呼吸科醫(yī)生應具備的4項基本功56張幻燈片

1、呼吸科醫(yī)生應具備的4項基本功胸片、CT血氣分析、肺功能纖維支氣管鏡呼吸機肺功能測定適應癥呼吸功能的評價1.呼吸功能是否減退2.肺功能損害的程度3.肺功能異常的類型呼吸困難原因的鑒別肺功能測定適應癥疾病的診斷、鑒別診斷、病情評估、治療反應和預后的判斷1.COPD：診斷：吸入支氣管擴張劑后FEV1.0/FVC40%；彌散下降早期診斷：小氣道功能指標不能確定COPD，但動態(tài)隨訪有一定價值。疾病嚴重程度分級。治療反應。阻塞性肺氣腫的評估COPD臨床嚴重度分級疾病的診斷、鑒別診斷、病情評估、治療反應和預后的判斷2.支氣管哮喘：診斷：氣道高反應性。評估嚴重程度。判斷氣道阻塞的可逆程度判斷治療效果疾病的診斷

2、、鑒別診斷、病情評估、治療反應和預后的判斷3.間質性肺疾病診斷：1978年Epler對44例呼吸困難、胸片無異常、肺活檢IPF患者，76%DLCO，57%VC，16%TLC.評估疾病的嚴重程度。療效觀察：服用激素后，F(xiàn)VC和DLCO增加10%-20%，提示治療有效。判斷預后：動態(tài)觀察彌散和其它指標。疾病的診斷、鑒別診斷、病情評估、治療反應和預后的判斷4.肺血管病和慢性心功能不全原發(fā)性肺動脈高壓：輕度限制，DLCO；心肺運動試驗：最大攝氧量、氧脈搏、PAO2均，無氧閾提前出現(xiàn)。慢性心功能不全：與上類似，需結合臨床心功能分級：MET7，級；5-6，級；3-4，級；2，級。更客觀。疾病的診斷、鑒別診

3、斷、病情評估、治療反應和預后的判斷5.職業(yè)病的評估6.康復方法的選擇或運動處方的確定7.機械通氣參數(shù)調整及監(jiān)護；順應性、氣道阻力、壓力容積曲線等。8.其他：運動試驗在運動醫(yī)學、高原病等反面均有較高的應用價值。肺功能檢查內容肺容量測定通氣功能測定小氣道功能測定通氣分布測驗彌散功能測定通氣/血流不均測定肺容量測定（共8項）VT 潮氣量IRV 補吸氣量ERV 補呼氣量RV 殘氣容積IC深吸氣量VC 肺活量FRC 功能殘氣量TLC 肺總量基礎容積復合容積肺容量及其組成IRVERVRVICFRCVCTLC功能殘氣量及殘氣容積不能直接用肺量計來測量，只能用間接方法：密閉式氦稀釋法密閉式氮稀釋法功能殘氣量殘

4、氣容積臨床意義FRC與RV：隨年齡而考核標準：RV/TLC%無肺氣腫：56 %增加：胸廓和肺彈力減退或氣道阻力增加，如肺氣腫、哮喘。減少：限制性肺疾病，如IPF、肺切除后。肺總量的臨床意義增加：肺氣腫、老年肺。減少：限制性疾病，如IPF、肺占位、肺組織受壓、充血性心臟病等。肺容量測定的臨床意義IC：約占VC的2/3，反映肺及胸廓的順應性和參與吸氣的肌肉力量。ERV:約占VC的1/3，反映氣道的通暢度和呼吸肌力量。VC：正常人吸氣VC 、呼氣VC和分次VC均相等。阻塞性肺部疾病，氣道易于陷閉，ERV受影響，吸氣VC大于呼氣VC，分次VC大于一次VC。 VC見于胸廓、肺擴張受限、氣道阻塞、肺組織損

5、害。通氣功能測定每分鐘靜息通氣量（MV）：VT*RR最大通氣量（MVV）：單位時間內以最大幅度最快速度進行呼吸的最大氣量。用力肺活量(FVC)：以最快速度所作的呼氣肺活量。呼氣高峰流量(PEFR)：在TLC位，猛力快速之最高呼氣流速。通氣功能臨床意義MVV：用以衡量組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性和呼吸肌的力量?？勺鳛槟芊襁M行胸科手術的指標。MVV意義70%無手術禁忌69-50%嚴格考慮49-30%盡量保守或避免93%，70%胸科手術禁忌氣速指數(shù)= 1.0 為限制性 MVV-MVMVV*100MVV的實測/預計值%VC的實測/預計值%用力肺活量：時間容量曲線0 1 2 3 4 5abcMMEF

6、 = bc / ab時間（秒）容量（升）FEV1 FVCRVTLC通氣功能臨床意義FVC:反映較大氣道呼氣期的阻力。 正常： FEV1 /FVC70% 有氣道阻塞：FEV1 /FVC20%為異常，哮喘（緩解期、發(fā)作期）波動率均大于20%。小氣道通氣功能測定肺內支氣管在吸氣狀態(tài)下內徑2mm稱大氣道（葉、段支氣管）；內徑2mm稱小氣道，有以下特點：1.管腔纖細：病理狀態(tài)下易導致管腔狹窄或阻塞2.管壁菲薄：外周網(wǎng)狀結締組織，炎癥時易波及氣道全層3.軟骨缺如：管腔對抗外力作用降低，易扭曲或陷閉4.纖毛減少：排除微粒、粘液和微生物能力降低，局部防御功能減弱，易致感染或粘液潴留。5.Clara細胞增多：慢

