護理學(xué) 第十章 常見各系統(tǒng)急癥

1、第十章 常見各系統(tǒng)(xtng)急癥共一百三十頁常見(chn jin)系統(tǒng)急癥共一百三十頁第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)急癥一、呼吸困難(h x kn nn)二、窒息共一百三十頁一、呼吸困難(h x kn nn)概念 呼吸困難是指患者主觀上感到“空氣不足”、“呼吸費力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸，發(fā)紺、輔助(fzh)呼吸肌參與呼吸運動。共一百三十頁 病因與發(fā)病(f bng)機制1.急性肺栓塞 各種栓子進入并阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞(shuns)、脂肪栓塞(shuns)、空氣栓塞(shu

2、ns)、羊水栓塞(shuns)。共一百三十頁 病因與發(fā)病(f bng)機制2.支氣管哮喘 多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。3.急性呼吸窘迫綜合征 由心源性以外的各種( zhn)肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。共一百三十頁 病因與發(fā)病(f bng)機制4.慢性阻塞性肺疾病 一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限呈不可逆的進行性發(fā)展。5.自發(fā)性氣胸 無創(chuàng)傷或醫(yī)院性損傷因素(yn s)而自行發(fā)生的氣胸，胸膜腔壓力升高，出現(xiàn)肺不張，通氣功能嚴(yán)重受損，引起嚴(yán)重的呼吸困難。共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷（一）病史1.詢問病史2.起病緩急和時間3.誘發(fā)因素 接觸過敏源、上呼

3、吸道感染、運動、冷刺激、有深靜脈(jngmi)血栓、過度用力或屏氣用力等共一百三十頁病情評估(pn )與判斷（二）臨床表現(xiàn)1.呼吸形態(tài)改變(gibin)（1）呼吸頻率：加快（24次/分）或者減慢（10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸淺快（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸或間斷呼吸共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷（二）臨床表現(xiàn)2.主要癥狀(zhngzhung)與伴隨癥狀(zhngzhung)主要癥狀是呼吸困難、胸悶，伴隨癥狀可有胸痛、哮鳴音、發(fā)熱、咯血、休克、甚至神志障礙等。共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷（二）臨床表現(xiàn)3.體征 主要通過觀察胸廓外形以及呼吸肌活動情況，有無“三

4、凹征”和頸靜脈充盈、叩診胸廓和聽診呼吸音。肺栓塞 頸靜脈充盈、肺部濕啰音及哮鳴音，肺動脈瓣第二(d r)心音亢進支氣管哮喘 吸氣性三凹征、呼氣相哮鳴音COPD 桶狀胸、叩診過清音氣胸 患側(cè)胸廓飽滿、叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失共一百三十頁三凹征共一百三十頁（三）輔助(fzh)檢查1.血樣飽和度2.動脈血氣分析3.X線及CT4.心電圖5.血常規(guī)6.特殊檢查肺動脈造影肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張(shzhng)試驗、峰值呼氣流速共一百三十頁肺功能(gngnng)檢查肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等，對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后

5、，評定(pngdng)藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面有重要的指導(dǎo)意義。共一百三十頁吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑共一百三十頁（四）病情嚴(yán)重程度(chngd)評估與判斷1.講話方式 一口氣不間斷說話的長度2.體位 體位可以提示呼吸困難程度3.氣胸威脅生命的征象 張力性氣胸、氣管移位、低血壓、急劇的呼吸困難4.急性肺血栓肺栓塞病情危險(wixin)程度低危險肺血栓栓塞癥：血壓正常，無心功能不全次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，出現(xiàn)右心功能不全大塊肺血栓栓塞癥：右心功能不全，伴低血壓或者心源性休克共一百三十頁（四）病情嚴(yán)重

6、程度評估(pn )與判斷5.哮喘急性(jxng)發(fā)作時病情嚴(yán)重分級6.ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有發(fā)病的高危因素急性起病頑固性低氧血癥，常規(guī)方法給氧不能緩解胸部X線雙肺浸潤影肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg共一百三十頁肺毛細(xì)血管(mo x xu un)楔壓肺毛細(xì)血管楔壓測量方法通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管(dogun)經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導(dǎo)管(dogun)頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓（PCWP）。 肺動脈楔壓能反映左房充盈壓，可用作判斷左心功能。正常值6-12mmHg共一百三十頁心源性肺水腫與ARDS的鑒別(jinbi)序號鑒別標(biāo)準(zhǔn)急性心源性肺水腫ARDS1基礎(chǔ)疾病心血管疾

