循證醫(yī)學(xué)與臨床決策

1、循證醫(yī)學(xué)(yxu)概論共六十三頁 疾病譜改變：單因素疾病 多因素疾病 大樣本隨機對照試驗及其系統(tǒng)評價 已成為判斷療效的金標準 醫(yī)療費用： 以超過(chogu) GDP 的速度遞增，各國政府更 加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本 - 效果、衛(wèi)生 資源的合理配置和高效使用21世紀臨床醫(yī)學(xué)(ln chun y xu)面臨多種挑戰(zhàn)共六十三頁醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心 以病人為中心 要求醫(yī)生依法規(guī)范行醫(yī)，注重醫(yī)療服務(wù)的 質(zhì)量(zhling)和安全性醫(yī)學(xué)信息爆炸： 臨床研究方法的完善、信息處理和傳播技術(shù) 的發(fā)展，促進了高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的生 產(chǎn)、保存和傳播、使用共六十三頁循證醫(yī)學(xué)(yxu)的概念Daniel J.Fr

2、iendland（1998）：應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智的確認和評估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實踐活動。 David Sackett（2000）：慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好(zu ho)研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。共六十三頁傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(yxu)和循證醫(yī)學(xué)(yxu)的差異共六十三頁中英急性缺血性卒中治療方法(fngf)對比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361治療方法 中國（） 英國（）甘露醇 69 1中 藥 66 0阿斯匹林 54

3、39鈣拮抗劑 53 1低 右 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1共六十三頁Archie Cochrane循證醫(yī)學(xué)(yxu)的發(fā)展avid Sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)(xinq)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)首任主席共六十三頁 20世紀70年代 Cochrane 指導(dǎo)的系統(tǒng)評價為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù) 80年代初 Sackett 用臨床流行病學(xué)的方法和原理 指導(dǎo)臨床實踐，探索基于臨床問題(wnt)的研究，為 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了方法學(xué)和人才基礎(chǔ) 共六十三頁 Chalmers 創(chuàng)建英國 Cochrane 中心，旨在生產(chǎn)和 保存醫(yī)療保健方面隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，同年 G

4、ordon 在 JAMA 上發(fā)表文章，首創(chuàng) EBM 一詞 Chalmers 創(chuàng)建國際(guj) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、Sackett 擔任首任主席，啟動了全球合作建立臨床研究數(shù)據(jù) 庫，生產(chǎn)系統(tǒng)評價的工作1994 Sackett 在牛津創(chuàng)辦世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心， 親自開設(shè) EBM 課程，親臨一線進行床旁循證1997 Sackett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著，2000年再版共六十三頁中國循證醫(yī)學(xué)(yxu)的發(fā)展1992-1994年北京、上海、陜西等地先后有中國學(xué)者(xuzh)接觸EBM1997年衛(wèi)生部批準在原華西醫(yī)科大學(xué)附一院建立中國循證 醫(yī)學(xué)中心；1999年中國中心成功注 冊成為 Cochr

5、ane 協(xié)作網(wǎng)第13個分 中心，也是迄今亞洲唯一的中心。2003年教育部批準 EBM 為新興交叉二級學(xué)科，招收研究生； 中國循證醫(yī)學(xué)雜志進入統(tǒng)計源和核心期刊；2006年民政部批準中國醫(yī)師協(xié)會成立EBM專委會，中國循證醫(yī)學(xué)，Cochrane標識商標公告共六十三頁1.醫(yī)學(xué)(yxu)決策的制定(1)準確認識臨床上面臨的問題(wnt)， 了解解決問題所需的信息(2)決策的分析(3)成本-效果分析循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容共六十三頁2.醫(yī)學(xué)(yxu)信息的使用(1)用先進手段進行高效檢索(jin su)(2)充分利用新的醫(yī)學(xué)文獻呂卓人共六十三頁 采用信息技術(shù)和邏輯方法，更精確的設(shè)計、分析及臨床流行病學(xué)的方法(1

6、)醫(yī)學(xué)研究可靠性評估(pn )的指導(dǎo)原則；(2)應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的指導(dǎo)原則；(3)綜合性文獻資料的評價。 3.醫(yī)學(xué)(yxu)信息有效性的評估呂卓人共六十三頁臨床(ln chun)決策個人(grn)臨床經(jīng)驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?共六十三頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhngj)分類1.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷研究證據(jù)3.治療(zhlio)研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)共六十三頁循證醫(yī)學(xué)(yxu)實踐“ 五步曲”1. 確定臨床實踐中的問題：可靠(kko)的第一手資料，仔細分析論證，準確找出臨床存在而需解決的

