外科補液公共課

1、外科補液公共課第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝體液+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）體液平衡含量、分布、組成均處于相 對恒定狀態(tài)（動態(tài)平衡) 體液的含量：成年 男 60%52% （體重百分?jǐn)?shù)） 女 50%47% 新生兒 80% 14歲后 50 60% 體液分布 1.細胞內(nèi)液 體重40% 血漿 5% 2.細胞外液 體重20% 功能性細胞外液 組織間液 15% 無功能性細胞外液 結(jié)締組織水 3.經(jīng)細胞水（腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等） 1%血漿中電解質(zhì)的組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142Cl-103K+4.5HCO3-24Ca2+2.5HPO42-2Mg2+1.0SO42-1有機酸根-蛋白質(zhì)-正常人2

2、4小時水分?jǐn)z入量和排出量攝入量（毫升）排出量（毫升）飲水 1000 1500 食物中含水 700食物氧化生水 300尿 10001500糞 150皮膚蒸發(fā) 500呼吸 350總計 20002500總計 20002500電解質(zhì)的調(diào)節(jié)： 鈉是細胞外液中的主要陽離子 是細胞外液中滲透壓的主要維持物鉀98%在細胞內(nèi) 細胞外液中量少但重要 腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低 氯、碳酸氫根 HCO3-與Cl-相互起增減，代償作用 HCO3-為堿儲，對維持酸堿平衡起重要作用 第二節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失調(diào) 高滲性脫水（原發(fā)性脫水） 缺水缺鈉，血清鈉，細胞外液是高滲狀態(tài)病因： 進水量不足、高溫下勞動 鼻飼高濃度要素飲食 排出量

3、（高燒、多汗、氣管切開等）細胞外液滲透壓，細胞內(nèi)水分組織間隙，細胞內(nèi)脫水腦功能障礙，抗利尿激素 臨床表現(xiàn)： 口渴，粘膜干燥，皮膚彈性，眼窩凹陷，尿少比重高，體溫治療 飲水進食 靜脈輸入5%葡萄糖，尿量，比重后，補入NS和K+高滲性脫水臨床分度程度輕度中度重度癥狀口渴嚴(yán)重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮膚彈性減退、軟弱、煩躁除上述癥狀外、還有神志不清、躁動、昏迷、高熱缺水（占體重%）24%46%610%低滲性脫水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水） 缺水失鈉，血清鈉，細胞外液呈低滲狀態(tài) 病因： 體液丟失（嘔吐、長期胃腸吸引、慢性腸梗阻等） 飲入大量白開水，輸入大量5%葡萄糖 細胞外液滲透壓，細胞外水細胞內(nèi)細胞

4、水腫、抗利尿激素 臨床表現(xiàn): 輕度缺鈉，疲乏，頭昏，尿量正常、比重低，（血清鈉130140mmol/L） 中度缺鈉，食欲不振，血壓不穩(wěn)，直立性虛脫，皮膚彈性減退，尿量減少（血清鈉120130mmol/L） 重度缺鈉，感覺遲鈍，少尿，昏迷（血清鈉120mmol/L） 治療 治療先補等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。等滲性脫水（急性缺水，混合性脫水） 外科臨床最常見，失水=缺鈉，血清鈉、滲透壓均在正常范圍病因：大面積燒傷，消化液大量丟失（腸梗阻，腸瘺，腹膜炎等）臨床表現(xiàn)： 高滲性脫水+低滲性脫水的混合表現(xiàn) 粘膜干燥，皮膚彈性，頭昏，尿少，BP 血清鈉130150mmol/L 治療 以平衡鹽溶液補充血

