肺動脈高壓的護(hù)理

1、肺動脈高壓的治療與護(hù)理 1 查房教案時間：2014.11.26 主查職稱：應(yīng)銀燕（主管護(hù)師）內(nèi)容：肺動脈高壓的治療與護(hù)理 學(xué)時數(shù)：1.0查房目標(biāo)：了解肺動脈高壓的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn),熟悉肺動脈高壓的治療原 則,掌握肺動脈高壓的護(hù)理。重點(diǎn)分析內(nèi)容： 肺動脈高壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肺動脈高壓的治療方法。 肺動脈高壓的護(hù)理。 擬提的問題：肺動脈高壓的護(hù)理要點(diǎn)？ 肺動脈高壓患者的臨床表現(xiàn)？ 使用血管擴(kuò)張劑的注意事項(xiàng)？ 小結(jié)：通過本次疾病討論，使護(hù)士了解了肺動脈高壓的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)， 熟悉了肺動脈高壓的治療原則。掌握了肺動脈高壓的護(hù)理要點(diǎn)。2 病史介紹患者，女性，70歲。既往有“二尖瓣狹窄、重度肺動

2、脈高壓”等病史。因“發(fā)熱伴咳嗽3天”入院?；颊?天前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫39.0度，發(fā)熱前伴畏寒，無寒戰(zhàn)，伴少許干咳，伴胸悶，自服“安乃靜片”退熱治療，體溫降至正常；1天后體溫又逐漸升至39.0度，外院查“血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)13.1*109/L，中性粒細(xì)胞90.3%，”現(xiàn)為進(jìn)一步診治，來我院就診，擬以“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？”收住入院。查體：患者精神軟，意識清，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，體溫38.8，偶有咳嗽，活動時稍有氣急，休息時緩解，二尖瓣區(qū)可及舒張期雜音。3 病史介紹入院后查血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH:7.48 PCO2：37mmHg PO2

3、:56 mmHg 鈉：132mmol/L 鉀：3.6mmol/L SO2：91%。醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，氨溴索祛痰,參麥針補(bǔ)氣,頭孢呋辛消炎等治療，體溫38.8，洛索洛芬鈉片60mg po st，降溫體溫37.9。輔助檢查：血常規(guī)五分類：白細(xì)胞計數(shù)：9.8*109/L，中性粒細(xì)胞分類：0.860，紅細(xì)胞計數(shù)：3.71*1012/l，血紅蛋白：109g/L.快速血沉：79.0mm/h。凝血全套+DD：纖維蛋白原：764mg/dl，D二聚體：715.0ng/ml。大生化系列：葡萄糖：6.32mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白：289.72mg/L。4 病史介紹1.1711.18最高體溫39.7，予洛

4、索洛芬片降溫治療。心電圖：1.竇性心律2.左心室高電壓3.ST-T改變4.Q-T間期延長。腹部超聲：肝回聲細(xì)密。胸部CT平掃：1、右肺上葉感染，肺炎考慮；2、右側(cè)胸腔縱隔旁少量積氣，對比前片（2014-07-02）相仿。3、心影增大，肺動脈高壓，二尖瓣斑片狀鈣化樣變；4、必要時復(fù)查。心臟彩超：左室壁均勻性增厚伴左室流出道狹窄（中重度），考慮心肌病變可能，二尖瓣中重度狹窄伴少量反流，肺動脈高壓（中重度），左室舒張功能減低。請心內(nèi)科會診，建議必要時可行西地那非片等減輕肺動脈高壓治療，家屬考慮后暫不藥物治療，再次告知家屬該病猝死風(fēng)險大，需引起重視，家屬表示理解，建議心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測生命體征，患者

5、表示拒絕。予改一級護(hù)理，告病危，改用頭孢吡肟抗炎，加用左氧氟沙星針抗炎，口服呋塞米，螺內(nèi)酯利尿治療。5 病史介紹11.21鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH:7.44 PCO2：50mmHg PO2:129 mmHg 鈉：140mmol/L 鉀：3.0mmol/L SO2：99%。醫(yī)囑予停鼻導(dǎo)管吸氧?？人钥忍岛棉D(zhuǎn)，咳少量白色粘痰?；顒訒r無明顯胸悶氣急。體溫36.5，三天體溫正常。11.23患者精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評定級，復(fù)查血常規(guī)五分類：白細(xì)胞計數(shù)：6.8*109/L。中性粒細(xì)胞分類：0.681。血紅蛋白：112g/L?？焖傺粒?6.0mm/h。大生化系列：超敏C反應(yīng)蛋白：6