7、病，糖尿病感染、創(chuàng)傷等2病程突發(fā)多見進行性進展3呼吸困難相對較輕，不能平臥較重，能平臥4體征雙下肺濕啰音濕啰音，不固定5X線胸片彌漫性改變，病變性對均勻早起無改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影6低氧血癥較輕，吸氧后明顯改善常規(guī)吸氧改善不良7治療反應(yīng)對強心、利尿、擴血管等治療反應(yīng)明顯對強心、利尿、擴血管治療反應(yīng)差8PCWP升高正常共一百三十頁救治(jizh)與護理 （一）救治原則 保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)(shtio)，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決于病因治療。共一百三十頁（二）護理(hl)措施1.即刻護理措施保持呼吸道通暢氧療：C

8、O2潴留需低流量吸氧建立靜脈通路，保證及時給藥心電監(jiān)護采血標(biāo)本取舒適體位備好急救物品(wpn)做好隔離措施共一百三十頁（二）護理(hl)措施2.用藥護理（1）控制感染：應(yīng)用廣譜抗生素（2）解痙、平喘：2受體激動劑茶堿類 糖皮質(zhì)激素 腎上腺素（3）維持呼吸：呼吸興奮劑（4）維持血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物治療心力衰竭、休克等，維持體循環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定(wndng)。（5）止痛：應(yīng)用止痛藥物（6）糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧可引起代酸，應(yīng)用碳酸氫鈉共一百三十頁（二）護理(hl)措施3.病情觀察（1）監(jiān)測生命體征和呼吸功能： 監(jiān)測心率、心律、血壓變化觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，監(jiān)測血樣飽和度（2）觀察氧療

9、效果：呼吸困難緩解、心率減慢(jin mn)、發(fā)紺減輕，表示氧療有效。如果意識障礙加深或呼吸過于表淺、緩慢，可能是CO2潴留。注意及時復(fù)查動脈血氣分析。共一百三十頁（二）護理(hl)措施4.肺栓塞的護理 除上述護理以外，還應(yīng)給予如下護理：（1）鎮(zhèn)靜：絕對臥床休息、保持安靜，以防其他栓子脫落(tulu)。（2）胸痛護理：注意觀察胸痛部位、誘發(fā)因素、嚴(yán)重程度，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。共一百三十頁（二）護理(hl)措施4.肺栓塞的護理（3）溶栓治療的護理保證靜脈通路(tngl)通暢用藥護理：密切觀察患者有無出血傾向（牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位）、腦出血癥狀（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐）。穿刺使用小針頭，

10、結(jié)束后充分壓迫溶栓后護理：遵醫(yī)囑復(fù)查血凝、動脈血氣、描記心電圖，判斷溶栓效果（4）其他處理：必要時做好外科手術(shù)和介入手術(shù)的準(zhǔn)備共一百三十頁（二）護理(hl)措施5.支氣管哮喘急性發(fā)作的護理（1）緩解氣道阻塞：應(yīng)用藥物解除氣管痙攣，黏液(niny)痰栓可行纖維支氣管鏡（2）給予氧氣吸入 并發(fā)呼吸衰竭可給予無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣（3）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡 遵醫(yī)囑給予補液共一百三十頁（二）護理(hl)措施6.急性呼吸窘迫綜合征的護理（1）氧療護理：輕癥可用面罩吸氧（50%），多數(shù)需要機械通氣。（2）控制液體量：維持負(fù)平衡，減輕肺水腫（3）積極配合治療原發(fā)疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等（4）

11、營養(yǎng)支持：機體處于高代謝狀態(tài)，遵醫(yī)囑補充(bchng)足夠營養(yǎng)共一百三十頁（二）護理(hl)措施7.慢性阻塞性肺疾病急性(jxng)發(fā)作護理在控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等治療措施的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。共一百三十頁（二）護理(hl)措施8.自發(fā)性氣胸(q xin)的護理（1）迅速排氣減壓 抽氣不超過1000ml/次（2）胸腔閉式引流 注意事項搬動患者時應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定更換引流裝置時，需夾閉引流管注意觀察引流是否通暢，以及穿刺口有無滲血鼓勵患者咳嗽，深呼吸，促進胸腔內(nèi)氣體的排出共一百三十頁（二）護理(hl)措施8.自發(fā)性氣胸的護