5、容量 常用乳酸復(fù)方氯化鈉溶液 靜脈輸入 3000ml（有脈搏細速、BP） 1500ml（無明顯血容量表現(xiàn)） 脫水性質(zhì)的鑒別 類型臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口 渴皮膚彈性粘 膜脈 搏血 壓尿 量嚴(yán) 重尚 可干 燥稍快或正?？烧O 少無口渴極 差正 常極快、細弱降 低正常（晚期時少）輕度或明顯差干快低少 低鉀血癥 血清鉀5.5mmol/L 癥狀：肌肉乏力，軟癱，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，心搏驟停， T波高尖 3.原因：組織釋放（入血多）：肌肉損傷、紅細胞溶解（內(nèi)鉀外移）排鉀障礙（排出少）：腎功能不全補鉀過快（醫(yī)源性）：濃度、液量及速度 4.治療： 停用含鉀藥物 使轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，加速排泄 積極

6、防治心律失常 透析治療 低鈣血癥 血鈣2mmol/L（8mg/dl）病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全神經(jīng)肌肉興奮性，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽動。治療：糾正病因，補鈣 第三節(jié) 酸堿平衡維持 正常血液呈弱堿性，PH值7.357.45 血液緩沖系統(tǒng)：HCO3：H2CO3=20：1 肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出加快或減慢 腎的調(diào)節(jié)：H+的排出 第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 酸中毒：PH值7.45 代謝性酸中毒 病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅，常伴脫水癥狀治療：針對病因，糾正脫水 堿性溶液靜注（碳酸氫鈉等） 代謝性堿中毒 病因：幽門梗阻，輸入堿液，低鉀血癥，利尿

7、藥表現(xiàn)：手足搐搦，堿性尿或反常性酸性尿， CO2CP，PH值，HCO3-治療：輸入NS ,或5%GNS；補鉀 嚴(yán)重者（PH值7.65），氯化銨口服或 鹽酸 稀釋液靜滴 呼吸性酸中毒 病因：呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷治療：解決通氣，改善功能 呼吸性堿中毒 病因：過度通氣或ARDS前兆治療：減少CO2排出或呼吸機控制 類別正常值 酸中毒 堿中毒 酸中毒 堿中毒臨床意義血PH7.357.45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結(jié)合力（CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量，測定CO2CP可間接了解血中HCO3-的增減情況二氧化碳張力（PCO2）4.66.

8、0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理狀態(tài)下溶解于血漿中CO2，為反映呼吸性酸堿中毒的重要指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SBC）2227mmol/l在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（即排除呼吸因素之外）測得的HCO3-量，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)緩沖堿（BB）4555mmol/l為血液中碳酸氫鹽、磷酸鹽、蛋白質(zhì)和血紅蛋白所含緩沖物質(zhì)的總和，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)堿剩余（BE）-3+3（臨床上實際測得的緩沖堿）-（標(biāo)準(zhǔn)條件下緩沖堿）=剩余堿。表示體內(nèi)堿儲備的增減，能反映體內(nèi)代謝性酸件中毒情況臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項指標(biāo) 呼吸性代謝性正常代償后正常代償后正常代償后正常代償后負值大正值大外科補液原則每日補液量=生理需要量+額外

9、喪失量+1/2已喪失量還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。 生理需要量生理需要量：對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為20002500ml。人體每日正?；A(chǔ)生理需要量為：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每個10kg。那么，對于一個70KG的病人來說，他的生理需要量就是：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml注意：是在沒有其他損耗的情況下。額外丟失量1.指特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁

10、引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）2.體溫：大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kgd。另外科補液總量可用一個簡單公式計算： 總量體重（kg）50ml/kg 包括生理需要量及額外損失量（如手術(shù)病人術(shù)后引流液丟失、術(shù)后發(fā)熱丟失等）注意：補液計劃需個體化、精細化制定，不能生搬硬套公式！根據(jù)病人其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全、腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)根據(jù)病人的實際病情、對液體的需要等調(diào)整液量。如低血壓，尿量少，等低容量的情況，適當(dāng)增加補液。注意改善循環(huán)。補液內(nèi)容 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋

11、糖酐等 補熱量常用10葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11.2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。補液方法補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者、高齡患者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。安全補液的監(jiān)護指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)：正常為512cm 水柱 。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加強補液；CVP增高，血壓降低，表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并應(yīng)用強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生

12、理鹽水250ml，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全安全補液的監(jiān)護指標(biāo) 頸靜脈充盈程度：平臥時靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等外科補液原則1. 水與鈉鹽代謝紊亂補液原則2. 鉀鹽代謝紊亂補液原則3. 鈣、鎂補液原則4. 能量與營養(yǎng)補液低滲性失水補液原則 鈉（17mmol Na1g Nacl）1.正常人日需量約4.

