護(hù)理文件的書寫

1、第 25 章 病案管理(gunl)與護(hù)理文件的書寫共五十八頁病案是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、護(hù)理管理(gunl)及法律的重要資料。它記錄了患者在住院期間各項(xiàng)醫(yī)療措施的落實(shí)以及護(hù)理措施執(zhí)行情況，同時(shí)也是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量與護(hù)理管理水平的重要依據(jù)之一。共五十八頁第一節(jié) 病案的書寫與保管要求第二節(jié) 醫(yī)療(ylio)護(hù)理文件書寫要求共五十八頁1.說出病案的作用及重要性。2.敘述病案的書寫原則與保管 3.敘述特別護(hù)理記錄單、病室交班報(bào)告(bogo)的 內(nèi)容和書寫要求。4.闡述醫(yī)囑單的種類并能規(guī)范地處理醫(yī)囑。5.能正確地規(guī)范繪制體溫單。學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)共五十八頁第一節(jié)病案的書寫

2、(shxi)與保管要求共五十八頁一、病案的作用(zuyng)與重要性二、病案的書寫原則與要求三、病案的管理共五十八頁1.提供完整的疾病(jbng)資料2.為治療(zhlio)護(hù)理提供理論依據(jù)3.提供教學(xué)與科研資料4.提供法律依據(jù)一、病案的作用及重要性5.提供質(zhì)量評價(jià)依據(jù)共五十八頁二、病案的書寫(shxi)基本原則和要求1.及時(shí)(jsh)4.準(zhǔn)確 2.完整6.清晰3.客觀 5.簡要 共五十八頁共五十八頁三、病案(bng n)管理（一）病案的排列(pili)順序 1.住院病案的排列順序 2.出院病案的排列順序共五十八頁 1住院病案放在病案柜。 2病案必須保持清潔、完整。 3嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷

3、毀、搶奪、竊 取醫(yī)療護(hù)理文件。 4因科研、教學(xué)查閱病案后，立即(lj)歸還，不 得泄露患者的隱私。 5查閱、復(fù)印病案資料。 6出院或死亡病案后的病案交醫(yī)院病案室。（二）保管(bogun)共五十八頁第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理(hl)文件書寫要求共五十八頁 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 三、特別護(hù)理(hl)記錄單 四、一般患者護(hù)理記錄單 五、手術(shù)護(hù)理記錄單 六、病室護(hù)理交班報(bào)告 七、護(hù)理病歷共五十八頁 （一）體溫單的內(nèi)容(nirng)（二）體溫單的填寫方法（三）體溫單填寫注意事項(xiàng)一、體溫(twn)單 共五十八頁 體溫單是重要的護(hù)理文件，是病案的重要組成部分，記錄了患者的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病(jb

4、ng)的變化和轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，體溫單放在病案的首頁，以便查閱。共五十八頁（一）體溫(twn)單的內(nèi)容內(nèi)容包括： 患者的姓名、科別、病室、床號、 入院日期、住院號； 出入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡(swng)時(shí)間； 體溫、脈搏、呼吸的曲線； 血壓、體重、出入液量、藥物過敏、特殊治療等資料。 共五十八頁共五十八頁1.眉欄：（1）用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號和入院日期等項(xiàng)目。（2）住院日期: 第一日填寫年月日，其余填日，更換(gnhun)年月填寫年月。（3）住院日數(shù): 自入院起連續(xù)寫至出院。（4）術(shù)后日數(shù): 用紅筆填寫手術(shù)(分娩)后日期，次日為第一日，依次填至十四日止。（二

5、）體溫(twn)單的填寫方法共五十八頁王潔女43婦科(fk)1021021152012-4-20 21 22 23 24 25 261 2 3 4 5 6 7術(shù)后 手術(shù)(shush)日 1 1/2 2/3共五十八頁2.40-42C之間相應(yīng)時(shí)間欄 紅鋼筆縱行填入院(r yun)、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間。共五十八頁 1.體溫： 藍(lán)鉛筆:口溫 腋溫 肛溫 物理(wl)降溫30min后測溫，用表示，用紅虛線與降溫前溫度相連。 2.脈搏：紅鉛筆: 脈率 心率 3.呼吸：黑鉛筆: 3.、曲線(qxin)的繪制共五十八頁共五十八頁4.底欄填寫 在35線以下，用藍(lán)鋼筆填寫血壓、出入水量、大小便、體重