12、理（3）手術(shù)準(zhǔn)備：若胸腔引流管內(nèi)(un ni)持續(xù)不斷逸出大量氣體，呼吸困難癥狀未得到改善，應(yīng)進行開胸探查修補（4）并發(fā)癥的護理復(fù)張后肺水腫：停止抽氣、半臥位、吸氧、使用利尿劑等皮下氣腫：一般不需要處理，必要時可切開引流縱隔氣腫：必要時鎖骨上窩穿刺或切開減壓共一百三十頁（二）護理(hl)措施9.心理護理 關(guān)注患者病情變化，給予恰當(dāng)心理護理10.做好轉(zhuǎn)運工作(gngzu) 急診處理后需要手術(shù)或住院的患者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運的準(zhǔn)備。根據(jù)病情，備好氧氣、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、除顫儀等設(shè)備。共一百三十頁二、窒息(zhx)概念 窒息是指氣流進入肺臟受阻(shu z)或吸入氣缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭。共一百三十頁病

13、因與發(fā)病(f bng)機制機體的通氣受限或吸入氣體缺氧(qu yn)導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧(qu yn)進而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡。原因有：氣道阻塞低氧呼吸：CO中毒 接觸氰化物共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷1.氣道阻塞的原因判斷 通過病史、血氣分析、胸部X線、纖維(xinwi)支氣管鏡等方法判斷原因2.臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)“四凹征”，起到阻塞可分為兩類（1）氣道不完全阻塞：患者張口瞪目，有咳嗽、喘氣或咳嗽微弱無力，呼吸困難煩躁不安。皮膚、黏膜、甲床、面色青紫、發(fā)紺（2）氣道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能說話及呼吸，很快失去

14、知覺，陷入呼吸停止?fàn)顟B(tài)共一百三十頁病情評估(pn )與判斷3.氣道阻塞引起窒息的嚴(yán)重程度分級度 安靜時無呼吸困難，當(dāng)活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度的呼吸困難，可有輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷度 安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活動或哭鬧時加重，但不影響睡眠(shumin)和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷3.氣道阻塞引起窒息的嚴(yán)重程度分級度 呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進食、脈搏細(xì)速度 呼吸極度(jd)困難。患者坐立不安，手足亂動、出冷汗、面色蒼白或者

15、發(fā)紺、心律不齊、脈搏細(xì)速、昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，可導(dǎo)致呼吸心跳驟停共一百三十頁救治(jizh)與護理（一）救治原則保持氣道通暢是關(guān)鍵，其次是采取病因(bngyn)治療共一百三十頁救治(jizh)與護理（一）護理措施1.即刻護理措施迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢給與高流量吸氧保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療監(jiān)測(jin c)生命體征備好搶救物品共一百三十頁救治(jizh)與護理2.根據(jù)窒息的嚴(yán)重程度，配合給予相應(yīng)的救治與護理度、 度：主要針對病因治療度：嚴(yán)密(ynm)觀察呼吸變化、同時進行對癥及對因治療：立即行氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)及時做好吸痰、吸氧、及其相關(guān)準(zhǔn)備工

16、作共一百三十頁救治(jizh)與護理3.氣道異物的護理 應(yīng)盡早配合取出異物、保持呼吸道通暢。可用Heimlich手法或經(jīng)內(nèi)鏡（喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡）去除。難以取出可開胸手術(shù)。4.喉阻塞(zs)的護理舌后墜：口（鼻）咽通氣道聲門痙攣，或者喉頭水腫：行氣管插管、氣管切開、或者環(huán)甲膜穿刺術(shù)共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁救治(jizh)與護理5.大咯血(k xi)窒息的緊急處理將患者取頭低足高45的俯臥位，輕拍背部以利于引流保證呼吸道通常，及時吸出口腔內(nèi)的血塊在解除呼吸道阻塞后遵醫(yī)囑給予吸氧、呼吸興奮劑，

17、改善缺氧共一百三十頁救治(jizh)與護理6.嚴(yán)密觀察患者病情變化 注意患者呼吸、咳嗽及全身情況，病情惡化及時搶救7.需要時做好經(jīng)纖維支氣管鏡或喉鏡取異物的術(shù)前準(zhǔn)備工作(gngzu)8.心理護理 囑患者安靜，避免劇烈活動，做好患者的解釋和安慰工作共一百三十頁纖維(xinwi)支氣管鏡共一百三十頁第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)急癥一、急性胸痛(xin tn)二、急性心力衰竭三、危險性心律失常共一百三十頁一、急性(jxng)胸痛概述 胸痛是主觀感覺(gnju)胸部刺痛、銳痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感，是急診科常見的癥狀之一。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性