13、5g Nacl（0.9% Nacl溶液 500ml）2.低鈉血癥需額外補足的鈉量（mmol）【血鈉的正常值（142mmol/L）血鈉測得值（mmol/L）】kg0.6（女性為0.5） 當(dāng)天先補1/2量正常日需量4.5g補鈉量高滲性失水補液原則1.盡早去除病因，補足充足的水2.盡量經(jīng)由消化道補液，不能進食或病情 嚴(yán)重時可經(jīng)由靜脈補液，通常用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。補水量（ml）=【血鈉測得值血鈉的正常值（142mmol/L）】kg4計算所得補液量不宜一次補充以免發(fā)生水中毒，一般分兩日補充。此外，需補充當(dāng)日需要量。等滲性失水補液原則1.外科最常見類型2.去除病因，減少水鈉繼續(xù)丟失3.

14、如若有早期休克表現(xiàn)，說明細胞外液嚴(yán)重不足（丟失體重的5%），可先靜脈滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液3000ml（60kg計算）。如無血容量不足征象可先補充上述液體1/2-2/3，補充失水量。注意：尚需補足日需量2000ml及氯化鈉4.5g，單純補充等滲鹽水有高氯性酸中毒危險。補鉀要點 鉀（25mmol K = 1g鉀=1.91g氯化鉀）1.鉀代謝特點是多吃多排，少吃少排，不吃也排；2.腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀一般失量75 mmol（3g鉀6g氯化鉀）3.補鉀和補氯化鉀不是一回事。4.不宜過早， 見尿補鉀5.不宜過濃 ，靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%（指氯化鉀，受到挑戰(zhàn)）；6

15、.不宜過快；7.不宜過多，最好不要超過日補鉀量：6g K+；8.可口服盡量口服，安全，禁止靜推！補鉀量計算1.輕度缺鉀，血清鉀3.0-3.5mmol/l：需補鉀100mmol（大致相當(dāng)于氯化鉀8g）、注意100mol鉀是3.9g，如果用氯化鉀補大概要8g，可見補鉀和補氯化鉀不是一回事2.中度缺鉀，血清鉀2.5-3.0mmol/l：需補鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）3.重度缺鉀，血清鉀2.0-2.5mmol/l：需補鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g）需要注意的是這些鉀不是一天補足的，要分3-4天補足。所以臨床上有補鉀3,6,9的學(xué)說，指的是輕度缺鉀一天額外補充氯化鉀3g，中度缺鉀一天

16、額外補充氯化鉀6g，重度缺鉀一天額外補充氯化鉀9g。如果病人不能進食還要記得加上每日生理補鉀量即加上氯化鉀6g，如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補鉀原則盡量口服，見尿補鉀。關(guān)于補鉀濃度及速度的進展氯化鉀濃度不能超過0.3%，是長期共識，完全正確，一般靜滴補鉀濃度我們不要去越過這個雷池。這個理論的根據(jù)在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，但近年來由于微量泵補鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對單位時間補鉀總量的控制是更加科學(xué)的。第7版內(nèi)科學(xué)Page 822：速度：一般靜脈內(nèi)補鉀以20-40mmol/h（氯化鉀1.5-3.0g/h）

