危重病人的液體管理課件

1、危重病人的液體管理什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理液體管理的目的補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路危重病人的特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理?。ㄒ唬w液容量、分布及生理作用體液容量男性：60% BW (60歲，50 BW）女性：55 BW（60歲，45.5% BW）新生兒：80 BW嬰幼兒：70 BW 12歲：65 BW體液的分布(70kg)體內(nèi)液 42L體總量 BW0.6細(xì)胞內(nèi)液體 28L（ICF） BW0.4細(xì)胞外液體 14L

2、（ECF） BW0.2細(xì)胞間液 10.5LBW0.15 血管內(nèi)液體 3.5LBW0.05正常血容量體重： 70kg血容量： 5000ml紅細(xì)胞比容 45%紅細(xì)胞 2300ml血漿 2700ml決定液體分布的因素晶體滲透壓小分子物質(zhì)構(gòu)成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細(xì)胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通過；細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動(dòng)維持平衡；決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；決定液體分布的因素膠體滲透壓大分子物質(zhì)（10000道爾頓）晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠

3、體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移決定液體分布的因素靜水壓液體對(duì)周圍組織的壓力；心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng)，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)

4、作用：吸收能量正常成人每日體液的平衡表攝入水 排出水飲水 顯性：尿1.5L/d食物 糞0.1L/d“內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道 0.3L/d基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d不同狀態(tài)下每日失水量（ml)（二）病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)容量異常失血送氧能力下降失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮病

5、理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Organ Failure（三）輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液

6、其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價(jià)廉時(shí)效短等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)： 維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn) 生理鹽水Na

7、150mmol/LCl 150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者膠體液（分子量10000道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容

8、量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？不同液體的分布區(qū)間ColloidCrystalloid常用膠體液組成成分溶液 成分 分子量 取代級(jí) Na Cl 半衰期 血漿增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時(shí) 20-50%羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 0.3-0.7 154 154 3-4小時(shí) 80-100%明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-6小時(shí) 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g 右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）

9、擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依據(jù)取代級(jí)劃分為：低取代級(jí)SD 0.3-0.5中取代級(jí)SD 0.5-0.6高取代級(jí)大于0.7代謝：經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級(jí)C2/C6不良反應(yīng)：過敏腎損害羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后

10、提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn)：對(duì)凝血機(jī)制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價(jià)格高來源困難（四）如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容容量是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；血液血液氧輸送能力；組織灌注有無灌注不足；器官功能有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺

11、乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論失血性休克評(píng)估急性失液的評(píng)估毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)估突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足 方案制定原則：依據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案方案制定液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡

12、和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)方案制定液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍，在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍 歷次戰(zhàn)爭(zhēng)的死亡率比較歷次戰(zhàn)爭(zhēng) 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美國獨(dú)立戰(zhàn)爭(zhēng) 16.0 13日俄戰(zhàn)爭(zhēng) 20.0 9.0第一次世界大戰(zhàn) 19.6 8.1第二次世界大戰(zhàn) 19.8 3.0朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 19.5 2.4越南戰(zhàn)爭(zhēng) 20.2 3.5方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇 1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究

13、觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)

14、，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！時(shí)機(jī)延遲還是及時(shí)？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足 方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDT Therapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過液體治療快

15、速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果 感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min復(fù)蘇終點(diǎn)Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperative

16、n Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6 lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23

17、RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: tierexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergewicht. : erhht. : vermindert. ?: keine gesicherten Daten.液體補(bǔ)充并非越多越好液體平衡目的：在達(dá)到復(fù)蘇

18、目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下 35 mL/kg/day非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量 維持量/日1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance = 40 + weight (kg)容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法

19、：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物液體復(fù)蘇與容量負(fù)荷試驗(yàn)液體復(fù)蘇是在診斷明確時(shí)進(jìn)行的治療措施，而容量負(fù)荷試驗(yàn)則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療，兩者形式近似，但目的不同液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血

