齊魯醫(yī)學創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院材料準備

1、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院材料準備分析細則評審辦公室主任欒穎12021/10/23 星期六細則分兩部分建制和執(zhí)行1.建制：制定各項制度、職責、方案、預案、規(guī)定、流程、計劃等等要求：更新、修訂、結合、連續(xù)、（54頁：制度定期修訂及時更新）連續(xù)性：年二甲評審資料要保存，看醫(yī)院的連續(xù)管理和持續(xù)改進。制度更新修訂：根據(jù)近年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局相關文件和通知，新制定的制度、流程、預案、規(guī)定、職責等，要以“修訂版”形式制定。注明“修訂日期”“審核人、修訂人”結合：所有制定的材料，要結合醫(yī)院或科室實際制定。制定方案或預案有依據(jù)：凡是“預案”“方案”等在制定的時候，一定要找出依據(jù)：衛(wèi)生部。遼寧省衛(wèi)生廳。沈陽市衛(wèi)生

2、局號文件或通知。結合我院實際，制定本方案或預案。凡制定預案：應急預案在右上角標志“”PDCA循環(huán)：P-計劃、D-實施、C-檢查、A-改進和處理。認真看細則，都是圍繞這循環(huán)。C標準:大部分是建制、B標準大部分是記錄和分析、檢查(執(zhí)行）、A標準大部分是持續(xù)改進和提高（成效）。大家在做年度計劃時，把2013年的一起制定。22021/10/23 星期六建制時的注意事項原來的資料保存，不要破壞，影響醫(yī)院管理連續(xù)性。禁止將原來的資料抽出來改動。重點看現(xiàn)在的細則，詳細分析，先做目錄，理清程序后，一項一項地完成。C標準：大部分是“建制”、B標準和A標準大部分是執(zhí)行，所以，C標準要詳細分析，不要漏掉一句話、一個

3、字。32021/10/23 星期六11.緊急意外搶救預案12.緊急意外搶救流程13.放射線科工作制度14.放射經(jīng)科防護規(guī)章制度15.放射線科防護安全管理制度16.同位素放射衛(wèi)生防護安全制度17.放射經(jīng)科質量管理制度18.放射經(jīng)科投照質控制度及標準19.放射線科疑難病例誤診、漏診討論制度20.醫(yī)學影像（X線、DR.CT）資料（數(shù)據(jù)）保存、使用及專人管理制度21.診斷報告的更正簽字制度22.醫(yī)療安全工作制度23.病人安全管理制度24.閱片及報告制度42021/10/23 星期六2.執(zhí)行執(zhí)行部分包括：各種記錄（考核記錄、培訓記錄、分析記錄、會議記錄、監(jiān)督檢查記錄、反饋記錄）、運行病歷、歸檔病志、門診

4、病歷、各種報告、公示、操作等等。舉例：放射線科評審資料目錄（建制部分）1.明確服務項目、時限規(guī)定并公示2.科室?guī)ь^人簡介3.放射線科概況4.科室人員梯隊結構5.設專業(yè)組，梯隊結構合理6.放射線科三年發(fā)展規(guī)劃7.放射線科工作計劃（2010年、2011年、2012年、2013年）8.放射線科工作總結（2010年、2011年。）9.放射線科培訓計劃（2010年、2011年、2012年、2013年）10.放射線科工作人員花名冊52021/10/23 星期六25.急診檢查制度26.有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度27.特殊人群X線檢查知情同意簽字制度28.放射線科查對制度29.醫(yī)學影像（X線、DR、CT）網(wǎng)絡

5、管理制度30.設備管理制度31.設備維修保養(yǎng)制度32.放射線防護操作使用制度33.X線攝影室管理制度34.透視檢查工作制度35.手術病例隨訪制度36.登記室工作制度37.體檢工作制度38.放射事故應急處理預案.放射診療管理規(guī)定40.CT室工作制度41.CT到操作管理制度42.CT室質量管理制度62021/10/23 星期六43.CT室質量控制標準44.CT室疑難病例討論制度45.CT室影像資料保存、使用制度46.CT室影像報告分級審核及簽字制度47.CT室錯誤診斷報告的更正及簽字制度48.CT室集體閱片制度49.重點病例隨訪與反饋制度50.放射線科疑難病例診斷符合率管理制度51.放射線科疑難病

