病歷管理應(yīng)知應(yīng)會

1、病歷管理應(yīng)知應(yīng)會一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。符合病 歷書寫基本規(guī)范，不能完全拷貝，甲級病歷率三90%,無丙級病歷。 二、病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，表達三 級醫(yī)師負責(zé)制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達100%。.入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者 治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間; 記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。.主要診斷選擇原那么：主要診斷一般是患者住院的理由，原那么上 應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間 最長的疾病診斷。疾病的臨終狀態(tài)原那么上不能作為主要診斷。.病案首頁中的

2、診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反響、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中， 無遺漏。.填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先 填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病， 后填寫未治療的疾病。.手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu) 成。.多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一 般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁 手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原那么， 依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，

3、首先填寫與主要診斷 相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時 間順序逐行填寫其他操作。三、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24h制記 錄。.入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完 成，24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小 時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病 例特點、擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。.日常病程記錄:由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試 用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名.患者入院前三天連續(xù) 每天一次記錄（首次病程記錄可

4、以算一次），手術(shù)后前三天連續(xù)每天 一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）。對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫 病程記錄，每天至少1次，記錄時間準(zhǔn)確到分鐘。對病重患者至少 每2天記錄1次；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次；一級護理 要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方 式請上級醫(yī)師查房并有記錄。更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增 加或停醫(yī)囑的原因。會診前后要有病程記錄?；煛⑻厥庵委煯?dāng)天、 次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良反響及能否繼續(xù)治療或更 改方案。檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見。每滿30天, 需書寫階段小結(jié)。.病程記錄要求：根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、

5、 有判斷，表達醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。重要的檢查、 診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見記錄在病程記錄中。.各種有創(chuàng)檢查、治療有知情同意書，記錄應(yīng)在操作完成后即刻 完成，記錄內(nèi)容:操作名稱、操作時間、操作步驟及操作。.搶救記錄即時完成，未能及時書寫病歷時搶救結(jié)束后6h內(nèi)補 記，并加以注明。.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24h內(nèi)完成，主刀術(shù)前、 術(shù)后48h內(nèi)查房，術(shù)后連續(xù)3天每天至少記錄1次病程記錄，術(shù) 后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后即時完成。手術(shù)后醫(yī)囑必須 手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者委托授權(quán)的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指 標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情

6、再評 估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。手術(shù)的離體組織必 須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記 錄由接班醫(yī)師接班后24h內(nèi)完成；交接班記錄接班后24h內(nèi)完成；.出院記錄24h完成，主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一 致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。（1）入院情況：包括主訴、簡要病史、主要的體征及有意義的輔 助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過：此次住院診療情況的總結(jié)，包括住院期間病情 變化檢查治療經(jīng)

7、過：主要用藥的名稱、療程、用量；實施手術(shù)操作 的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過 程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反響；診治中還存在的問題等。（3）出院情況：出院時患者存在的病癥、體征及輔助檢查的陽性 結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況，轉(zhuǎn) 院時要注明原因。（4）出院醫(yī)囑:包括繼續(xù)治療（藥物藥名、劑量、用法、療程 及期限）；休息期限；復(fù)診時限，隨訪要求；考前須知（如出 院后需定期復(fù)查的檢查工程、傷口換藥、拆線、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工 作中需考前須知等）。.出院（死亡）記錄24h完成，死亡討論1周內(nèi)完成（死亡 討論由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分