心房顫動(dòng)治療新進(jìn)展

1、心房顫動(dòng)治療(zhlio)新進(jìn)展共七十九頁心房顫動(dòng)(atrial fibrillation) 是最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率升高(shn o), 易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。心房顫動(dòng)將成為21世紀(jì)新生的心血管流行疾病。7/26/20222共七十九頁房顫臨床分類(fn li)方法2003 年歐洲心血管病學(xué)會(huì)與北美起搏和電生理學(xué)會(huì)心律失常工作組聯(lián)合(linh)起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫 (initial Event) 陣發(fā)性房顫 (paroxysm

2、al AF) 持續(xù)性房顫 (persistent AF)永久性房顫 (permanent AF)2006 年房顫新的指南中關(guān)于房顫的分類基本沿用了 2003 年的分類標(biāo)準(zhǔn)。7/26/20223共七十九頁目前(mqin)公認(rèn)的房顫治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律；防止(fngzh)房顫復(fù)發(fā)控制房顫心室率抗凝，預(yù)防血栓栓塞事件7/26/20224共七十九頁心房顫動(dòng)的治療選擇是一個(gè)爭(zhēng)執(zhí)(zhngzh)不休的問題控制心室率？轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？ “無奈的選擇”節(jié)律控制與室率控制究竟(jijng)哪一個(gè)更優(yōu)？7/26/20225共七十九頁治療(zhlio)方式的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)維持竇律癥

3、狀緩解，心功能改善，血栓事件風(fēng)險(xiǎn)降低，遠(yuǎn)期預(yù)后有益維持竇律有一定困難，抗心律失常藥帶來副作用控制室率 藥物治療較方便，避免了抗心律失常藥的副作用心功能改善不明顯，很多患者需要長(zhǎng)期抗凝7/26/20226共七十九頁心房顫動(dòng)的治療(zhlio)決策關(guān)于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,也是一個(gè)古老而又嶄新的話題。說其古老,是因?yàn)閷?duì)房顫治療的選擇討論由來已久,并一直存在爭(zhēng)議;說其嶄新,是因?yàn)樵跔?zhēng)論中它又不斷被賦予新的內(nèi)容。如何選擇治療策略, 說起來容易做起來難,隨著病人(bngrn)對(duì)醫(yī)生的要求越來越高,對(duì)這種決策的選擇就更嚴(yán)密。因此在現(xiàn)有條件下,醫(yī)生應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨

4、床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,個(gè)體化地處理具體患者。7/26/20227共七十九頁心房顫動(dòng)的治療(zhlio)決策心房顫動(dòng)患者的臨床治療是一件非常細(xì)致的工作,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和特點(diǎn)如房顫病因（基礎(chǔ)心臟病種類）、病理（心房心室大?。?、發(fā)作特征、心功能、臨床類型、癥狀、經(jīng)濟(jì)情況、地域情況等綜合分析,采取個(gè)體化治療,并應(yīng)做好隨訪工作,解決患者的實(shí)際(shj)問題,保證病人的生命安全，使患者最大程度地受益。7/26/20228共七十九頁心房顫動(dòng)的治療(zhlio)決策年輕的、沒有器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對(duì)年齡較大、有器質(zhì)性心臟(xnzng)病、心臟(xnzng)結(jié)構(gòu)改變明顯的永

5、久性房顫就不要強(qiáng)求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率。近年來許多研究證明,對(duì)這類患者人群,無論從改善生存質(zhì)量還是延長(zhǎng)壽命方面看,控制室率并不比復(fù)律差。7/26/20229共七十九頁幾個(gè)近期(jn q)重要的關(guān)于房顫治療的多中心臨床試驗(yàn)德國PIAF試驗(yàn)(shyn)荷蘭RACE試驗(yàn)德國STAF試驗(yàn)意大利PAFII試驗(yàn)北美AFFIRM試驗(yàn) 7/26/202210共七十九頁北美AFFIRM試驗(yàn)(shyn)目前最重要的關(guān)于(guny)房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)由NIH組織，美國、加拿大213個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加。采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點(diǎn)事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年7/

6、26/202211共七十九頁隨機(jī)(su j)分組室率控制組：口服(kuf)地高辛、 -受體阻滯劑或鈣拮抗劑節(jié)律控制組：胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮注：室率控制組使用華法令8590；節(jié)律控制組為707/26/202212共七十九頁AFFIRM試驗(yàn)(shyn)結(jié)果一級(jí)終點(diǎn)事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7和7.3。聯(lián)合(linh)終點(diǎn)事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝死、致命性出血）在兩組間無差別。7/26/202213共七十九頁AFFIRM試驗(yàn)(shyn)結(jié)論（一）對(duì)于老年或合并腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，在控制