18、冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞等。共一百三十頁病因與發(fā)病(f bng)機制1.急性冠脈綜合征 急性胸痛最常見的原因，一組以急性心肌缺血為共同特征的疾病，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。2.急性肺栓塞 引起的胸痛與低氧血癥、冠狀動脈血流減少、肺動脈高壓時的機械(jxi)擴張和波及壁層胸膜有關(guān)。共一百三十頁病因(bngyn)與發(fā)病機制3.主動脈夾層主動脈夾層是指主動脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的主動脈中層，形成夾層血腫，并隨血流壓力的驅(qū)動(q dn)，沿主動脈壁縱軸延伸剝離導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管急癥。由于機械壓迫、刺激和損傷導(dǎo)致突發(fā)撕裂樣的胸部疼痛。共一百三十頁

19、主動脈夾層(jicng)共一百三十頁病情評估(pn )與判斷 評估急性胸痛的患者的病情應(yīng)該首先迅速(xn s)評估患者的生命體征，判斷是否有危及生命的表現(xiàn)，然后詳細(xì)詢問病史中疼痛的部位及放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、和影響疼痛的因素、伴發(fā)癥狀等，配合體格檢查和輔助檢查，進行綜合分析與判斷。共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷1.疼痛嚴(yán)重程度程度評估 急性(jxng)胸痛可表現(xiàn)為不同程度、不同性質(zhì)的胸部疼痛，凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，屬于危急狀態(tài)。共一百三十頁病情評估(pn )與判斷2.臨床表現(xiàn)（1）起病:ACS多在10分鐘內(nèi)胸痛發(fā)展到高峰，而主動脈夾層是突然起病，發(fā)病時

20、疼痛最嚴(yán)重。（2）疼痛部位及放射(fngsh)：ACS疼痛部位常位于胸骨后或心前區(qū)，向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射；升主動脈夾層累及前胸、頸、喉，降主動脈夾層累及肩胛間，背部、腹部、腰部或下肢；肺栓塞胸痛伴有呼吸困難。共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷（3）性質(zhì)：心絞痛和心肌梗死-壓榨性疼痛并伴有壓迫窒息感。主動脈夾層- 突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛(j tn)。肺栓塞-胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。共一百三十頁病情評估(pn )與判斷（4）影響因素：勞累或情緒激動；吞咽。（5）伴發(fā)癥狀：伴血流動力學(xué)異常-主動脈夾層、急性心肌梗死、主動脈夾層、心包填塞(tin si)伴腰背痛-主動脈夾層伴發(fā)熱，呼吸

21、、咳嗽時加重-心包炎共一百三十頁病情評估(pn )與判斷3.體格檢查主動脈夾層-兩側(cè)上肢血壓及脈搏明顯不對稱心包填塞-脈壓減小或奇脈肺栓塞-單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢(xizh)腫脹、疼痛同時伴有呼吸困難等共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷4.輔助(fzh)檢查（1）實驗室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚體（2）心電圖：心絞痛：ST段抬高或壓低、T波低平、倒置或高尖NSTEMI:心電圖變化持續(xù)12小時以上NSTEMI:ST段抬高呈弓背向上病理性Q波T波倒置ST-T動態(tài)演變過程急性肺栓塞：導(dǎo)聯(lián)S波加深導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置共一百三十頁心肌梗塞(xn j n s)共一百三十頁病情評估(pn

22、 )與判斷4.輔助檢查（3）超聲心動圖：可定位主動脈夾層內(nèi)膜裂口，顯示(xinsh)真、假腔的狀態(tài)及并發(fā)心包積液和主動脈關(guān)閉不全的改變等。（4）CT動脈造影：主動脈夾層與肺栓塞的確診手段。共一百三十頁級別發(fā)作特點癥狀體征低危組新發(fā)或者原有勞力性心絞痛病情惡化ST段下移1，持續(xù)時間20分鐘，胸痛期間心電圖正?；驘o變化中危組就診前1個月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次，但48小時內(nèi)未發(fā)，有靜息性心絞痛或梗死后心絞痛持續(xù)時間20分鐘，心電圖可見T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危組就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息性心絞痛一過性ST段改變，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性時速，持續(xù)時間20分鐘不穩(wěn)定心絞痛（UA）危險程度(