6、8.97mg/L。偶有干咳，無明顯胸悶，無發(fā)熱頭暈頭痛等不適,醫(yī)囑予出院。6 護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。氣體交換受損：與氣體彌散障礙，氣體交換面積減少有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)：與感染，缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與全身虛弱，強(qiáng)制性活動受限有關(guān)。體溫過高：與感染有關(guān)。有受傷的危險：與心排血量下降導(dǎo)致的腦供血不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺栓塞、右心衰等7 護(hù)理措施（一）心理護(hù)理：囑保持情緒穩(wěn)定，避免激動，耐心安慰患者。氧療：采取半臥位，持續(xù)吸氧2-3L/min，糾正低氧血癥，改善胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。指導(dǎo)有效的呼吸，控制呼吸頻率，深呼吸緩呼氣，必要時改用面罩吸氧，保持氧飽和度90%以上。 活動與休息

7、：肺動脈高壓患者通常血壓均偏低，暈厥是其常見并發(fā)癥，囑患者活動要適量，減少彎腰程度，避免長期站立，盡量坐位休息，及時發(fā)現(xiàn)暈厥先兆，如頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗。一旦出現(xiàn)眩暈、黑矇，應(yīng)立即采用坐位或臥位休息，一般活動強(qiáng)度以患者能夠耐受為限，以免加重病情。治療和護(hù)理要集中進(jìn)行， 減少患者搬運(yùn)，外出檢查時使用輪椅或平車，備好充足氧氣，必要時專人陪同。8 護(hù)理措施（二）飲食指導(dǎo)：清淡易消化，高維生素飲食，保持大便通暢。右心衰時，限制水鈉攝入。嚴(yán)密病情監(jiān)測：注意有無胸痛，氣促，咯血，惡心，嘔吐，頸靜脈充盈，下肢水腫等。病情危重予心電監(jiān)護(hù)。藥物副作用的觀察與護(hù)理 ：如ACEI類，鈣拮抗劑，硝酸酯類，前列腺

8、素E，華法令等。觀察并發(fā)癥：猝死，各種心律失常，肺栓塞，咯血等，并及時處理。9 定義肺循環(huán)高壓: （Pulmonary hypertension） 整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。 包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension） ：肺動脈壓力 ,而肺靜脈壓力正常。 （動脈型肺動脈高壓）特發(fā)性肺動脈高壓(Idiopathic Pulmonary arterial hypertension)：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。10 11 肺循環(huán)高壓診斷分類：1998年前： 原發(fā)性肺動脈高壓、繼

9、發(fā)性肺動脈高壓；1998年法國Evian：2003年威尼斯會議：12 2003年威尼斯會議 肺循環(huán)高壓 臨床診斷分類1.肺動脈高壓：1.1特發(fā)性肺動脈高壓 1.2家族性肺動脈高壓1.3相關(guān)因素所致 1.3.1：膠原性疾病 1.3.2 分流性先天性心內(nèi)畸形 1.3.3 門靜脈高壓 1.3.4 HIV感染 1.3.5 藥物/毒性物質(zhì) 1.3.6 其他（I型糖原過多、甲狀腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4 因肺靜脈、毛細(xì)血管病變導(dǎo)致 1.4.1 肺靜脈閉塞 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓13 2003年威尼斯會議 肺循環(huán)高壓 臨床診斷分類2. 左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高壓

10、 2.1 主要累及左房、左室疾病 2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病3. 與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺循環(huán)高壓 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良4. 慢性血栓/栓塞性肺循環(huán)高壓 4.1 血栓栓塞近、遠(yuǎn)端肺動脈 4.2 遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等）5. 混合性肺循環(huán)高壓 類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎） 14 診 斷1.病史：癥 狀、危險因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

11、心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、 肺功能、睡眠監(jiān)測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價：6分鐘步行距離試驗(yàn)、WHO肺動脈高壓功能評級。15 診斷一 病 史癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個人史：是否接觸危險因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）。婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。16 診斷二 體格檢查體征多與右心衰有關(guān)； 與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價值： 上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）；鼻 、體表毛

12、細(xì)血管擴(kuò)張， 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音，結(jié)締組織疾病17 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖：心電圖無法確診肺動脈高壓； 主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓； 主要評估預(yù)后：II導(dǎo)的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。18 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：對診斷和評價肺動脈高壓不如心電圖； 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等； 主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴(kuò)張，伴外周血管稀疏，右心室肥大，周圍肺葉缺血等。19 20 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT檢查：了解有無肺間質(zhì)病變及程度； 肺及胸腔有無占位； 肺血管有無占位； 主肺動脈及左右肺動

13、脈淋巴結(jié)有無擠壓。21 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查 肺功能檢查 睡眠監(jiān)測 所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查，了解有無各種通氣障礙。 約15的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測。22 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法； 目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：40mmHg； 有些患者只有在運(yùn)動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查； 超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。23 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查肺動脈造影：臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)；臨床考慮有中心型慢性