7、死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數(shù)的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。節(jié)律控制的人運(yùn)動(dòng)耐量更好一些。 因此，控制心率與控制節(jié)律對(duì)房顫患者具有(jyu)相似的臨床效果。7/26/202214共七十九頁AFFIRM試驗(yàn)(shyn)結(jié)論（二）再次強(qiáng)調(diào)：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應(yīng)堅(jiān)持使用華法令，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)。即使對(duì)心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。 7/26/202215共七十九頁AFFIRM試驗(yàn)(shyn)的初衷AFFIRM

8、并不意味著在所有心房顫動(dòng)患者都首選心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正確的干預(yù)應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的各自情況決定治療方案的選擇。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)首選考慮藥物治療。在許多情況下，選用心率控制或心律控制的指征是明確的，但也有不少患者，二種對(duì)策(duc)可能都適合，此時(shí)最好尊重病人與家屬的意愿，并向他們認(rèn)真客觀說明二種策略各自的利弊。7/26/202216共七十九頁臨床試驗(yàn)結(jié)果表明長(zhǎng)期以來，人們?cè)跊]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，堅(jiān)持把恢復(fù)和保持竇性心律作為心房顫動(dòng)治療的優(yōu)先選擇，而將控制心室率作為心律控制失敗后的后備治療策略(cl)。AFFIRM以及類似的3個(gè)較小規(guī)模的臨床試驗(yàn)（PIAF，RACE和STA

9、F）的結(jié)果一致表明，與恢復(fù)維持竇性心律同樣，控制心室率是存在腦卒中高危險(xiǎn)的老年心房顫動(dòng)患者的一線治療策略。 7/26/202217共七十九頁目前(mqin)的認(rèn)識(shí)竇性心律確優(yōu)于心房顫動(dòng)，但維持竇性心律而使用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)中和或抵消了竇性心律的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于節(jié)律控制和心室率控制帶來了觀念上的變化，即至少這兩種治療在臨床效果上沒有顯著性差別(chbi)；很多情況下心室率控制可以作為首選。7/26/202218共七十九頁房顫的治療(zhlio)選擇節(jié)律控制恢復(fù)(huf)竇律，維持竇律室率控制控制心室率抗凝治療藥物選擇7/26/202219共七十九頁節(jié)律(jil)控制(Rh

10、ythm control)人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用(shyng)華法令的麻煩。 7/26/202220共七十九頁節(jié)律(jil)控制孤立性房顫和陣發(fā)性房顫；年輕房顫患者；器質(zhì)性心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⒎屎裥托募〔〉龋┖喜⒎款澢野橛醒鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心絞痛加重(jizhng)、心衰時(shí)；預(yù)激綜合征出現(xiàn)房顫時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須復(fù)律；無血流動(dòng)力學(xué)障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進(jìn)行復(fù)律治療。7/26/202221共七十九頁房顫復(fù)律的方法(fngf)同步直流電復(fù)律(D

11、CC)藥物轉(zhuǎn)復(fù) 這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：藥物復(fù)律比電復(fù)律效果差且可出現(xiàn)抗心律失常藥物的副作用；直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉(mzu)狀態(tài)下施行。 無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電復(fù)律，血栓栓塞或卒中的危險(xiǎn)性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。 導(dǎo)管消融術(shù)Maze迷宮術(shù)7/26/202222共七十九頁節(jié)律(jil)控制一、電復(fù)律當(dāng)發(fā)作時(shí)伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%94%。慢性房顫者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備(zhnbi)的基礎(chǔ)上使用DCC。7/26/202223共七十九頁節(jié)律(jil)控制二、抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)與維持給藥的劑

12、量、途徑以及速度都會(huì)影響藥物療效(lioxio)。 房顫不超過7天者，藥物復(fù)律的有效率較高，因此應(yīng)盡快爭(zhēng)取藥物復(fù)律。7/26/202224共七十九頁房顫藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)治療建議推薦級(jí)別(jbi)IA：多非利特（Dofetilide）口服氟卡胺（Flecainide）口服或靜脈給藥依布利特（Ibutilide） 靜脈給藥推薦級(jí)別IIA：普羅帕酮（Propafenone）口服或靜脈給藥胺碘酮（Amiodarone）口服或靜脈給藥推薦級(jí)別IIB：奎尼丁（Quinidine）口服7/26/202225共七十九頁房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持(wich)竇性心律治療建議推薦級(jí)別IIA：胺碘酮決奈達(dá)隆氟卡胺多非利特普羅