23、chngd)分級共一百三十頁非ST段抬高性心肌梗死(xn j n s)危險分級級別癥狀體征低危組無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛者中危組伴持續(xù)或反復(fù)胸痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm左右者高危組并發(fā)心源性休克、肺水腫或持續(xù)低血壓者共一百三十頁救治(jizh)與護理（一）救治原則首先集中精力迅速判斷是否屬于(shy)致命性胸痛，給予積極救治，然后針對病因進行治療。1.ACS的救治原則（1）院前急救：對潛在ACS患者進行有針對性的評估，對可能出現(xiàn)ACS的患者給予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要時給予嗎啡。共一百三十頁（一）救治(jizh)原則（2）急診科救治：救治目標(biāo)：減少急性心肌梗死后心肌

24、壞死的程度和范圍，從而保護(boh)左心室功能、避免心力衰竭的發(fā)生、預(yù)防心血管不良反應(yīng)，治療ACS的急性致命性并發(fā)癥（如心臟破裂、栓塞等）。UA/NSTEMI救治的關(guān)鍵是治療心肌缺血、抗凝治療。STEMI盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，并及時處理嚴(yán)重心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并發(fā)癥。共一百三十頁（一）救治(jizh)原則2.急性主動脈夾層的救治原則 積極給與鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhnjng)治療，給予控制血壓、負(fù)性心律負(fù)性心肌收縮力的藥物，必要時介入或外科手術(shù)治療3.急性肺栓塞的救治原則 在呼吸循環(huán)支持治療的基礎(chǔ)上，以抗凝治療為主，伴有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥的大面積肺栓塞病例，溶栓、外科手術(shù)取

25、栓或者介入導(dǎo)管碎栓治療。共一百三十頁（二）護理(hl)措施1.即刻護理措施安靜臥床休息給予雙鼻道吸氧或面罩吸氧心電監(jiān)護 描記心電圖建立靜脈通路采集標(biāo)本(biobn)，實驗室檢查對ACS的急性并發(fā)癥，如室顫、無脈性室速等，做好除顫和CPR的準(zhǔn)備輔助檢查 X線、超聲心動圖、CT、MRI等共一百三十頁（二）護理(hl)措施2.胸痛護理 觀察胸痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、有無放射、持續(xù)時間和緩解因素。注意觀察疼痛程度的變化，有無面色蒼白、大汗和血流動力學(xué)障礙，及時向醫(yī)生報告患者出現(xiàn)的癥狀。根據(jù)醫(yī)囑使用止痛(zh tn)劑，及時評估止痛(zh tn)的效果。共一百三十頁（二）護理(hl)措施3.ACS的護

26、理（1）按醫(yī)囑應(yīng)用藥物硝酸酯類 ：擴張冠狀動脈及外周血管-受體阻滯劑：降低心率和心肌收縮力鈣離子拮抗劑：抑制心肌收縮，擴張冠狀動脈抗凝治療：防止血栓再形成止痛藥：緩解患者的疼痛和緊張(jnzhng)情緒共一百三十頁（二）護理(hl)措施（2）再灌注心肌的治療(zhlio)與護理 起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，做好使閉塞的冠狀動脈再通的準(zhǔn)備，使心肌得到再灌注，以減小心肌壞死的范圍。共一百三十頁（二）護理(hl)措施（2）再灌注(gunzh)心肌的治療與護理 1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）適應(yīng)癥：ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的MISTEMI并發(fā)心源性休克溶栓禁忌者NSTEMI相關(guān)梗死動脈

27、嚴(yán)重狹窄共一百三十頁（二）護理(hl)措施（2）再灌注心肌的治療與護理 2）介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬介紹介入治療的目的及方法。實驗室檢查（血常規(guī)、凝血試驗、心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶），做好手術(shù)區(qū)域的備皮，備好便攜式給氧設(shè)施及搶救(qingji)藥品，盡快護送患者到介入導(dǎo)管室。共一百三十頁（二）護理(hl)措施（2）再灌注心肌的治療與護理 3）溶栓治療的護理：評估溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥按醫(yī)囑給藥（鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)監(jiān)測血壓及時描記心電圖注意是否有顱內(nèi)出血癥狀（嚴(yán)重(ynzhng)頭痛、視覺障礙、意識障礙等）及時抽取和送檢血液標(biāo)本觀察有無藥物不良反應(yīng)共