6、例隨訪及追蹤制度52.放射科資料存檔、使用流程制度.53.放射科安全管理制度54.放射科安全管理措施55.醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施56.放射科廢物處理規(guī)定57.放射科安全管理小組（專人負責）58.建立科室質量控制小組59.制定科室質量安全管理工作教育培訓計劃60.制定科室醫(yī)療質量安全指標72021/10/23 星期六61.醫(yī)療安全不良事件報告制度62.放射科安全事件應急預案（要有編制依據(jù)）63.放射科輻射損傷處置流程64.輻射損傷處置規(guī)范.65.放射安全事件綜合演練計劃66.放射科質量與安全管理小組（責任、分工）67.放射科質量與安全管理工作方案68.放射科醫(yī)療質量小組工作制度

7、69.制定質量與安全指標70. 放射線科安全管理措施71.醫(yī)療質量管理制度72.醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案73.放射科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度74.放射線科醫(yī)療差錯事故防范措施82021/10/23 星期六75.醫(yī)療事故防范制度76.放射線科醫(yī)療差錯事故報告、檢查、處置規(guī)范和流程77.設備校正及維護制度（落實到人）78.影像資料存檔保管制度79.放射科圖像質量評價方案80.成立科室圖像質量評價小組（責任、分工）81.放射科診斷報告書寫規(guī)范82.放射科診斷報告審核制度（包括審核醫(yī)師名單）83.放射科診斷報告流程84.放射線科“危急值”項目85.放射線科“危急值”報告制度86.放射線科“危急

8、值”報告流程87.87放射線根據(jù)臨床需要更新“危急值”管理制度、工作流程88放射線科“危急值”更新項目表82.各級各類人員職責。83.各項操作規(guī)范。92021/10/23 星期六（放射線科評審資料）記錄（執(zhí)行部分）1有必備的搶救藥品和器材2寫專人負責的應急管理組織演練記錄3有專人管理應急藥品器材記錄（保證質量）4有搶救過程記錄和討論記錄5有專職人員負責的放射診療設備及相關設備校正維護記錄6寫圖像質量評價記錄7寫圖像質量評價持續(xù)改進記錄8寫每月對診斷報告質量檢查記錄9寫每月對診斷報告總結（分析存在問題、落實質量管理，并有持續(xù)改進）10.寫疑難病例分析與讀片會議記錄（放射線科主任主持，有臨床醫(yī)生參

9、加）11寫定期放射線科設備、場所檢測報告12寫對超標準的設備或場所及時處理記錄13放射科廢物處理登記14寫廢物處理監(jiān)管記錄15每季度寫一次科室安全管理檢查記錄16寫科室安全管理持續(xù)改進記錄17有新員工放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓記錄18寫放射劑量收集、發(fā)放、監(jiān)測結果反饋登記（專人負責）102021/10/23 星期六19寫員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標準原因的改進措施20寫放射安全防護培訓資料（定期培訓）21寫完整的人員放射防護檔案和健康檔案22放射安全事件應急預案綜合演練記錄23寫放射安全事件應急綜合演練總結要求有分析、有整改措施24寫放射線科安全事件綜合演練記錄25寫安全事件

10、演練總結（有分析、有整改措施）26寫醫(yī)療質量與安全管理記錄.有大型線設備檢查陽性率%，檢查陽性率60%檔案記錄.有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析記錄（符合率%）.寫科室質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄.建立放射線科“危急值”報告登記.放射線“危急值”項目及報告的培訓記錄.寫放射線科“危急值”報告記錄本（僅供參考）112021/10/23 星期六醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（十四章）這部分主要涉及臨床，重點工作圍繞核心制度：十四項核心制度是核心制度十四項1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難危重病例會診討論制度4.會診制度5.危重病人搶救及報告制度6.手術分級管理制度7.術前討論制度8.

