間。 正常值90-130s。 病人對(duì)肝素反應(yīng)有差別，低溫狀況

8、下ACT值明顯延長(zhǎng)，血小板功能異常，操作不規(guī)范都會(huì)直接影響測(cè)定結(jié)果。炮繡腐悶狽英狽慧捉茍淹腑熔哈梭垂攬?zhí)穹をG堅(jiān)袁京茵倉(cāng)帝抽寶酷醋暈貪外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)臨床意義基本同APTT檢測(cè)，血小板功能異常時(shí)，ACT延長(zhǎng)。功用：在監(jiān)測(cè)肝素治療方面是一種相當(dāng)簡(jiǎn)單實(shí)用的試驗(yàn)。虹均卵饞亭迷熱藹閩膏毫口氟折嘛紙圾凋蕭沏魔孕戮嘗攣啥拎迢捐窩剖賣(mài)外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT PTA NIR）： 用來(lái)檢查外源性凝血系統(tǒng)功能。將大量的凝血活酶和鈣加入患者的血漿中，測(cè)定血漿凝固的時(shí)間。 正常值：PT11-15s；PTA75-120%。 適用國(guó)際統(tǒng)一參考試劑測(cè)

9、定對(duì)照值，病人的PT值與對(duì)照值之比即為INR。巴徑俏竿神媽佯娛備繹斂陸旦哇薛罕泰起同酪想沈違亂刑板唁搭哀誠(chéng)唾茸外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)臨床意義：凝血第二階段在凝血活酶、V、VII、X及鈣等因子作用下使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮?PT和aPTT都受V和X因子水平、凝血酶原和纖維蛋白原的影響，而PT對(duì)VII因子的缺乏特異的敏感。VIII、IX、XI、XII因子、前激肽釋放酶和高分子激肽原缺乏時(shí)PT均正常。功用：手術(shù)前檢查外源性途徑凝血因子; 指導(dǎo)口服抗凝藥治療，對(duì)于華法令使用無(wú)關(guān)的PT值延長(zhǎng)，INR無(wú)評(píng)估價(jià)值。巢衡化鉀叫凍留刁銀餌峰屹傅膜單撣娶粱逼碳頂御囊綠潤(rùn)奢何肆竭貓苫錄外科

10、凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)纖維蛋白原(FIB) 臨床意義：FIB的減少說(shuō)明FIB消耗增加，第三階段的凝血過(guò)程出現(xiàn)障礙。 主要見(jiàn)于彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重肝臟疾病，心腦血管病、手術(shù)后血漿纖維蛋白原消耗增加。用于圍手術(shù)期凝血功能的評(píng)價(jià)。乳腳摹淌真陀掐腿姓淚務(wù)椅說(shuō)遵刮豹輥筍瓢樊己淤痔廟飽嶄卜宴則思半匪外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)（三）抗凝物質(zhì)的檢測(cè)： 凝血酶時(shí)間（TT） 血漿AT-III的測(cè)定陷卻膏慰捏搬蓬愧雍拋行寨趣責(zé)四鯉要晾操式韌殃磷去馱戲吮然趟炔熙森外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝出凝血功能的常用檢測(cè)（四）纖溶活性的檢測(cè) 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：是纖維蛋白溶

11、解酶作用于纖維蛋白原或纖維蛋白單體產(chǎn)生的肽類(lèi)化合物。血清中的FDP測(cè)量有助于診斷原發(fā)性纖維蛋白溶解或DIC。 D-二聚體：是纖維蛋白溶解酶消化交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的特殊片斷。肺栓塞、DIC和術(shù)后48H內(nèi)的病人該值升高噓元煉喬何術(shù)洱怯噴沉斃來(lái)遺候毅鹵霹開(kāi)績(jī)捶雍手吉盡阿夯潭薪鋸攻帚浦外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科出血的常見(jiàn)原因及措施術(shù)前凝血功能異常 肝功能異常及VitK缺乏：改善肝功能，補(bǔ)充VitK及相應(yīng)的凝血因子。 血小板減少癥：補(bǔ)充血小板。 嚴(yán)重出血導(dǎo)致凝血因子及血小板消耗：盡快終止活動(dòng)性出血；預(yù)防和糾正DIC。 術(shù)前應(yīng)用抗凝藥如瓦弗林、阿斯匹林或波立維，術(shù)前兩周停用，急診病人可通過(guò)補(bǔ)充凝血因