28、一百三十頁（二）護理(hl)措施（3）并發(fā)癥的監(jiān)測與處理1）心率失常的監(jiān)測與處理:注意觀察監(jiān)護儀及心電圖，及時識別各種心律失常，并迅速配合醫(yī)生及時處理2）心源性休克(xik)的監(jiān)測與處理：密切觀察患者的意識狀況、呼吸、血壓、脈搏、尿量及皮膚顏色、溫度及潮濕度等表現(xiàn)。共一百三十頁心源性休克(xik)的處理補充血容量：遵醫(yī)囑(yzh)補充液體，注意滴速應(yīng)用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物應(yīng)用血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔壓增加，并有四肢厥冷、發(fā)紺時，按醫(yī)囑給予硝酸甘油等血管擴張劑密切觀察血壓，尿量，準(zhǔn)確計入出入水量。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護腎功能共一

29、百三十頁（二）護理(hl)措施（4）心理護理 患者可能會出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、煩躁，甚至絕望等負(fù)性情緒。應(yīng)有針對性的給予心理護理，耐心的解釋、鼓勵(gl)和安慰，以增強患者的康復(fù)的信心，積極配合治療。共一百三十頁（二）護理(hl)措施（5）健康指導(dǎo)1）改變生活方式：合理膳食適當(dāng)運動控制體重戒煙2）避免誘發(fā)因素：調(diào)整日常生活與工作量，不可過于勞累，避免情緒激動，減輕精神壓力3）病情自我監(jiān)測：向患者講解疾病知識，包括ACS的疾病發(fā)生簡單過程、誘因、用藥的目的作用及注意事項，指導(dǎo)患者正確(zhngqu)應(yīng)用藥物。自測脈率，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常共一百三十頁（二）護理(hl)措施4）強化預(yù)防意識一級預(yù)防：

30、預(yù)防動脈粥樣硬化(ynghu)和冠心病二級預(yù)防：已有冠心病和MI病史者預(yù)防再次梗死和其他心血管事件共一百三十頁冠心病的預(yù)防(yfng)A:aspirin（阿司匹林）抗血小板聚集/anti-anginal therapy 抗心絞痛治療B：beta-blocker（受體阻滯劑）預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等/blood presure control 控制好血壓C：cholesterol lowing 控制血脂水平(shupng)/cigarettes quitting 戒煙D：diet control 飲食控制/diabetes treatment 糖尿病治療E：education普及有關(guān)冠心病的

31、教育/exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉共一百三十頁（二）護理(hl)措施4.主動脈夾層的護理（1）按醫(yī)囑給予藥物治療1）降壓：降壓可以減輕患者胸痛，防止主動脈破裂，爭取手術(shù)機會。收縮壓降至100-120mmHg或更低。2）降低心肌收縮力：減慢(jin mn)心率至60-70次/分，降低左心室射血速度，防止夾層進一步擴展共一百三十頁（二）護理(hl)措施4.主動脈夾層的護理（2）密切觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率(xn l)、心律以及出入液量平衡等血流動力學(xué)指標(biāo)。觀察胸痛緩解或加重情況，及時向醫(yī)生報告患者出現(xiàn)的狀況，提前做好必要的搶救準(zhǔn)備。（3）按醫(yī)囑為患者做好接受介入或外科手術(shù)治療

32、的準(zhǔn)備共一百三十頁主動脈夾層(jicng)介入治療共一百三十頁主動脈夾層介入(jir)治療共一百三十頁概念 急性心力衰竭是指由于短時間內(nèi)心肌收縮功能障礙和（或）舒張功能障礙，使心臟泵血功能降低而導(dǎo)致心排出量減少，不能滿足機體組織代謝(dixi)需要的一種病理過程或臨床綜合征。二、急性(jxng)心力衰竭共一百三十頁急性(jxng)心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償狀態(tài)，臨床(ln chun)上以急性左心衰較為常見。急性左心衰以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)的急危重癥共一百三十頁病因(bngyn)與發(fā)病機制心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，