7、疑難問題；2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻：從文獻中找出并弄清相關(guān)資料，分析評價；3. 嚴格評價文獻：應(yīng)用EBM質(zhì)量評價標準，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價;4. 應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床決策；5. 臨床實踐：總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平。共六十三頁舉 例患者男性，82歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年，氣短5年，加重3天伴下肢水腫。 20年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓高150/90mmHg。20年來間斷服用降壓藥。5年前活動后出現(xiàn)氣短，伴胸悶、心慌， 雙下肢水腫。3天前因受涼上述癥狀加重。查體：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕(gozhn)臥位，兩肺可

8、聞及散在濕羅音，心界向左側(cè)擴大，心率110次/分，律不齊，心音強弱不等。腹陰性。雙下肢輕度水腫。共六十三頁共六十三頁What? 診斷(zhndun)：原發(fā)性高血壓 高血壓性心臟病 心房纖顫 心功能IV級Why? 高血壓病史，臨床癥狀、體征、 胸片 表現(xiàn)等；How? 治療共六十三頁治療(zhlio)癥狀(心慌、氣短等) 改善生物學(xué)參數(shù)(cnsh)（血壓、血流動力學(xué)等） 能不能改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防患者死亡、心梗、腦卒中的發(fā)生？治療方案的選擇 共六十三頁一、確定(qudng)臨床實踐中的問題 以往傳統(tǒng)治療只是改善心衰患者(hunzh)臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展向我們提出了更高的要求，能不能從根本上改善

9、患者生活質(zhì)量，根高的要求是預(yù)防患者死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件的發(fā)生？共六十三頁二、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)(yxu)文獻（一）教科書中常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管(xugun)。（二）從網(wǎng)上、數(shù)據(jù)庫里、各種雜志種檢索RCT發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療有很多誤區(qū)，有很多研究進展。共六十三頁ACP Journal Club Center for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline cleaninghouse Physicians Online Cochrane Collab

10、oration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfo POEMs Cochrane Library Evidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.uk共六十三頁進展(jnzhn)一：對短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施的再認識“ 單純血管(xugun)擴張劑（主要是硝酸制劑）作為慢性心衰長期、常規(guī)性治療措施”不恰當之處 V-HeFT實驗結(jié)果顯示：二硝酸異山梨醇+肼屈嗪組改善左室EF和運動耐量優(yōu)于依那普利組，但依那普利組的死亡危險卻顯著下降（28%）。共六十三頁進展二：對強有力的正性肌力藥物及洋地黃類藥物又重新(chngxn

11、)地認識PROMISE、PRIME等試驗結(jié)果顯示：cAMP依賴性正性肌力藥因增加死亡(swng)危險而提前終止試驗。DIG試驗：地高辛對總死亡率的影響是中性的。.“ 洋地黃可治療慢性心衰但不能作為首選藥物”共六十三頁進展三：長期的、修復(fù)性治療策略的產(chǎn)生 “ ACE-I近期療效差，不能用于心衰治療”的觀點是錯誤的”。 39個應(yīng)用(yngyng)RCT證明并用或不用地高辛都能改善癥狀，對輕、中、重度心衰、婦女、老人和不同病因的患者，使死亡的危險下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延緩心室重塑。但療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。共六十三頁 阻滯劑

12、禁用于心衰的治療的觀點也是錯誤的。 MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20個以上的RCT證明：應(yīng)用阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。 與ACE-I并用的匯總(huzng)分析顯示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進展。共六十三頁三、研究證據(jù)的嚴格(yng)評價共六十三頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級水平(shupng)及依據(jù)(4等5級) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd e

13、d. , 2000) 一級證據(jù)(設(shè)計良好的RCT)Ia: RCTs的系統(tǒng)綜述Ib：單項RCT(95% CI 較窄）Ic：傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；新方法使部分患者存活或治愈；傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗；新方法無一死亡或治療失敗通過系統(tǒng)回顧或Meta分析獲得的，其證據(jù)的可靠性最高 共六十三頁二級證據(jù)（設(shè)計較好的隊列或病例對照(duzho)研究） a：隊列研究的綜述 b：單項隊列研究（包括質(zhì)量較差的RCT) c：結(jié)局研究 證據(jù)可靠性較高，建議采用三級證據(jù) a：病例對照研究的綜述 b：單項病例對照研究 證據(jù)有一定可靠性，可以采用 四級證據(jù)（病例報告或有缺點的臨床試驗） ：系列病

14、例分析及質(zhì)量較差的病例對照研究，證據(jù)可靠性較差，可供參考五級證據(jù) ：沒有分析評價的專家意見 可靠性差僅供參考 共六十三頁 RCT、MA、SR作為評價(pngji)某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標。共六十三頁 RCT隨機、多中心、大樣本臨床試驗。以死亡率、心腦血管事件、生活(shnghu)質(zhì)量為主要觀察終點，設(shè)計嚴密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲、對照臨床試驗，才能獲得大量令人信服的有力證據(jù)。共六十三頁 匯總分析(MA)是將具有相同(xin tn)目的，相互孤立的多項RCT的資料進行嚴格的質(zhì)量分析，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，從新的綜合數(shù)據(jù)中得出可靠的結(jié)論。 共六十三頁 系統(tǒng)評價(SR)則按照特