7、性炎癥杯狀化生粘液分泌6.總橫截面積：氣流速度吸入粉塵易沉降、淤積7.氣流阻力?。簝H為氣道總阻力的20%小氣道功能測定內容最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線）等流量容積閉合容積閉合容量肺流速容量-和肺流速環(huán)最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線)主要反映在用力呼氣過程中胸內壓、肺彈性回縮壓、氣道阻力對呼氣流量的影響。 MEFV曲線前半部分的最大呼氣流量取決于受試者呼氣時用力的大小，而后半部分的最大呼氣流量與受試者呼氣用力大小無關。主要取決于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理功能。故可作為小氣道阻塞的早期診斷依據(jù)。MEFV曲線和IVPF曲線的關系等壓點學說Dynamic lung parameter

8、肺功能常用指標FVC(用力肺活量)： 最大吸氣至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量達RV位的容量。FEV1 (第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內的快速呼出量 FEV1 /Vcmax, FEV1/FVC (一秒率)MMEF、MEF、FEF2575% (最大呼氣中段流量)： 在F-V曲線上計算獲得用力呼出肺活量2575%的平均流量PEF (最高呼氣流速)：呼氣峰值流速MEFV檢測要求 充分吸氣至肺總量位(重復變異5%) 突發(fā)呼氣 迅速最大用力呼氣(外推容量35”吸氣呼氣容量流速TLCRV用力程度對流速容量曲線的影響MEFV曲線的臨床應用主要用于檢測小氣道阻塞性病變和COPD患者。與

9、正常人相比：1.同一肺容積水平PEF低于正常人。2.由于曲線降支凹向容積軸，曲線降支坡度變小。3.嚴重時PEF提前出現(xiàn)（或左移），PEF降低。阻塞型通氣功能障礙MEFV曲線的臨床應用1.吸煙2.在環(huán)境衛(wèi)生研究中的應用3.職業(yè)病中的應用4.支氣管哮喘5.慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病FV曲線 的 圖形曲線 正常01234LL/s0246810支氣管哮喘肺氣腫慢性気管支炎01234LL/s0246810012LL/s02401234LL/s02468MEFV曲線的臨床應用6.上呼吸道感染：MMEF、FEF75-85、FEF75會下降。7.肺結核： MMEF、FEF50下降。8.肺癌：與慢支相似。9.

10、肺水腫： FEF75、 FEF50下降。10.高原環(huán)境影響： MMEF、 FEF75、 FEF50、 FEF25下降。MEFV曲線的臨床應用11.間質性肺部疾病：MMEF、 FEF75、 FEF50、 FEF25下降。12.限制性肺?。篎VC變小，PEF顯著下降，曲線降支呈直線甚或向外突出，斜度變大， FEF75、 FEF50下降不明顯，或可正常。限制型通氣功能障礙MEFV曲線的臨床應用13.上氣道阻塞(UAO)：F-V曲線特點是呼氣相和/或吸氣相流量顯著受限，呈現(xiàn)特征性平臺狀。取決以下因素：氣道阻塞性質：僵硬：固定型UAO(見于氣管狹窄、雙側聲帶麻痹、胸骨后甲狀腺腫等）； 柔軟：可變型UAO

11、（如單側聲帶麻痹）。阻塞部位：胸腔內：呼氣相流量受限；胸腔外：吸氣相流量受限。與阻塞程度密切相關。典型胸內型上氣道阻塞流速容量典型胸外型上氣道阻塞流速容量典型固定型上氣道阻塞流速容量單側主支氣管不完全性阻塞典型雙蝶型改變流速容量肺功能評價(阻塞性通氣功能障礙)氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降。FEV1，F(xiàn)EV1/FVC、MMEF、MVV均下降，TLC和RV可增高原因：1.氣管支氣管疾患：氣管腫瘤、狹窄等；支氣管哮喘；慢性阻塞性支氣管炎；閉塞性細支氣管炎2. 肺氣腫、肺大泡 3.其他原因不明的如纖毛運動障礙肺功能評價（限制性通氣功能障礙）肺體積受限引起的肺容量減少VC（FVC）、TLC、RV等

12、均下降.原因：1.肺臟變小: 手術切除后，間質纖維化，間質性肺炎，腫瘤，矽肺等2 .胸腔受壓: 腹水，妊娠，肥胖等3.單側主支氣管完全性阻塞4.胸廓活動受限: 胸膜積液，增厚，粘連，胸廓畸形5.呼吸肌無力: 膈肌疲勞，肌無力，肌萎縮，營養(yǎng)不良等肺功能評價(混合性通氣功能障礙)兼有阻塞和限制性因素的存在VC下降，F(xiàn)EV1/FVC、流量、MVV均下降； TLC和RV無增高。 原因：1. 慢性肉芽腫疾患：結節(jié)病、肺結核2. 肺囊性纖維變和支氣管擴張3. 矽肺、煤塵肺4. 充血性心力衰竭流速容量 正常阻塞限制混合不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線RVTLC阻塞型通氣功能障礙限制型通氣功能障礙混合型通氣功能障礙彌散功能測定肺彌散量的測定是以肺泡膜兩側末氣體分壓差為1mmHg時，在單位時間內（1分鐘）所能通過的氣體量。 彌散量=1分鐘內通過肺泡膜的氣量肺泡內氣體分壓-肺毛細血管血氣體分壓正常：70%， 輕度：60-69%中度：41-59%， 重度：40%彌散功能測定臨床應用減低：1.彌散面積減