33、心排血量急性急劇降低，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，使肺靜脈壓突然升高，導(dǎo)致(dozh)急性左心衰的發(fā)生。共一百三十頁病因(bngyn)和防病機制常見病因與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常，高血壓心臟病血壓急劇升高，輸液(shy)過多過快等感染性心內(nèi)膜炎引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等所致瓣膜性急性反流共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷（一） 臨床表現(xiàn)急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。突然發(fā)生極度的呼吸困難，強迫坐位，呼吸頻率可達(dá)3040次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，滿色蒼白

34、、煩躁、發(fā)紺、大汗，極重者神志(shnzh)模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，以后可持續(xù)下降直至休克聽診時兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率增快，聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進共一百三十頁（二）輔助(fzh)檢查腦鈦鈉（BNP）增高的程度與心衰的程度成正相關(guān)，可作為評價心衰的進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)心電圖 可幫助了解有無心律失常、急性心肌缺血等表現(xiàn)X線檢查 可確定心影大小及外形，觀察肺淤血、肺動脈高壓及肺部病變情況，并可大致判斷心力衰竭的程度超聲心動圖 可顯示左心房、左心室肥大，心室壁運動幅度明顯減低，左室射血分?jǐn)?shù)減低及基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)動脈血氣分析 可顯示PaO2呈不同程度降

35、低血流動力學(xué)監(jiān)測 肺動脈楔壓（PAWP）18mmHg，且隨病情加重(jizhng)而升高共一百三十頁救治(jizh)與護理（一）救治原則 迅速改善組織供氧，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀(zhngzhung)和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，同時避免或減少心肌損害。共一百三十頁（二）護理(hl)措施1.即刻護理措施將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂(xi chu)，以減少靜脈回流立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，如按上述方法給氧后PaO2仍60mmHg時，應(yīng)做好使用機械通氣的準(zhǔn)備進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測開放靜脈通道，準(zhǔn)備按醫(yī)囑給藥按醫(yī)囑描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，留取動脈血氣、腦鈉

36、肽、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)和心肌損傷標(biāo)記物等各種血標(biāo)本協(xié)助患者接受X線胸片、超聲心動圖等檢查共一百三十頁（二）護理(hl)措施2.按醫(yī)囑給予藥物治療（1）嗎啡：可抑制中樞交感神經(jīng)，使外周血管擴張以減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，減輕焦慮、煩躁，直接松弛支氣管平滑肌改善通氣。伴有神志不清、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、低血壓休克者等禁用（2）利尿劑 可快速利尿(l nio)，擴張靜脈，減少循環(huán)血量。應(yīng)用利尿(l nio)劑時注意觀察尿量及電解質(zhì)水平的變化，利尿(l nio)過快時患者可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等。患者出現(xiàn)全身軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀可能為低鉀、低鈉的征象。共一百三十頁（二）

37、護理(hl)措施2.按醫(yī)囑給予藥物治療（3）血管擴張藥 可降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能，減少耗氧量硝酸甘油、硝普鈉應(yīng)用血管擴張劑時，嚴(yán)密觀察(gunch)用藥前后血壓、心率的變化高血壓急癥引起的心力衰竭應(yīng)使血壓逐步控制性下降使血壓在開始用藥的數(shù)分鐘至2小時內(nèi)降低不超過原血壓的2025，在26小時內(nèi)使血壓逐漸降到160/100mmHg 共一百三十頁（二）護理(hl)措施2.按醫(yī)囑給予藥物治療（4）氨茶堿可以減輕支氣管痙攣，具有擴張外周血管和強心利尿的作用(zuyng)使用時應(yīng)注意不良反應(yīng)有心血管（心動過速、心律失常、血壓下降）及尿量增多等，必須稀釋后緩慢注射。共一百三十頁（二）護理(hl)措施2

38、.按醫(yī)囑給予藥物治療（5）正性肌力藥洋地黃類藥物：適合于房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者?？捎妹ㄜ誄 0.20.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2小時后可酌情再給0.20.4mg。注意觀察有無洋地黃中毒癥狀小劑量多巴胺：2ug/（kgmin），可降低外周阻力(zl)，擴張腎、冠狀動脈和腦血管。小劑量到中劑量，25ug/（kgmin），可增加心肌收縮力和心排出量。急性心力衰竭伴低血壓者可選用多巴胺多巴酚丁胺、米力農(nóng)：頑固性心力衰竭患者共一百三十頁（二）護理(hl)措施3.機械通氣輔助(fzh)治療對病情特別嚴(yán)重的患者，如條件允許，做好采用面罩呼吸機持續(xù)加壓或雙水平氣道正

