護(hù)理常用評(píng)估量表

1、臨床護(hù)理(hl)常用評(píng)估量表 1132區(qū) 李曉寧 2014-03 共四十頁(yè)1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛(tngtng)評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度(shnd)分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理

2、評(píng)估量表目錄共四十頁(yè)1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛(tngtng)評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷(snshng)評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄共四十頁(yè)共四十頁(yè) Braden 評(píng)分是

3、目前國(guó)內(nèi)外用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā) 生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評(píng) 估：感知、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮膚受濕的 狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力。總分為23 分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。 Braden評(píng)分(png fn)共四十頁(yè)Braden評(píng)估(pn )表項(xiàng)目1234感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題 共四十頁(yè)B

4、raden評(píng)分(png fn)評(píng)估發(fā)生壓瘡的高危人群評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)(wixin)的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者 危機(jī)分度小于11分為高度危機(jī)；1214分中度危機(jī)；1517分輕度危機(jī)；18分無(wú)危機(jī)；注：評(píng)分18分， 建議采取預(yù)防措施。 共四十頁(yè) 護(hù)理(hl)措施1517分輕度危機(jī)Braden評(píng)分(png fn)低風(fēng)險(xiǎn)組每周評(píng)估1-2次共四十頁(yè)低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人(bngrn)足跟部注意處理好潮濕、 營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問(wèn) 題加強(qiáng)健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力共四十頁(yè) 護(hù)理(hl)措施1214分中度危機(jī)Braden

5、評(píng)分(png fn)中風(fēng)險(xiǎn)組每天評(píng)估1次共四十頁(yè)中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施(cush)：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)共四十頁(yè) 護(hù)理(hl)措施小于11分為高度危機(jī)Braden評(píng)分(png fn)高風(fēng)險(xiǎn)組每班評(píng)估共四十頁(yè)高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈(gnjng)正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識(shí)的宣教床尾警示標(biāo)識(shí)共四十頁(yè) 患者(hunzh)男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖

6、尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例感覺(jué)：大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示(biosh)，不能用語(yǔ)言表達(dá)不舒適或痛覺(jué)能力受損1/2體表面積。2分共四十頁(yè) 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要(xyo)護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例潮濕：非常(fichng)潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分共四十頁(yè) 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身

7、移位需要護(hù)士幫助(bngzh)，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例活動(dòng)力：坐椅子：步行(bxng)活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。2分共四十頁(yè) 患者男性(nnxng)，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例移動(dòng)力：完全受限：在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變(gibin)身體或四肢的位置。1分共四十頁(yè)

8、患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)(xiosh)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例營(yíng)養(yǎng)：非常差：從未吃過(guò)完整的的一餐；罕見(jiàn)每餐所吃食物(shw)1/3所供食物；攝取水分較少。1分共四十頁(yè) 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身(fn shn)移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例摩擦力和剪切力存在問(wèn)題：需要協(xié)助才能移動(dòng)

9、病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒(méi)有完全托起會(huì)發(fā)生(fshng)摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)。1分共四十頁(yè) Braden評(píng)分：9分措施：1、高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施； 2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分 析 結(jié) 果共四十頁(yè)臨床應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)？Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況(qngkung)？Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)？進(jìn)行預(yù)防措施后有無(wú)壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無(wú)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診？對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？我們?cè)谑褂?shyng)過(guò)程中共四十頁(yè)1、Braden 評(píng)分2、

10、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人(chng rn)）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力(nngl)評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄共四十頁(yè)項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒

11、或深昏迷無(wú)法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無(wú)有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒(di do)和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表共四十頁(yè) 所有入院病人予以評(píng)分。 評(píng)估頻次：跌倒、墜床評(píng)分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分2次/周； 跌倒、墜床評(píng)分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分1次/天并記錄(jl)。 病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評(píng)分。使用(shyng)說(shuō)明共四十頁(yè) 患者(hunzh)女

12、性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長(zhǎng)期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽(tīng)力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析有跌倒(di do)病史行動(dòng)能力：無(wú)法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能共四十頁(yè)項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷無(wú)法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無(wú)有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒(di do)墜床評(píng)分：4分 共四十頁(yè)1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)

13、險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易(jiny)床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄共四十頁(yè)疼痛評(píng)估(pn )方法數(shù)字評(píng)分法( NRS)面部表情測(cè)量表（FRS-R） 點(diǎn)口述分級(jí)(fn

14、j)評(píng)分法（VRS-5）共四十頁(yè)數(shù)字(shz)評(píng)分法(numeric rating scale, NRS)Text 1Tt 4用0-10代替文字來(lái)表示疼痛的程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定(cdng)的對(duì)比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10共四十頁(yè)Wong-Baker面部表情(bioqng)測(cè)量表（FRS-R） Text 1Tt 4 對(duì)嬰兒或無(wú)法(wf)交流的病人可通過(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：0：無(wú)痛、1：極輕微疼痛、2

15、：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。共四十頁(yè)5點(diǎn)口述分級(jí)(fn j)評(píng)分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0級(jí)：無(wú)疼痛。 1級(jí)：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級(jí)：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級(jí)：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級(jí)：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他(qt)癥狀。 5級(jí)：無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。共四十頁(yè)疼痛(tngtng)治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)2、尋找病因，減輕痛苦(tngk)3、加強(qiáng)評(píng)估4、個(gè)體化鎮(zhèn)痛共四十頁(yè)1、Braden

16、 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pn )3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分(png fn)（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄共四十頁(yè)檢測(cè)項(xiàng)目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動(dòng)睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼432

17、1言語(yǔ)反應(yīng)能對(duì)答，定向正確*能對(duì)答，定向有誤胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言不能發(fā)音54321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令完成動(dòng)作對(duì)針刺痛能定位針刺痛時(shí)肢體能回縮刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展刺痛時(shí)肢體放松，無(wú)動(dòng)作654321*定向：只對(duì)人物(rnw)、時(shí)間、地點(diǎn)的辨別共四十頁(yè)Glasgow昏迷評(píng)定量表從睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)(yndng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分有潛在死亡的危險(xiǎn)。 使用(shyng)說(shuō)明共四十頁(yè)影響(yngxing)意識(shí)障

18、礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜劑合并傷其他特殊并發(fā)癥的影響因素共四十頁(yè)不宜(by)進(jìn)行GCS評(píng)分的情況有各種睜眼(zhn yn)障礙帶氣管、插管者經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者ABCD手術(shù)病人麻醉作用尚未消失共四十頁(yè) 患者女性，60歲，吞咽困難，送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性，膀胱充盈。 GCS評(píng)分(png fn)：？ 案 例 分 析 GCS評(píng)分(png fn)：6分 不能睜眼 1分針刺痛時(shí)肢體能回縮 4分不能發(fā)音 1分共四十頁(yè)Thank you!共四十頁(yè)內(nèi)容摘要臨床護(hù)理常用評(píng)估量表。狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力。分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越