13、帕酮 選擇藥物時(shí)一定要評(píng)估其有效性、安全性與耐受性：1.臟器的毒性反應(yīng)。普羅帕酮、氟卡胺、多非利特等對(duì)臟器的毒性反應(yīng)相對(duì)較低；胺碘酮對(duì)肺、肝臟、甲狀腺等有潛在毒性作用。2.致心律失常作用。在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者(hunzh)，Ic類抗心律失常藥物很少有致心律失常作用，但在器質(zhì)性心臟病患者(hunzh)，其致心律失常的發(fā)生率較高。Ic類抗心律失常藥物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者(hunzh)不應(yīng)使用。 7/26/202226共七十九頁控制(kngzh)心室率（Rate control）目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用(f yn)抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是房顫

14、的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。7/26/202227共七十九頁控制(kngzh)心室率基礎(chǔ)病因未解除者；高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫，除對(duì)原發(fā)疾病治療外，只要血流動(dòng)力學(xué)耐受應(yīng)首先作室率控制，待病情穩(wěn)定后作進(jìn)一步處理；抗心律失常藥物不能有效預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)；經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇律者；持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯(mngxin)擴(kuò)大者。7/26/202228共七十九頁房顫室率“滿意控制(kngzh)”的標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)(zhungti)下心室率控制在6080次/min中等運(yùn)動(dòng)時(shí)在90115次/min7/26/202229

15、共七十九頁室率控制常用(chn yn)的藥物一線(yxin)藥物： 洋地黃 阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑二線藥物： 普羅帕酮 胺碘酮心室率過快時(shí)則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。7/26/202230共七十九頁抗凝（Anticoagulation）-心房顫動(dòng)栓塞事件(shjin)的預(yù)防AFASAK：心房顫動(dòng)患者阿司匹林及抗凝試驗(yàn)(shyn)BAATAF：波士頓地區(qū)心房顫動(dòng)抗凝試驗(yàn)SPAF：心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防試驗(yàn)CAFA：加拿大心房顫動(dòng)抗凝試驗(yàn)SPINAF：非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防試驗(yàn)7/26/202231共七十九頁試驗(yàn)(shyn)證明華法令抗凝

16、治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，建議華法令抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0-3.0之間。華法令的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林。阿斯匹林300-325mg/天有預(yù)防血栓(xushun)栓塞的作用，但僅適用于低?；颊?。7/26/202232共七十九頁抗凝預(yù)防(yfng)血栓栓塞中存在的問題 陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對(duì)陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，即使選擇復(fù)律和維持竇性心律的策略(cl)，長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物，平時(shí)可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復(fù)發(fā)常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范抗凝。 7/26/202233共七十九頁房顫患者(hun

17、zh)進(jìn)行抗血栓治療的適應(yīng)證根據(jù)每位患者(hunzh)發(fā)生栓塞及出血的危險(xiǎn)性不同，用藥應(yīng)遵循個(gè)體化原則 高?；颊?，除非有禁忌，都應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝劑治療，調(diào)整藥物劑量使INR達(dá)到2.03.0： 應(yīng)定期調(diào)整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時(shí)，至少一周應(yīng)復(fù)查一次INR；情況穩(wěn)定后，應(yīng)每月復(fù)查一次7/26/202234共七十九頁血栓形成(xngchng)的危險(xiǎn)因素及分層高危因素： 有血栓栓塞史或TIA 高血壓；SBP160mmHg 心力衰竭 75歲，尤其(yuq)是女性 瓣膜病或機(jī)械瓣植入7/26/202235共七十九頁中危因素(yn s)： 糖尿病 冠心病 6574歲 甲亢低危因素： 無以上情況且小于65歲

18、血栓形成(xngchng)的危險(xiǎn)因素及分層7/26/202236共七十九頁非瓣膜性房顫抗血栓用藥(yn yo)建議危險(xiǎn)分層65歲以下6574歲75歲以上無高危因素可不用藥或阿斯匹林325mg/d阿斯匹林325mg/d華法令（INR1.62.5）有一個(gè)高危因素或多個(gè)中危因素華法令（INR2.03.0）華法令（INR2.03.0）華法令（INR2.03.0）7/26/202237共七十九頁抗凝預(yù)防血栓(xushun)栓塞中存在的問題華法令的個(gè)體劑量差異很大，劑量調(diào)整依據(jù)INR和患者的臨床反應(yīng)（主要指出(zh ch)血）。固定的小劑量華法令療效與安全性都不可靠。注意藥物（胺碘酮、洋地黃等）、食物（富