6、、藥物(yow)過敏及其他等。 血壓以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的欄內(nèi)。共五十八頁共五十八頁共五十八頁共五十八頁一小格0.2一小(y xio)格4次一小(y xio)格2次共五十八頁共五十八頁醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，擬定的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書面囑咐，是醫(yī)生護(hù)士共同(gngtng)實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)。二、醫(yī)囑(yzh)單共五十八頁（二）醫(yī)囑(yzh)的種類 1長期(chngq)醫(yī)囑 2臨時(shí)醫(yī)囑 3備用醫(yī)囑 （1）長期備用醫(yī)囑 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理（四）注意事項(xiàng)（一）醫(yī)囑內(nèi)容共五十八頁（一）醫(yī)囑(yzh)單內(nèi)容 內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號、姓名(xngmng)、護(hù)理常規(guī)、隔離種

7、類、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物及劑量和用法、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。共五十八頁 1長期醫(yī)囑 有效時(shí)間24h以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。 2臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間24h以內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間如會診(hu zhn)、手術(shù)、檢驗(yàn)及各項(xiàng)特殊檢查；有的需立即執(zhí)行（st）如阿托品0.5mg H st ，另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑(yzh)的種類共五十八頁 3備用醫(yī)囑 （1）長期備用醫(yī)囑（prn）： 有效期限24小時(shí)以上，必要時(shí)用。如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos） 12小時(shí)內(nèi)有效(yuxio)，必要時(shí)

8、用，只執(zhí)行一次。過時(shí)未執(zhí)行則失效。如阿尼利定2ml im sos。 共五十八頁1.長期(chngq)醫(yī)囑2.臨時(shí)(ln sh)醫(yī)囑3.備用醫(yī)囑4.停止醫(yī)囑5.重整醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑:在長期醫(yī)囑單上，將此醫(yī)囑抄寫在執(zhí)行單上，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。每次執(zhí)行前必須先了解上次執(zhí)行的時(shí)間。 將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射單、飲食單），在執(zhí)行欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。 需要立即執(zhí)行的，在執(zhí)行醫(yī)囑后必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的，應(yīng)轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送。凡需下一班執(zhí)行的應(yīng)交班。 臨

9、時(shí)備用醫(yī)囑:在臨時(shí)醫(yī)囑單上，可暫不處理，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。未執(zhí)行的臨時(shí)備用醫(yī)囑，用紅色鋼筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”。在相應(yīng)的執(zhí)行單上或各種卡片上注銷，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，最后簽全名。 當(dāng)長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整并另換一頁。在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃畫一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，紅線上下不得有空行。再將需繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需要兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。 當(dāng)手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢

10、，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”或“手術(shù)醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。6.轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理共五十八頁長期(chngq)醫(yī)囑單 姓名 張磊科別 內(nèi) 病室 2 床號 3 住院號 15796 開始停止日期時(shí)間醫(yī)囑簽名日期時(shí)間簽名醫(yī)生護(hù)士醫(yī)生護(hù)士05-2-64pm內(nèi)科護(hù)理常規(guī)李強(qiáng)丁華2-6級護(hù)理李強(qiáng)丁華2-6低鹽流質(zhì)李強(qiáng)丁華2-6頭孢立新 0.25g qid李強(qiáng)丁華2-118am李強(qiáng)王蘭2-6地高辛 0.25 qd李強(qiáng)丁華2-6維生素C 20 tid李強(qiáng)丁華2-6青霉素80萬U im bid李強(qiáng)丁華2-610pm氧氣吸入prn李強(qiáng)丁華2-98am李強(qiáng)丁華

11、共五十八頁臨時(shí)(ln sh)醫(yī)囑單 姓名 張磊 科別 內(nèi)科 病室 2 床號 3 住院號 15796日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)生簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名05-2-68：00心電圖李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00X胸片李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00血常規(guī)李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00尿常規(guī)李強(qiáng)8：00趙蘭2-68：00青霉素皮試（）李強(qiáng)8：50丁華2-610:00哌替啶50 im st李強(qiáng)10：00趙蘭共五十八頁 姓名 張良 科別(k bi) 內(nèi)科 床號 5 住院號 2266 開始日期執(zhí)行時(shí)間 長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理地高辛 0.