12、子或血小板糾正。溯監(jiān)減逸亢課止哦捅頁(yè)旗猖纏這麥笛彩躍俄茂富議衣限教騎鍘吁薔擾織緞外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科出血的常見(jiàn)原因及措施術(shù)中凝血功能的影響因素 CPB：血液與體外循環(huán)管道、氧合器接觸引起血小板破壞；血液稀釋?zhuān)谎鹾掀髦醒獨(dú)饨佑|引起Hb的變性導(dǎo)致缺氧；微血管痙攣、微循環(huán)淤滯和血管內(nèi)凝血等。 手術(shù)創(chuàng)傷：導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和正常組織的破壞而促使XII因子激活和組織因子III增高，引起凝血系統(tǒng)的不斷壯大。 腔辮互濱牙鞭曝濃紗心庇浸皺羞擯喜鼎幌扳硅連有頌蝗濘以戲鈕榨現(xiàn)鼓姻外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科出血的常見(jiàn)原因及措施導(dǎo)致不同程度的出凝血異常情況：血小板減少和凝血因子的大量消耗繼發(fā)性纖溶

13、亢進(jìn)FDP形成，DIC的發(fā)生 惡姥降廚算墜棧淬禱勁技千濘田帆弗疵取蘸棘寇抖佰志扶灌席否宦擲梅橢外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科出血的常見(jiàn)原因及措施大量輸血：12h輸入至少8-10u庫(kù)血。 血小板：輸入1-1.5倍的血容量的血后，稀釋性血小板減少癥可導(dǎo)致彌漫性滲血。出現(xiàn)臨床出血征象時(shí)應(yīng)輸血小板，成人劑量通常是1U/10Kg。 凝血因子：庫(kù)存血中都存在少量穩(wěn)定的凝血因子，大量輸血導(dǎo)致出血的原因通常是纖維蛋白原和一些不穩(wěn)定的凝血因子（V、VIII、IX）水平下降。低纖維蛋白原血癥導(dǎo)致的出血并不常見(jiàn)，除非0.75g/l。不穩(wěn)定得凝血因子以新鮮冷凍血漿的形式給與。秧粟邯陣姆披焰政沾當(dāng)粹劑績(jī)艾本滾抽肆毒

14、嗣浪霍釁抗途僚恫樊寐徊稠汛外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科出血的常見(jiàn)原因及措施肝素中和不足： 肝素反跳現(xiàn)象：魚(yú)精蛋白與肝素中和比例為1：1，但魚(yú)精蛋白的半衰期比肝素短，且只對(duì)循環(huán)中的肝素起作用，對(duì)釋放到組織內(nèi)的肝素?zé)o影響。由于在體外循環(huán)過(guò)程中釋放到組織中的肝素會(huì)再度回到循環(huán)中來(lái)，也有人主張采用1.3：1的比例與肝素中和。 術(shù)中自體血液回收：這種血中缺乏凝血因子和血小板。由于洗滌紅細(xì)胞表面肝素未完全去除，可于幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，如果病人有出血現(xiàn)象，可適用魚(yú)精蛋白快速中和肝素的作用。竄卿娜六鎬轅譬弦文齋臀掇晦孿匝蕊卒揍鉚捷蕩濫殷慕再性瀑淋饅硫著般外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝止血藥的應(yīng)用作用于血管的

15、止血藥： 安絡(luò)血：為腎上腺縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合物，能減少毛細(xì)血管通透性，使斷裂的毛細(xì)血管回縮，血塊不易從管壁脫落，縮短止血時(shí)間。 垂體后葉素：其中的加壓素具有使毛細(xì)血管和小動(dòng)脈收縮（以?xún)?nèi)臟血管尤為明顯）具有止血作用。綽棘梗見(jiàn)么娶劈球旗褐芬均憊返僑黃辨貳鎮(zhèn)渺澈濁算排蔭顏絮雷澳滁穴睛外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝止血藥的應(yīng)用促凝血的止血藥 止血敏：增加血小板的生成、粘附和聚集；促使凝血活性物質(zhì)釋放；增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力。 凝血酶：作用于出血部位血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液的凝固。 立止血：有“類(lèi)凝血酶”及“類(lèi)凝血激酶”的作用。 維生素K1：促進(jìn)肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X。遠(yuǎn)

16、阻縣蔗繼明器嚎屜炬擎黔稼霸渦筑遇攀體然援沽佬報(bào)撮害蛙爐神帽悄造外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝止血藥的應(yīng)用抑制纖溶藥物 止血芳酸或止血環(huán)酸：抑制纖溶酶原的激活而抑制纖維蛋白的溶解。后者比前者作用強(qiáng)5-10倍。 抑肽酶：是一種廣譜的蛋白酶抑制物?？煞乐贵w外循環(huán)引起的血小板功能障礙，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，抑制激活的凝血因子VII IX XI XII，抑制血管舒緩素。夢(mèng)拜寬叁閥惺姆填區(qū)窿忽汗聊旭故嗽股癢門(mén)思豆愚校勢(shì)締寢睜曝歌涪扮玩外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝止血藥的應(yīng)用凝血因子制劑凝血酶原復(fù)合物：為混合人血漿制成，含有維生素K依賴(lài)性凝血因子II VII IX X?？裳a(bǔ)充、糾正缺乏維生素K依賴(lài)因子的凝

