強心治療回顧與現(xiàn)狀

1、強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀心內(nèi)科 徐述共二十四頁強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀 心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段。 發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿(xingfng)。 近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長。 Braunwald:心臟病最后的大戰(zhàn)場。 共二十四頁流行病學(xué)國外：心衰 患病率1.52.0， 65歲達6 10國內(nèi)：2003年首次報告 隨機(su j)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人，心衰患病率為0.9，其中男性0.7，女性1.0；城市1.1，農(nóng)村0.8； 北方1.4， 南方0.5強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁 冠 心 病 高血壓病(o xu y bn) 風(fēng) 心

2、 病強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀36.8 45.6 8.0 12.9 34.4 18.6 心衰病因1980年2000年共二十四頁心衰死亡(swng)原因泵 衰 竭 59心律失常 13猝 死 13我國心衰的患病率低于西方，但3574歲成年人中仍有約400萬人心衰患者。心衰正成為21世紀最重要的心血管病癥。強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁 20世紀50年代以前： 機械力學(xué)(l xu) 洋地黃，利尿劑 20世紀6080年代初 血流動力學(xué) 血管擴張劑 酚妥拉明 硝苯地平 硝酸酯類 硝普鈉 ACEI (CPT)20世紀90年代神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑: ACEI/ARB（ACEI不再稱為血管擴張劑

3、） -受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）21世紀：分子生物學(xué)水平(shupng)基因干細胞 種植心肌細胞回 顧強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁對強心藥所應(yīng)追求(zhuqi)的活性譜1.較洋地黃為強的正性肌力作用2.較洋地黃為強的血管松弛作用3.不心率4.口服有效5.作用持久，沒有耐藥現(xiàn)象6.治療寬度大7.有正性松弛作用（指對左室的舒張松弛）8.有神經(jīng)作用（主要為其對植物神經(jīng)的作用，增敏感受器、加強迷走神經(jīng)的張力和對抗交感神經(jīng)的作用）強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁強心甙類（洋地黃類）優(yōu)點(yudin)：1.作用持久，無耐藥現(xiàn)象2.有神經(jīng)作用3.重要品種口服有效（地高辛）4.不心率，不氧耗缺點：

4、1.治療寬度狹窄，易中毒2.缺少正性松弛作用3.正性肌力作用不夠強大，對嚴重和頑固性心衰常難以奏效4.反射性擴張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴張劑以降低負荷5.某些品種有藥代學(xué)方面的問題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、其毒性受腎功能減退的影響）強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁非洋地黃類（兒茶酚胺類）典型：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素多巴胺類：多巴胺、左旋多巴、異波帕明受體興奮劑：多巴酚丁胺、扎莫特羅優(yōu)點：強大的正性肌力作用，松弛作用缺點：1.正性肌力作用選擇性不高，尚對心率、傳導(dǎo)、自律性、血管平滑有強力的作用2. 氧耗3.不能口服(kuf)4.作用短暫5.常有耐藥現(xiàn)象，不適于

5、慢性心衰（CHF）的長期治療。強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁非洋地黃非兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)優(yōu)點：1.顯著(xinzh)的正性肌力作用2.顯著的血管松弛作用3.治療寬度大4.可口服5.作用持久6.不心率，不氧耗7.通過擴血管作用，改善左室舒張功能它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動力學(xué)參數(shù)。曾被稱為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療 200年的歷史。強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁非洋地黃非兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)缺點： 1.發(fā)熱、血小板減少、肝功能損害作用突出 2. 室性心律失常的頻率和復(fù)雜性 3.促進心肌缺血，加速基礎(chǔ)心臟病的進展 因此長

6、期(chngq)口服病死率比對照組高心力衰竭(xn l shui ji)心肌肥厚能量不足、心肌缺血、心肌細胞死亡心肌纖維化存活心肌細胞數(shù)目減少存活心肌細胞負荷進一步加重惡性循環(huán)共二十四頁 因此，90年代心衰領(lǐng)域一個重要的新概念正在形成， 即正性肌力藥對心衰有害。不久以前(yqin)正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認為正性肌力作用越強越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細胞死亡；細胞內(nèi)鈣離子和cAMP加劇松弛異常并致心律失常。心衰時心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)能措施。 -受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運而生。強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁 現(xiàn) 狀 洋地黃類 長期以來洋