39、壓給氧共一百三十頁（二）護理(hl)措施4.病因治療在治療急性(jxng)左心衰的同時，積極明確基礎(chǔ)心臟疾病并做病因治療如心?；颊?，做好冠脈造影、早期溶栓治療的準(zhǔn)備高血壓引起的左心衰應(yīng)注意控制高血壓有嚴(yán)重心律失常的患者按醫(yī)囑給予抗心律失常治療等共一百三十頁（二）護理(hl)措施5.病情觀察保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時清除呼吸道分泌物監(jiān)測生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快時，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生觀察神志變化：及時觀察患者有無腦供血不足、缺氧及二氧化碳增高(znggo)所致頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時應(yīng)注意觀察神

40、志及有無呼吸抑制情況共一百三十頁（二）護理(hl)措施6.心理護理急性心力衰竭發(fā)作時的窒息(zhx)感、瀕死感使患者感到恐懼、焦慮。在搶救過程中注意適時安慰患者，取得患者與家屬配合，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心共一百三十頁三、危險性心律失常(xn l sh chn)心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。危險性心律失常是指可迅速(xn s)導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克甚至心搏驟停的心律失常。共一百三十頁病因(bngyn)與發(fā)病機制發(fā)病機制：沖動形成異常(ychng)和（或）沖動傳導(dǎo)異常(ychng)常見病因器質(zhì)性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態(tài)竇

41、房結(jié)綜合征等藥物性中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等長QT綜合征等共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷初步評估(pn ) 是否存在脈搏，血流動力學(xué)是否穩(wěn)定進一步評估 快速性心律失常患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時，評估心電圖，觀察QRS波規(guī)則寬度心律失常類型是寬室性心動過速是窄陣發(fā)性室上速否寬伴差異性傳導(dǎo)的房顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速否窄房顫共一百三十頁病情(bngqng)評估與判斷3.臨床表現(xiàn) 主要包括(boku)心悸、頭暈、乏力、胸悶等，一般患者不會立即有生命危險。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，這種狀態(tài)至重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停

42、的危險。4.心電圖表現(xiàn)共一百三十頁心電圖表現(xiàn)(bioxin)陣發(fā)性室上性心動過速：心電圖表現(xiàn)：a、心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則 b、QRS波群形態(tài)和時限正常 c、P波逆行性（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）或房性P波，常埋藏(micng)于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS有恒定關(guān)系心房顫動：心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以間隔不均勻、振幅不等、形狀不同的f波，頻率350600次/分，RR間期絕對不等，心室率通常在100160次/分之間；QRS波群形態(tài)一般正常共一百三十頁心電圖表現(xiàn)(bioxin)室性心動過速：3個或3個以上的期前收縮(shu su)連續(xù)出現(xiàn)；寬大畸形QR

43、S波群，時限超過0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反；心率通常為100250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則；偶發(fā)心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速：QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200250次/分，QT間期通常超過0.5s，U波顯著共一百三十頁心電圖表現(xiàn)(bioxin)心室顫動：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則心電波形，頻率250500次/分第二度II型房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期大多正常第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波

44、群無傳導(dǎo)關(guān)系；P波頻率較QRS波群頻率快心室顫動：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則心電波形，頻率250500次/分第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期大多正常第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系；P波頻率較QRS波群頻率快共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁共一百三十頁救治(jizh)與護理（一）救治原則 盡快終止心律失常，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，積極治療原發(fā)病。根據(jù)心率失常的類型以及血流動力學(xué)狀態(tài)可給予氣道、呼吸和循環(huán)支持，必要時進行

45、藥物(yow)治療、起搏、電復(fù)律等處理。共一百三十頁（二）護理(hl)措施1.即刻護理措施立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位休息保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣吸入，保證血氧飽和度94立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷對嚴(yán)重心律失常的患者，按醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，注意電極位置應(yīng)避開電復(fù)律的電極板放置(fngzh)區(qū)域和心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)位置除顫器置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài)共一百三十頁（二）護理(hl)措施2.快速性心律失常的處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常：同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常：建立靜脈通路靜脈通道、描記心電圖規(guī)則的窄QRS波心動過速：多為室上性心動過速。刺激迷走神經(jīng)（按摩頸動脈竇、Val