20、管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)Maintain or increase oncotic pressureSignificant increase of intravascular volumeStays in the intravascular departmentBetter perfusion?less tissue edema?Increase in outcome?Less mortality?膠體液與晶體液Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCo

21、chrane Injuries Group Albumin reviewers 2019 BMJNo differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline) Wilkes MM: Patient survival after human albumin administration. A meta analysis of

22、 randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2019: 149-164.The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2019; 350: 2247-56More expensiveRisk of infectionAlbuminN EnglJ Med. 20

23、19 May 27;350(22):2247-56. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit與晶體液比較，膠體液不改變休克患者轉(zhuǎn)歸“although albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2, and lower blood lactate levels than gelatin and RL, our results suggest that the t

24、ype of i.v. fluid used for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome. Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2019)平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液高滲液與等滲液高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需

25、要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次液體選擇復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴(kuò)容效果更好液體復(fù)蘇時(shí)，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對(duì)凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時(shí)（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥的情況全程監(jiān)測(cè)為進(jìn)行滴定式治療，需對(duì)病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度組織灌注：尿量

26、、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測(cè)、組織pH測(cè)定動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測(cè)三個(gè)問題1、隨著液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？3、血壓恢復(fù)后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率： 100 - 120 bpm尿量：兒童 = 1.0 ml/kg/hr成人 = 0.5 ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測(cè)Hemodynamic TruthsTachycardia is never a good thing.Hypotension is always pathologic.There is no su

27、ch thing as normal cardiac output.Central venous pressure is only elevated in disease.Peripheral edema is of cosmetic concernPinsky. Chest. 2019; 132:2020-2029)總結(jié)1、機(jī)體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對(duì)疾病和干預(yù)手段的充分了解2、所謂液體管理就是對(duì)輸液的總量、種類、速度的調(diào)整3、所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)都有干擾的因素，因而需要綜合的評(píng)估和判斷，并密切觀察治療反應(yīng)4、標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復(fù)雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己

28、做出判斷5、醫(yī)生的職責(zé)就是透過紛亂的表象，尋找到最佳方案病例1患者 男性 22歲，腹部不適10余天，惡心嘔吐3天，意識(shí)障礙半天于2019-1-12 10：00入搶既往史： 體健 查體：神志嗜睡，刺激可睜眼，不能回答問題，血壓160/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對(duì)光反射存在。心率104次/分，心肺查體無明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，雙下肢不腫。病例1末梢血糖 19.9血常規(guī)WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，

29、CL102， LAC2.7 血?dú)夥治觯篜H6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿常規(guī)：酮體3+，尿糖3+心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部超聲：脂肪肝病例1（第一天）診斷：糖尿病酮癥酸中毒液體復(fù)蘇： 6小時(shí)內(nèi)入量6630ml，尿量3250ml；12小時(shí)入量8180ml，尿量5250ml；22小時(shí)入量12019ml，尿量9335ml其中氯化鈉7000ml，復(fù)方氯化鈉2000ml，白水2000ml；胰島素4U/h泵入，30min后調(diào)至6U/h，血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，病

30、例1（第一天）糾酸碳酸氫鈉1000ml血?dú)夥治觯?17:10) PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE -25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52 ) PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE -25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM) PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE -29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 病例1（第二天）患者神志由轉(zhuǎn)清下午轉(zhuǎn)為昏睡到淺昏迷；呼吸快22次 ，心率快130次，血壓由135/60155/84降至80/4015:00 呼吸急促，喘狀，給予西地蘭、速尿、喘定、地米治療后病情無明顯改善16:00以后尿量減少17:30 給予氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣18:00 患者躁動(dòng)給予咪唑安定鎮(zhèn)靜21:00出現(xiàn)發(fā)熱 39度病例1（第二天）補(bǔ)液 24小時(shí)入量10076ml，尿量5