19、含VitK的食物，如菠菜等 ）的相互作用。我國用華法令抗凝的實(shí)踐與指南間存在巨大差距；迫切需要組建血栓防治門診和完整的服務(wù)系統(tǒng)。 7/26/202238共七十九頁新的抗凝方法(fngf)新型口服(kuf)凝血酶直接抑制劑西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果與華法令相似，具有快速短效，沒有已知的食物、藥物相互作用，無需監(jiān)測(cè)INR等特點(diǎn)。凝血因子（如IIa因子、Xa因子）抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban)；阿哌沙班( Apixaban) 處于臨床試驗(yàn)階段。7/26/202239共七十九頁房顫復(fù)律時(shí)的抗凝策略(cl)不論使用哪種方法(fngf)復(fù)律，都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間

20、超過48小時(shí)或房顫持續(xù)時(shí)間不明的患者，復(fù)律前至少3周、復(fù)律后至少4周應(yīng)進(jìn)行華法令抗凝治療（“前三后四”）。因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急電復(fù)律時(shí)，無需進(jìn)行復(fù)律前的抗凝治療。 TEE篩查左房或左心耳內(nèi)的血栓可代替房顫患者復(fù)律前的常規(guī)抗凝治療。7/26/202240共七十九頁TEE 若未發(fā)現(xiàn)血栓左心房自發(fā)聲學(xué)顯影(SEC；“Smoking Sign”) ，可在復(fù)律前予肝素治療；同時(shí)開始口服抗凝劑。 普通肝素：先靜推負(fù)荷量，繼之靜滴維持，使APTT達(dá)到正常對(duì)照的1.52.0倍； 低分子肝素：常規(guī)(chnggu)劑量治療23天； 然后復(fù)律并開始監(jiān)測(cè)INR；肝素與口服抗凝劑重疊數(shù)天，待華法令達(dá)到治療效果（I

21、NR 2.03.0）后停用肝素并維持口服抗凝至少4周； TEE 若發(fā)現(xiàn)血栓左心房自發(fā)聲學(xué)顯影，按“前三后四”原則進(jìn)行抗凝。房顫復(fù)律時(shí)的抗凝策略(cl)7/26/202241共七十九頁房顫的非藥物(yow)治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房室結(jié)消融起搏治療體內(nèi)心房(xnfng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù)（Maze）對(duì)于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房顫患者，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（PLAATO）可作為一種選擇，但效果難以肯定。 7/26/202242共七十九頁房室結(jié)消融(xiorng)起搏治療單純起搏治療預(yù)防房顫，療效差。房室結(jié)消融(xiorng)起搏治療：房室結(jié)消融(xiorng)后III度房室傳導(dǎo)阻滯，植

22、入心室永久起搏器，達(dá)到“室率控制”的治療目的。適用于： 難治性慢性房顫，多種藥物不能滿意控制心室率 難治性陣發(fā)性房顫，聯(lián)合藥物及其它方法不能有效控制房顫的反復(fù)發(fā)作，且房顫發(fā)作時(shí)心室率快 有使用抗心律失常藥物禁忌癥 不能耐受或者不愿意接受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療 對(duì)于有適應(yīng)證的患者，房室結(jié)消融起搏治療不失為 一種較好的治療選擇，其對(duì)房顫患者長(zhǎng)期生存預(yù)后的影響至少不劣于其它治療方式。7/26/202243共七十九頁射頻消融(xiorng)治療房顫7/26/202244共七十九頁肌袖、基質(zhì)(j zh)、折返、局灶房顫的發(fā)生(fshng)機(jī)制7/26/202245共七十九頁Cox-Maze （迷宮(mg

23、ng)手術(shù)）38% transient post-op recurrenceSuccess rates of 75 99% at preventing long-term AF recurrence7/26/202246共七十九頁 critical fibres microcircuits of reentryfocal triggers“Catheter Maze” （消融術(shù)）電隔離：心房肺靜脈雙向阻滯解剖隔離：左心房基質(zhì)改良(giling)神經(jīng)隔離：左心房去神經(jīng)化7/26/202247共七十九頁肺靜脈隔離與基質(zhì)(j zh)改良Nademanee et al. JACC 2004;43:20