7、地黃對心力衰竭的治療過分歸因于正性肌力作用。然而，洋地黃類的作用部分是與非心肌(xnj)組織Na+/k+-ATP酶的抑制有關(guān)。 洋地黃抑制心衰心肌細胞膜Na+/k+-ATP酶細胞內(nèi)Na+促進Na+-Ca2+交換細胞內(nèi)Ca2+ 強心作用。洋地黃抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/k+-ATP酶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達的交感神經(jīng)興奮性洋地黃抑制腎臟的Na+/k+-ATP酶 腎小管對Na+ 的重吸收 Na+ 向腎遠曲小管的轉(zhuǎn)移 腎臟分泌腎素強心治療回顧(hug)與現(xiàn)狀共二十四頁1.地高辛是目前唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評估，并被FDA 確認能有效治療CHF 的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。2.地高辛應(yīng)用的目的(

8、md)在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI 和 -B聯(lián)合應(yīng)用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管-B可能對運動時的心室率 的控制更為有效。3.地高辛沒有明顯的CHF 患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用。不推薦用于NYHA 心功能級的患者。4.地高辛常用劑量0.25mg,Qd。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,Qd 或Qod 。洋地黃類強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁5.雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定(cdng)指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點。6.與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治

9、療CHF 并不需要。7.長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。洋地黃類強心治療(zhlio)回顧與現(xiàn)狀共二十四頁環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴性正性肌力(j l)藥 包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑均通過細胞內(nèi)CAMP水平而心肌收縮力，且兼有外周血管擴張作用，短期應(yīng)用均有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)。 口服氨力農(nóng)由于有嚴重反應(yīng)，已從市場(shchng)撤消。長期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗和異波帕明的PRIME試驗,均因治療組死亡率而提前終止試驗。強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥的毒性,不主張對CHF患者長期間歇靜

10、滴此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期CHF、心臟手術(shù)后心臟抑制(yzh)所致的急性心衰、以及難治性CHF可考慮短期支持應(yīng)用35天推薦劑量：多巴酚丁胺25ug/kgmin;米力農(nóng)50ug/kg負荷量，繼以0.3750.750ug/kgmin.環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴(yli)正性肌力藥強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁受體阻滯劑治療(zhlio)CHF1.適用于擴心病、冠心病、高心病等所致的收縮(shu su)性CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。2.適用于心功能級CHF患者，不適用于心功能級者，不能用于“搶救”急性心衰。心功能級者，應(yīng)先將其改善到級以后再用。3.需在ACEI、利尿劑的基礎(chǔ)上

11、加用-B，不可單用。地高辛亦可應(yīng)用。 4.應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療的早期，一般不防礙長期用藥。強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁5.不與-受體興奮劑聯(lián)用。應(yīng)用過程中心衰加重(jizhng)時可短期聯(lián)用米力農(nóng)。6.禁忌證為支氣管痙攣性疾?。ò璺危恍膭舆^緩（HR60次/分）二度以上AVB（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。7.藥物為選擇性-B美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(博蘇)及非選擇性兼 -B卡維地洛(金絡(luò)、達利全等)受體阻滯劑治療(zhlio)CHF強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁受體阻滯

12、劑治療(zhlio)CHF8.小劑量開始：美托洛爾 6.25mg Bid 比索洛爾 1.25mg Qd;卡維地洛 3.125mg Bid。依其治療反應(yīng)，每1-2周增加一次劑量，直至達到靶劑量（目標劑量）。 最大劑量：美托洛爾100mg Bid；比索洛爾10mg Qd；卡維地洛 25mgBid 但許多病人不能達到這個劑量，即達到某個(mu )劑量就不能再往上加了，此即為他（她）自己的靶劑量。共二十四頁受體阻滯劑治療(zhlio)CHF9.應(yīng)用過程中監(jiān)測：心功能不能惡化，Bp不90/60mmHg，靜息(jn x)HR不55次/分。10.亞型尚不清楚。強心治療回顧與現(xiàn)狀共二十四頁謝謝共二十四頁謝謝(xi xie)觀看！共二十四頁內(nèi)容摘要強心治療回顧與現(xiàn)狀。國外：心衰 患病率1.52.0，。65歲達6 10。城市1.1，農(nóng)村0.8。北方1.4， 南方0.5。我國心衰的患病率低于西方，但3574歲成年人中仍有約400萬人心衰患