11、死亡病例討論制度9.查對制度10.病歷書寫規(guī)范與管理制度11.醫(yī)師值班交班制度12.患者知情同意報告制度13.三新技術項目準入與管理制度14.臨床輸血審核制度加：手術安全核查制度122021/10/23 星期六臨床科室應該做什么資料準備科室材料匯總沈北新區(qū)中心醫(yī)院132021/10/23 星期六2頁目錄：1.科室概況2科室?guī)ь^人簡介3.組織機構4.人員結構5.科室醫(yī)生統(tǒng)計6.科室人員花名冊7.科室護理人員8.科室病房床位編制9.科室設備情況10，科室質量管理情況11,醫(yī)療質量管理小組、職責、分工12.科室醫(yī)療技術管理小組、職責、分工13.院內感染管理小組、職責、分工14.病案管理領導小組、職責

12、、分工142021/10/23 星期六15.醫(yī)德醫(yī)風建設考評小組、職責、分工16.科室三年發(fā)展規(guī)劃（20102012）17.醫(yī)生診療小組18.醫(yī)療隱患防范措施19.科室年度工作計劃19.科室第一季度工作總結152021/10/23 星期六科室質控八大本一、上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師、科主任） 要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導，提出指導性意見。從以下六方面查房：1.檢查病歷書寫質量，提出來修改意見2.審查疑難病及急危重證的診斷和治療計劃3.對重大手術方案，檢查術前準備情況，提出指導意見4.解決主治醫(yī)師

13、（住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明確的病例能提出進下確診思路和方法。5.對是否作出特殊檢查做出決定，對病人進一步的詢問和檢查。6.對下級醫(yī)師在治療原則、用藥方面提出指導性意見，對病因、發(fā)病機理、預后進行分析評估，對疑難病提出指導性參考文獻。162021/10/23 星期六二、疑難病例、死亡病例討論記錄本 對診斷不明確或治療效果不佳的疑難病例進行討論，要求記錄時間、地點、參加人員、主持人（本科室?guī)ь^人、主治醫(yī)師以上職稱），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結，記錄醫(yī)師簽字。 死亡記錄：對因治無效死亡的住院病人要在一周內完成討論（尸檢者要在尸檢前討論），

14、要求記錄時間、地點、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷，詳細記錄診斷治療經(jīng)過，病情變化經(jīng)過，搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應該吸取教訓，主持人總結，記錄人簽字。172021/10/23 星期六三、急重危病人搶救記錄要求記錄搶救時間（具體到分），地點、參加搶救全體珍員姓名、職稱、患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變過程、搶救的詳細經(jīng)過及措施，以及搶救結果（成功或失?。?，記錄者簽名。182021/10/23 星期六四、醫(yī)療質控記錄本（每周記錄一次）此本占全科質控分數(shù)的50%，它集中反映科內醫(yī)療技術質量的水平，根據(jù)醫(yī)療分級管理對各科的要求，對科室內病歷書寫存

15、在的問題進行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對科室（床位使用率、床位周轉率、搶救成功率、甲級病案率、三日確診率、主要診斷與病理診斷符合率、成份輸血率等）進行統(tǒng)計分析，對未完成的指標找出原因，并提出解決辦法和整改措施，每月、季度、半年、年終各分析一次。192021/10/23 星期六五、會診記錄本包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科室、某醫(yī)院醫(yī)生的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄，選派出去的會診，記錄派出時間，到某醫(yī)院某科室會診，記錄醫(yī)師姓名和職稱。202021/10/23 星期六六、業(yè)務學習記錄本記錄院內或科室舉辦講座，記錄時間

16、、地點、主講人、參加學習人員、講課內容，亦可將科室人才培養(yǎng)計劃、培訓措施及落實情況記錄在內。212021/10/23 星期六七、差錯事故記錄本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間，地點、對象是、原因、責任人、處理情況及應吸取教訓和今后的對策。（差錯事故報告程序）222021/10/23 星期六八、實習帶教本要求記錄實習生帶教教老師姓名、職稱、實習時間，帶教計劃，如每周實習工作安排，轉科考試、考核等，帶教計劃可用表格形式，本科實習結束后及時給予考評。232021/10/23 星期六九、科室會議記錄本 記錄時間、地點、主持人、參加人員、會議內容等，如傳達上級有關文件、院里的關決定、政治學習內容等。（每月召開一次醫(yī)療質量與安全工作會議）召開質量與安全工作會議記錄：醫(yī)院每年召開二次；科室每年召開一次1.會議時間；2.地點；3.參加人員；4.主持人；5會議內容：質控員匯報科室醫(yī)療質量存在問題；6.副組長：分析原因；提出整改措施。7.科主任總結發(fā)言。242021/10/23 星期六重點檢查的病歷（嚴查）一、死亡病歷：