15、定的病種和療法，全面收集全球范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT和MA，綜合分析，得出(d ch)簡明扼要的結(jié)論。共六十三頁證據(jù)(zhngj)的水平證據(jù)水平A資料來自于多項隨機臨床試驗或匯總分析證據(jù)水平B資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗證據(jù)水平C專家的意見和/或小型試驗結(jié)果共六十三頁推薦(tujin)強度的類別 * ESC不鼓勵(gl)應(yīng)用類別類別證據(jù)表明和/或一致同意某措施/治療是有益、有用和有效的類別有爭議的證據(jù)和/或?qū)δ炒胧?治療有用/有效性的看法不一致類別a權(quán)衡證據(jù)/觀點后，傾向于有益/有效類別b證據(jù)/觀點尚不能確定其有益/有效類別*證據(jù)表明或一致認為某治療無用/無效，在有些病例中還可能有害

16、共六十三頁四、應(yīng)用(yngyng)最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳(zu ji)證據(jù)的結(jié)晶指南 “慢性心力衰竭治療建議中：采用RCT結(jié)果 31個，涉及的 RCT 71個。共六十三頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級) ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選(shu xun)的藥物。受體阻滯劑 (I類， A級)迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應(yīng)用受體阻滯劑。結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。 五、臨床實踐對心衰治療學(xué)帶來根本性的變化（2007年中國慢性心力衰竭(xn l

17、shui ji)診治指南）共六十三頁證據(jù)(zhngj)的發(fā)展證據(jù)的來源(liyun)：動物實驗 臨床試驗證據(jù)的級別：專家意見 RCT、 MA、SR、證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡(luò)證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、 循證實踐、證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、 醫(yī)生、病人、公眾 、共六十三頁臨床(ln chun)醫(yī)生最佳(zu ji)證據(jù)病人求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)實踐模式共六十三頁扎實的基本功，掌握(zhngw)患者真實情況，積累豐富的臨床經(jīng)驗將循證醫(yī)學(xué)作為終身教育，不斷豐富(fngf)更新知識、評價證據(jù)的工具現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床

18、醫(yī)生的要求重視人為主體的臨床研究證據(jù)，以病人為中心，個體化共六十三頁臨床(ln chun)決策分析共六十三頁目錄(ml)（一）概論 （二）診斷決策樹模型(三）治療決策分析（四）循證醫(yī)學(xué)與臨床決策分析共六十三頁（一）概論(giln)臨床(ln chun)醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床(ln chun)決定亦即臨床決策（clinicaldecision）。所謂決策（decisionmaking）就是為達到同一目標在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由于疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診治方法多種，有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況

19、后作出全面和合理的選擇。 共六十三頁決策(juc)的分類從決策的范圍分：戰(zhàn)略決策（對全局有長遠影響的）戰(zhàn)術(shù)決策（著重(zhuzhng)處理局部的）從所面臨的問題的確定性分：確定型決策非確定型決策風(fēng)險型決策共六十三頁決策(juc)的程序提出決策目標收集篩選信息資料擬定決策備選(bi xun)方案評估備選方案選擇滿意的決策方案擬定實施步驟實施通過信息反饋進行必要的調(diào)整共六十三頁制定(zhdng)和選擇臨床決策必須遵循的原則第一(dy)：真實性第二：先進性第三：效益性共六十三頁臨床決策分析常用的方法有:（1）決策樹分析法;（2）利害比值法;（3）閾值(y zh)分析法;（4）綜合分析法;（5）其他方

20、法。本文僅討論決策樹分析法及利害比值法。 共六十三頁（二）診斷(zhndun)決策樹模型臨床決策分析的模型很多，為說明診斷決策問題，在此介紹決策樹模型。決策樹（de-cisiontree）是一種能夠有效地表達復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型。決策樹由一些(yxi)決策點、機會點和決策枝、機會枝組成。一般用圓圈“”表示機會點，發(fā)生的結(jié)果不在醫(yī)師的控制之下；小方框“”表示決策點，在決策點，醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種；決策點相應(yīng)的分枝稱為決策枝；機會點相應(yīng)的分枝稱為機會枝。共六十三頁利用決策樹（decision tree）進行(jnxng)臨床決策分析是一種簡單、明了的方法。醫(yī)生在考慮和分析臨床診斷、治療決