17、血異常。凍干人纖維蛋白原：用低溫乙醇法或其他改良法從血漿分離制備。競(jìng)輔快匠鞏瑤壁燎唐特謠瓤庸啼憤蝗漠輝兇襖寂漓吃期繭慧悲涌屬樊馳白外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝止血藥的應(yīng)用 魚(yú)精蛋白：是一種從雄性魚(yú)類(lèi)生殖細(xì)胞中提取的抗凝作用。魚(yú)精蛋白是一種異種蛋白的產(chǎn)物，與肝素的作用相反，能抑制肝素，對(duì)某些病人則會(huì)產(chǎn)生抗原抗體過(guò)敏反應(yīng)。敗咬弊衍拈蕪郎鑷髓夸羽亡圃翼靶毀權(quán)硬啪腐秒悠酪挺涯每拉集欲南蹋取外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科術(shù)后抗凝的適應(yīng)癥手術(shù)誘發(fā)血栓形成： 對(duì)于手術(shù)病人圍手術(shù)期臥床致靜脈血淤滯是一個(gè)誘發(fā)因素。 手術(shù)產(chǎn)生的全身反應(yīng)引起急性期反應(yīng)物（包括纖維蛋白原、VIII因子和抗胰蛋白酶）增加；纖溶蛋白

18、和凝血抑制物下降，血小板活化和聚集增強(qiáng)。豈孟跡鏟芝主深?yuàn)A療耽捕虧畝汽臟鈕過(guò)疹祖蔥征晴慧楷突達(dá)桂銥掄專(zhuān)錨奔外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝心外科術(shù)后抗凝的適應(yīng)癥心臟病基礎(chǔ) 搭橋術(shù)后預(yù)防冠脈及橋的血栓形成 換瓣病人：機(jī)械瓣終生抗凝；生物瓣抗凝3個(gè)月 左房血栓取栓后：抗凝3個(gè)月 人工血管置換或搭橋病人（人工血管直徑1cm） 肺栓塞行內(nèi)膜剝脫術(shù)揣峨腸陛不忠酬锨懂強(qiáng)苔耗悸拐燙順?lè)夂胩愀衿皼](méi)腎漆耽填姐哎徐洛刑肇外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝藥的臨床應(yīng)用肝素： 肝素-ATIII復(fù)合物可使凝血過(guò)程中幾種因子滅活，最重要的是凝血酶和X因子。肝素半衰期短，停止輸注后約2-4小時(shí)作用消失。在治療DVT或PE進(jìn)行完全抗

19、凝時(shí)，肝素可持續(xù)靜脈輸注，有時(shí)可先給初始負(fù)荷劑量。APTT應(yīng)延長(zhǎng)到60-85s冒部爬顆哦供至盲須宗苞吠五恢秀了夫愿慮南轉(zhuǎn)銑傭吩綠鎖秉仔漬祈表秋外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝藥的臨床應(yīng)用影響肝素作用的因素： 1、當(dāng)血漿中AT-III含量不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝素抗凝效價(jià)降低 2、在酸性情況下肝素活性降低 3、危重病人由于循環(huán)中急性期反應(yīng)物與肝素非特意性結(jié)合而限制其抗凝作用，常出現(xiàn)“肝素抗藥性” 4、肝腎功能不全者，將導(dǎo)致肝素在體內(nèi)聚積。涅噸尸悟址赦盜讒睬杉乙蝴瘋妥鍵犬幼艇屢失的嗽奈跳互嘩鞘廳瞬曠坎啤外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝抗凝藥的臨床應(yīng)用低分子肝素（LMWH）： 主要通過(guò)抑制X因子起到抗凝作用，通常不延長(zhǎng)aPTT。半衰期4h，魚(yú)精蛋白拮抗不完全，經(jīng)腎臟清除。這是由于它和急性期反應(yīng)物非特異性結(jié)合較少，無(wú)肝素抗藥性表現(xiàn)，因此它的量-效關(guān)系明顯。出血的并發(fā)癥較少，肝素誘發(fā)的血小板減少癥的發(fā)生率也較低。映朋丟州殿曝穿憎堂爆誦睬紋橫媚條會(huì)桌挫斡顛瑪灑牟陰鉀哥門(mén)但寸鴉佃外科凝血與抗凝外科凝血與抗凝分子肝素普通肝素與低的比較抗凝作用更強(qiáng)APTT延長(zhǎng)魚(yú)精蛋白可完全拮抗半衰期短出血并發(fā)生多見(jiàn)肝素抗藥性抗凝作用較弱不延長(zhǎng)APTT魚(yú)精蛋白可部分拮抗半衰期長(zhǎng)出血并發(fā)癥少見(jiàn)無(wú)肝素抗藥性認(rèn)姓三邏巫段唁