12、25g qd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新 0.25mg qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑 10ml tid張洪張洪冠心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理棕色合劑 10ml tid共五十八頁（四）醫(yī)囑的處理(chl)原則和注意事項(xiàng)1.先急后緩2.先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄3.先臨時(shí)(ln sh)，后長期4.口頭醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。口頭醫(yī)囑只在搶救、手術(shù)中醫(yī)生執(zhí)行，但護(hù)士須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上。共五十八頁5.醫(yī)囑不得(bu de)涂改 處理醫(yī)囑時(shí)，思想要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，不得涂改。6.簽名 執(zhí)行者簽全名7.交班 8

13、.嚴(yán)格查對 醫(yī)囑應(yīng)每班查對、每周總查對一次，查對后簽時(shí)間和姓名。共五十八頁三、特別護(hù)理(hl)記錄單凡危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者 ，應(yīng)做好特別護(hù)理記，以便及時(shí)(jsh)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。共五十八頁（一）記錄(jl)內(nèi)容 T、P、R、Bp、神志(shnzh)、瞳孔、出入液量、用藥、病情、檢查、治療和護(hù)理及其效果。共五十八頁（二）書寫(shxi)要求1.眉欄及早班用藍(lán)鋼筆填寫；夜班用紅鋼筆記錄。2.及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名。3.首次書寫者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后病情、傷口、引流等情況(qn

14、gkung)。4. 24小時(shí)出入液量于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。5.停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。共五十八頁特別護(hù)理(hl)記錄單 姓名李敏 床號8 科別內(nèi)科 住院號0325日期時(shí)間體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2005.2.97：0036110208050稀飯100200李平8：00輸血200李平10：005%葡萄糖氯化鈉500300李平12：00青菜湯100李平稀飯100李平15：0037116229070水100李平16：0010%葡萄糖500100李平17：00300李平白班小結(jié)1600100800李平（經(jīng)補(bǔ)液、輸

15、血，血壓稍上升，未再出血，病人情況(qngkung)穩(wěn)定，請嚴(yán)密觀察）共五十八頁特別(tbi)護(hù)理記錄單姓名李敏 床號8 科別內(nèi)科 住院號0325日期時(shí)間體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2005.2.919：00牛奶100張華20：00371102211080張華22：005%葡萄糖500張華23：00500李平500李平中班小結(jié)600500病情穩(wěn)定，繼續(xù)補(bǔ)液，能間斷入睡李平共五十八頁姓名李敏 床號8 科別內(nèi)科 住院號0325日期時(shí)間體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg輸入量（ml）排出量（ml）病情及處理簽名項(xiàng)目數(shù)量大便小便其他2.1

16、04:00361001911075500鄭智6:30牛奶200鄭智夜班小結(jié)24小時(shí)總?cè)肓?40024h總出量1800液體于2：00輸完，血壓穩(wěn)定，睡眠尚可鄭智特別(tbi)護(hù)理記錄單共五十八頁四、一般患者護(hù)理(hl)記錄單五、手術(shù)護(hù)理(hl)記錄單共五十八頁六、病室(bn sh)護(hù)理交班報(bào)告 病室報(bào)告(bogo)是由值班護(hù)士把值班時(shí)間內(nèi)患者的病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理書寫成書面交班報(bào)告。通過閱讀病室報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握患者情況、明確繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理。 共五十八頁 1.出院(ch yun)、轉(zhuǎn)出、死亡患者情況 2.新入院或轉(zhuǎn)入的患者情況 3.危重患者情況 4.手術(shù)患者情況 5.分娩患者情

17、況 6.預(yù)手術(shù)、特殊治療及檢測患者情況（一）交班(jio bn)內(nèi)容共五十八頁（二）書寫格式(g shi)與要求1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)等。2.按下列順序書寫報(bào)告。先寫離開病室的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本(xibn)班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）。共五十八頁3.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重患者，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者應(yīng)作出特殊(tsh)紅色“”，以示醒目 。4.在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。5.