17、為宜,不能超過50-60mmol/L。濃度：如以常規(guī)靜脈滴注法補鉀，靜脈液體以含鉀20-40mmol/L（氯化鉀1.5-3.0g/L）為宜。對需要限制補液量或不能口服補鉀的嚴(yán)重低鉀患者，可采用精確的靜脈微量泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈或插管微量勻速輸注。第一級初出茅廬低年資住院醫(yī)師10%kcl 30ml 加入1000ml液體安全，大靜脈即可補液量較大第二級融會貫通高年資住院醫(yī)師、主治10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液體，小于8ml/h安全，大靜脈即可補液量小，但補鉀量不多第三級爐火純青副主任醫(yī)師10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液體，8-20ml/h優(yōu)點安全安全，補液量小，

18、補鉀量多對血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時心電監(jiān)護第四級登峰造極主任醫(yī)師10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液體，10-50ml/h，氯化鉀0.74g/h -3g/h(極量)必須心電監(jiān)護，每小時測血氣，每小時測電解質(zhì)，配備搶救藥品。高鉀血癥（血鉀5.5mmlo/L）處理：1、停用一切含鉀的藥物或溶液2、降低血鉀濃度：（1）促使K轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)： 1）靜脈注射5NaHCO3溶液50-100ml， 2）25葡萄糖溶液100-200ml(25g50g糖，沒5g糖加入1u正規(guī)胰島素），必要時可以3-4小時重復(fù)用藥； 3）對于腎功能不全，輸液受限，則10葡萄糖酸鈣100ml、11.2乳酸鈉溶液50m

19、l、25葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20u，作24h緩慢靜脈滴注。（2）陽離子交換樹脂（口服，消化道吸附）（3）透析療法（血鉀大于6.0umol/L，一 般只有腎功能不全的患者需要）3、對抗心律失常：10葡萄糖酸鈣溶液20ml靜脈滴注鈣低鈣：10葡萄糖酸鈣1020ml靜推，必要時812小時后再重復(fù)注射。高鈣：低鈣飲食，補充水分鎂低鎂：25%硫酸鎂 0.25ml / Kg 靜脈輸注 （如60kg=600.25=15ml 25%硫酸鎂 ）高血糖（切記不能降太低）急癥臨床上使用胰島素：靜推、靜滴、微泵、肌注（看需要）低血糖1）輕者速給糖類食物或飲料2）不能口服或癥狀嚴(yán)重者立即：靜推50%葡萄糖4

20、0ml，繼以5-10%葡萄糖滴注。3）對補充葡萄糖無明顯反應(yīng)者可能為：長期低血糖;低血糖伴有發(fā)熱者;內(nèi)分泌機能減退的低血糖能量及營養(yǎng)補充能量及營養(yǎng)生理基礎(chǔ)：禁食24小時后， 肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。能量及營養(yǎng)日需要（熱能）能量：25-30Kcal / Kg（千卡/kg）,手術(shù)、消耗狀態(tài)系數(shù)稍增大任何一種氨基酸含氮量都是16% 臨床上：【氮/熱量（比）：1/1501/25，按1/150計算為最少/佳日需要氮量】【1g

21、葡萄糖含4千卡路里Kcal】【1g蛋白質(zhì)含4千卡路里Kcal】【1g脂肪酸含9千卡路里Kcal】能量及營養(yǎng)在氣溫18至25攝氏度時成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/d婦女比男子低2%12%，中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；體溫升高1攝氏度時能量需求約增加13%一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/d，變動范圍可為30-40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時則應(yīng)達45kcal/kg/d，以達到較好的正氮平衡；高分解代謝時則應(yīng)達5060kcal/kg/d能量及營養(yǎng)在計算熱卡時，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量。每天葡萄糖的供給量不宜超過300g400g，約占總能量的50%60%。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。雖然g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計算在總熱量內(nèi)的。因為補充氨基酸的目的是用來合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來提供能量。氨基酸需要量0.8-1.2g/kg.d單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，因為外源性氮被作為能量消耗了。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔(dān)，對腦、肝臟、腎臟功能造成損害脂肪乳脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