24、44-53.Pappone et al. Circulation 2004;109:327-334.Nakagawa et al HR 2005;2(Suppl):S10-S11.Natale et al. 2003Oral H. Circulation 2003;108:2355Pappone C. Circulation 2001;104:2539.Paschon et al.7/26/202248共七十九頁7/26/202249共七十九頁P(yáng)ulmonary Vein Trigger Ablation （肺靜脈局灶消融(xiorng)）Haissaguerre, NEJM, 199862%

25、 free of AFib at 8 months7/26/202250共七十九頁Segmental ablation of all 4 veins（肺靜脈節(jié)段消融(xiorng)）7/26/202251共七十九頁Segmental ablation of all 4 veins7/26/202252共七十九頁P(yáng)V anatomy 1st challengeLeft common trunk3 right inferior veinsNormal7/26/202253共七十九頁P(yáng)V stenosis 2nd challenge7/26/202254共七十九頁Circumferential +

26、linear ablation （環(huán)肺靜脈消融(xiorng)線性消融(xiorng)）基于心房肺靜脈解剖(jipu)關(guān)系的消融模式，實(shí)質(zhì)上是一種經(jīng)心內(nèi)膜的左心房迷宮手術(shù)。Carlo Pappone, JACC, 20037/26/202255共七十九頁Substrate modification 基質(zhì)(j zh)改良左心房(xnfng)肺靜脈及其連接區(qū)域、左心房(xnfng)后壁、左心房(xnfng)頂部等結(jié)構(gòu)對(duì)房顫的發(fā)生和維持起關(guān)鍵作用。7/26/202256共七十九頁7/26/202257共七十九頁7/26/202258共七十九頁7/26/202259共七十九頁7/26/202260共七

27、十九頁7/26/202261共七十九頁其它消融(xiorng)模式碎裂(su li)電位消融（complex fractionated atrial electrogram, CFAE）7/26/202262共七十九頁心臟(xnzng)自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持關(guān)系密切心房的自主神經(jīng)節(jié)主要分布于心外膜，以心房和肺靜脈交界部位最密集通過消融的方法使左心房“去神經(jīng)化”（Innervation）神經(jīng)節(jié)消融(xiorng)（ Ganglionic Plexi Ablation）7/26/202263共七十九頁Challenges左心房肺靜脈及其臨近結(jié)構(gòu)的解剖重建基質(zhì)改良是否需要以電隔離為基礎(chǔ)消融終

28、點(diǎn)的確定術(shù)后抗心律失常(xn l sh chn)藥物使用成功率及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)/效比無癥狀性復(fù)發(fā)并發(fā)癥、后遺癥抗凝治療.7/26/202264共七十九頁左心房(xnfng)肺靜脈及臨近結(jié)構(gòu)的三維解剖重建電解剖標(biāo)測(cè)：CARTO和NavX系統(tǒng)(xtng)影像學(xué)：心臟、大血管多排CTA或MRA電解剖標(biāo)測(cè)與影像學(xué)的結(jié)合：CARTO Merge和NavX Fusion心腔內(nèi)超聲（ICE）旋轉(zhuǎn)造影7/26/202265共七十九頁CARTO & CARTO MergeGPS定位系統(tǒng)7/26/202266共七十九頁CARTO & CARTO Merge7/26/202267共七十九頁CARTO & CARTO

29、Merge左心房(xnfng)肺靜脈解剖重建7/26/202268共七十九頁左心房肺靜脈解剖(jipu)重建NavX & NavX Fusion7/26/202269共七十九頁左心房(xnfng)肺靜脈解剖重建NavX & NavX Fusion7/26/202270共七十九頁心腔內(nèi)超聲（ICE）7/26/202271共七十九頁旋轉(zhuǎn)(xunzhun)造影（Rotational Angiography）7/26/202272共七十九頁旋轉(zhuǎn)(xunzhun)造影（Rotational Angiography）7/26/202273共七十九頁房顫消融治療的適應(yīng)癥和病例(bngl)選擇 病例選擇遵循個(gè)體化原則 導(dǎo)管射頻消融尚不能成為房顫常規(guī)治療手段， 特別是針對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫患者更不能作為“一線治療（First Line Therapy）” “我們不應(yīng)該期望通過消融術(shù)使現(xiàn)有的房顫病人都轉(zhuǎn)為竇性心律；而應(yīng)盡力利用這項(xiàng)技術(shù)(jsh)使今后的（慢性）房顫病人減少一些！”Prof. Karl-Heinz. Kuck 7/26/202274共