18、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。6.字跡清楚、不得隨意涂改，白班用藍(lán)鋼筆書寫，夜班用紅鋼筆書寫。7.在交班前1h書寫，寫完簽全名。共五十八頁病室報(bào)告內(nèi)二 日期 2009-10-25床號姓名診斷日 班中 班夜 班總數(shù)39入院1轉(zhuǎn)入0總數(shù)38 入院0轉(zhuǎn)入0總數(shù)38 入院0轉(zhuǎn)入0出院1轉(zhuǎn)出1死亡0出院0轉(zhuǎn)出0死亡0出院0轉(zhuǎn)出0死0手術(shù)0分娩0病危1手術(shù)0分娩0病危1手術(shù)0分娩0病危112床王惠萍肺炎球菌性肺炎于10am出院23床劉偉腹痛待查于2pm轉(zhuǎn)外科行闌尾切除術(shù)18床 劉志剛病毒性心肌炎“新”于11am急診入院，同平車推入，T37 P96 R24 Bp17/11kPa。主訴心慌、胸悶1

19、周，急診心電圖頻發(fā)室早。ST-段壓低，T波倒置。給予：級護(hù)理，半流質(zhì)，5%葡萄糖注射液500ml加丹參靜滴，補(bǔ)液于4pm結(jié)束，無不良反應(yīng)。心慌、胸悶稍有好轉(zhuǎn)。明晨空腹抽血8pm：T37 R90 R21。主訴心慌，對病室環(huán)境不習(xí)慣，難以入睡。醫(yī)囑：地西泮5mg po 10pm。明晨空腹抽血以告知病人6am：T36.8 P88 病人主訴胸悶稍緩解，睡眠好，空腹已抽血4床張麗娟急性白血病“”8am：T38 P90 R23，病人自覺心悸、頭暈、頭痛。今日開始化療用三尖衫，阿糖胞苷靜脈滴注，總液量2000ml，尚余800ml。2pm：T38.5 P96 R22主訴有惡心感，未見嘔吐，請注意觀察化療反應(yīng)、

20、體溫及出血傾向6pm：T38.8 P100 R24。病人神清，面色蒼白，發(fā)熱持續(xù)不退。補(bǔ)液于9pm結(jié)束，目前未見出血傾向，一般情況較差6am：T37.6 R20。病人主訴：頭暈，夜間能間斷入睡。晨間護(hù)理已做，見齒齦出血，病人精神不好，一般情況差簽字 李平簽字 高蘭英簽字 馬華頁 數(shù) 1共五十八頁七、護(hù)理(hl)病歷（一）入院護(hù)理評估(pn )單（二）護(hù)理計(jì)劃單（三）護(hù)理記錄單（四）出院護(hù)理評估單共五十八頁第一節(jié) 病案的書寫與保管要求第二節(jié) 醫(yī)療(ylio)護(hù)理文件書寫要求一、體溫單（繪制）二、醫(yī)囑單（種類、處理原則、注意事項(xiàng)）三、特別護(hù)理記錄單四、一般患者護(hù)理記錄單五、手術(shù)護(hù)理記錄單六、病室報(bào)

21、告（書寫順序與要求）七、護(hù)理病歷共五十八頁目標(biāo)檢測(jin c)1.處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)首先執(zhí)行： A.停止醫(yī)囑 B.臨時(shí)備用醫(yī)囑 C.即刻醫(yī)囑 D.定時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑 E.新開出的長期醫(yī)囑2.關(guān)于醫(yī)囑(yzh)分類的解釋，下列哪項(xiàng)不對： A.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上 B.臨時(shí)醫(yī)囑僅執(zhí)行一次 C.臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上 D.長期醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止后失效 E.長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效3.不屬于長期醫(yī)囑的一項(xiàng)是： A.內(nèi)科護(hù)理常規(guī) B.地高辛0.25mg qd C.級護(hù)理 D.慶大霉素8萬u im bid E.阿托品0.5mg H stCcE共五十八頁4.重整醫(yī)囑哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.醫(yī)囑欄寫滿時(shí)或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多需重整 B.在最后一行醫(yī)囑下用紅筆劃橫線 C.紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑” D.最后一行醫(yī)囑下有空格則從左到右頂格畫斜線(xi xin) E.將需重整的醫(yī)囑按重整日期逐項(xiàng)抄錄在新的醫(yī)囑單上5.特別護(hù)理記錄單不適用于下列何