14、血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動脈造影，以指導(dǎo)手術(shù)； 臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。24 診斷三 實(shí)驗(yàn)室檢查右心導(dǎo)管檢查是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)1 ：靜息mPAP25 mmHg，運(yùn)動mPAP30 mmHg；是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段；右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。25 診斷四 功能評價六分鐘步行距離試驗(yàn)是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法； 推薦對于每個

15、肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗(yàn)； 在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。26 6 分鐘步行試驗(yàn)方法（6WMT）： 在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。 1級：小于300米； 2級：300-374.9米； 3級：375- 449.5米； 4級：大于450米。 （3-4級接近正常或達(dá)到正常）27 6 W

16、MT 332m，IPAH患者的生存率顯著降低；6 WMT 每增加50m，患者死亡的風(fēng)險降低18；運(yùn)動時動脈血氧飽和度下降超過10時，患者死亡風(fēng)險增加2.9倍。28 診斷四 功能評價 WHO 肺動脈高壓功能評級：分 級 描 述I 級： 體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等.II 級： 體力活動輕度受限 ，休息時無不適，但日常體力 活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III 級： 體力活動明顯受限，休息時無不適，但日常輕 微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV 級： 不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時 可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.29 肺動脈高壓定義正常人肺動脈壓力

17、為1530/510mmHg，平均壓為15 mmHg。若肺動脈收縮壓30 mmHg，或平均壓20 mmHg，即為肺動脈高壓。WHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓25 mmHg，運(yùn)動過程中肺動脈壓30 mmHg，即為肺動脈高壓。 30 肺動脈高壓臨床分級PAMP PP/PS 肺血管阻力 （mmHg） (肺、體循環(huán)阻力比值) (dyn.s/cm-5)正常 20 0.3 21-35 0.3-0.45 251-500中度 36-65 0.45-0.75 501-1000重度 65 0.75 100031 臨床表現(xiàn)癥狀：勞力型暈厥 勞力性呼吸困難 乏力，類似心絞痛，頭暈等體征：皮膚蒼白，紫紺，脈搏弱而頸靜脈

18、搏動增強(qiáng)，胸骨右緣抬舉性沖動。胸骨右緣可捫及收縮期沖動。聽診：胸骨左緣第二肋高調(diào)噴射音，吸氣時減弱；P2亢，第二心音分裂。32 治療原則（一） 基本治療主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素治療: 低氧：吸氧 阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧 慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓?、肺動脈內(nèi)膜剝離33 治療原則（二）：傳統(tǒng)治療氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度91%，余無此限制。地高辛：心排血量4L/min或心臟指數(shù)2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令

19、：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；應(yīng)用時要注意監(jiān)測INR的變化，調(diào)整藥物用量，以免發(fā)生出血。 多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選。34 治療原則（三）：肺血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗試劑: 代表藥：合心爽 前列環(huán)素類藥物：我國有霧化劑(萬他維) 內(nèi)皮素受體拮抗劑：代表藥：波生坦 5型磷酸二酯酶抑制劑：代表藥：西地那非NO:吸入N0可用于圍手術(shù)期肺動脈高壓和新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療。 2聯(lián)合治療35 鈣離子拮抗劑 CCB只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性才能用CCB不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感對C

20、CB敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者強(qiáng)烈建議： 對沒有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB 對正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評價后再決定是否用36 前列環(huán)素類藥物依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。37 內(nèi)皮素受體拮抗劑目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊的適應(yīng)征是：

21、特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。38 治療原則（二）：手術(shù)治療房間隔造口術(shù)肺移植術(shù)39 治療原則(五 ): 基因治療美國和加拿大有成功報道距離臨床還有很遠(yuǎn)距離40 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的注意事項(xiàng)肺動脈高壓患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時由于藥物作用可出現(xiàn)直立性低血壓，易發(fā)生暈厥，特別是在服藥后12小時最易發(fā)生。所以應(yīng)囑患者在服藥2小時內(nèi)臥床休息，服藥2小時后起床時要先坐床上幾分鐘，無任何不適感覺再緩慢下床活動，必要時加用床檔。服藥前后注意監(jiān)測患者血壓。 41 應(yīng)用萬他維霧化吸入注意事項(xiàng)? (1)藥物要保存于冰箱內(nèi)。(2)用法：萬他維10g加生理鹽水至2ml，69 次/日。(3)注意觀察血壓變化，用藥前及用藥后均測血壓。(4)暈厥在吸入萬他維患者中更常見，所以注意吸藥期間不要下床活動，采取坐位或半坐位。(5)注意藥物的副作用頭痛、潮熱、咳嗽、腹瀉、惡心等。(6)因其價格昂貴，配制時要準(zhǔn)確，不能浪費(fèi) 。42 特殊檢查 右心導(dǎo)管的護(hù)理 1.右心導(dǎo)管檢查的目的?(1)測定肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓、計算肺