21、策中，可將備選方案、情況和轉(zhuǎn)歸結(jié)局進行(jnxng)分層，對選擇后的各種可能情況和結(jié)局用循證醫(yī)學(xué)研究報告所提供的數(shù)據(jù)（各相關(guān)事件發(fā)生的概率）標出，以便分析比較。各種選擇猶如樹干的分支，而整個抉擇過程則由多層分支構(gòu)成的樹狀構(gòu)成，故稱決策樹。在決策樹中，可選擇的方案用一級分支表示，繼后為無法選擇的可能出現(xiàn)的狀態(tài)或結(jié)局，用次級分支表示。不同抉擇及其可能出現(xiàn)的狀態(tài)和結(jié)局按順序進行(jnxng)編排，即將可能出現(xiàn)的狀態(tài)、結(jié)局按發(fā)生發(fā)展程序用分支表達，以求條理化和一目了然。 共六十三頁（三）治療(zhlio)決策分析臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況：不必作檢查，也不必治療，暫時觀察；先做檢查，根據(jù)其結(jié)

22、果酌情處理；不用檢查，直接給予治療；已作各方面檢查，但仍難以確診。對病人是否作進一步治療，目前往往靠醫(yī)生(yshng)的經(jīng)驗。現(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會更全面和準確。共六十三頁使用該法的前提是：只考慮一種(y zhn)疾病，病人患有該病或不患該病，雖經(jīng)各種檢查，但目前仍難以確診；現(xiàn)有一種(y zhn)療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時治療，可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而治療就肯定會帶來好處。閾值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治療閾值，則應(yīng)給予治療；如果該病概率小于治療閾值，則可暫不治療作進一步檢查。共六十三頁例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示

23、胃大彎有一個2cm大小潰瘍。面對患者，醫(yī)師需作臨床決策，即：下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術(shù)，或者兩者均無必要？結(jié)合病史(bn sh)及鋇餐檢查結(jié)果，再根據(jù)以往的經(jīng)驗，胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認為患者胃癌的概率約0.1.另外，年齡60歲其剖腹探查術(shù)死亡率（R2）為2。早期手術(shù)的效益（B）為生存率提高33，胃鏡檢查死亡率（R1）約0.005，真陽性TP為96，假陽性FP為2。 共六十三頁即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，F(xiàn)P=0.02，TN=0.98，F(xiàn)N=0.04。把上述數(shù)據(jù)代入公式：算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率(gil)為0

24、.1，處于T1和T2之間，選策略，因此患者的處理應(yīng)是先做胃鏡檢查。共六十三頁利害(lhi)比分析法眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點都是為了幫助、救治(jizh)患者，但實際執(zhí)行結(jié)果則可能對患者利弊兼?zhèn)?，甚至弊大于利，有害于患者健康乃至生命。在診療中要完全做到有利無弊、有得無失很難，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證各項診療措施力求利大于弊、得大于失還是應(yīng)該的。為此，在臨床決策分析中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在文獻證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者情況和自己的經(jīng)驗，對某種決策的利弊得失作出認真的考慮、權(quán)衡，并在各項概率基礎(chǔ)上，計算其利、弊（危害）得失的數(shù)量值，做出比較精確、合理、易被接受的決策，這就是 利害比分析法的目的。 共六十三頁

25、由上述可見，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設(shè)法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率，從而使其所采取的策略更為(n wi)合理。目前，臨床決策分析仍處于起步階段，臨床醫(yī)師一般習(xí)慣于根據(jù)自己的知識經(jīng)驗和習(xí)慣來作出臨床決策。隨著微型計算機在臨床上的應(yīng)用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開展，將使臨床決策分析會得到不斷完善和發(fā)展。共六十三頁(四)循證醫(yī)學(xué)(yxu)與臨床決策分析共六十三頁從研究的歷史角度分析，臨床(ln chun)決策分析先于循證醫(yī)學(xué)。由于各種原因，其實際進展，特別是實用于臨床(ln chun)的進程，發(fā)展甚慢。近年隨著循證醫(yī)學(xué)、電子計算機技術(shù)的發(fā)展，各種臨床(ln chun)決策輔助設(shè)備的出現(xiàn)，促進了臨床(ln chun)決策分析的發(fā)展。臨床(ln chun)決策分析的發(fā)展，又促進了循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)被利用的水平。循證醫(yī)學(xué)偏重于數(shù)據(jù)或證據(jù)的研究和提供，臨床(ln chun)決策分析偏重于證據(jù)的合理利用。兩者相互補充，相互促進，并正融為一體，構(gòu)成提高臨床(ln chun)研究和臨床(ln chun)診療過程科學(xué)化的獨特領(lǐng)域。共六十三頁選擇合理的臨床決策直接關(guān)系、甚至決定著患者的療效或轉(zhuǎn)歸結(jié)局，是臨床