臟病學(xué)在呼吸系統(tǒng)疾病診治中應(yīng)用

1、臟病學(xué)在呼吸系統(tǒng)疾病診治中應(yīng)用介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用 相對(duì)于“介入心臟病學(xué)”，“介入肺臟病學(xué)”（interventional pulmonology)無(wú)論是起步，還是發(fā)展和普及的速度，

2、遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于前者 追溯其歷史，真正將呼吸系統(tǒng)的介入診斷和治療技術(shù)作為一門科學(xué)來(lái)加以定義和研究，也不過(guò)10年時(shí)間 大約在20世紀(jì)90年代中期，國(guó)外逐漸有學(xué)者在文章中開(kāi)始使用interventional pulmonology一詞 在1999年，由美國(guó)學(xué)者John F Beamis 和Praveen N. Mathur主編的“interventional pulmonology”一書，對(duì)于推動(dòng)和普及各種呼吸病介入診斷和治療技術(shù)，起到了積極的推動(dòng)作用 2001年，美國(guó)著名的臨床醫(yī)學(xué)期刊“The New England Journal of Medicine”援引美國(guó)賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)中心的Danel H.

3、 Sterman等作者的撰文，將“介入肺臟病學(xué)”定義為：是肺臟病學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域，它著重將先進(jìn)的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術(shù)應(yīng)用到以氣管、支氣管狹窄至惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的診治 2002年，由歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（European Respiratory Society,ERS）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society,ATS)共同組織了歐洲和北美等國(guó)的專家，起草了一份關(guān)于介入肺臟病學(xué)方面的綱領(lǐng)性文件，并發(fā)表在“European Respiratory Journal”上，將“介入肺臟病學(xué)”定義為： 是一門涉及呼吸病侵入性診斷和治療操作的醫(yī)學(xué)科學(xué)和藝術(shù)，掌握它除

4、了需要接受標(biāo)準(zhǔn)的呼吸病學(xué)的專業(yè)訓(xùn)練之外，還必須接受更加專業(yè)的相關(guān)訓(xùn)練，并能作出更加專業(yè)的判斷。診治范圍 復(fù)雜氣道病變的處理良、惡性病變所致的中央氣道的阻塞胸膜疾病肺血管性病變主要技術(shù) 硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA)自熒光支氣管鏡技術(shù)支氣管內(nèi)超聲經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（TTNA/B）支氣管鏡介導(dǎo)下激光、高頻電灼、APC、冷凍、支架植入、后裝放療及光動(dòng)力經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)經(jīng)氣管氧氣導(dǎo)管植入術(shù)內(nèi)科胸腔鏡及影像引導(dǎo)的胸腔介入治療介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸活檢術(shù)（trans

5、bronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用定義 是一種經(jīng)皮穿刺獲取包括胸壁、肺實(shí)質(zhì)及縱隔在內(nèi)的病變標(biāo)本，從而進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及微生物學(xué)檢查的技術(shù)需要具備的技術(shù)條件 根據(jù)需采集標(biāo)本的要求，配備有相應(yīng)長(zhǎng)短和直徑的穿刺針，應(yīng)包括針吸和組織切割針兩種具備對(duì)病灶進(jìn)行定位和引導(dǎo)穿刺針插入的CT、X線透視或超聲機(jī)具有心電和血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀訓(xùn)練有素的操作者和助手備有氣胸引流導(dǎo)管適應(yīng)

6、癥肺外周的結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)性病變胸壁腫塊部分空洞性病變縱隔腫塊以及其它通過(guò)穿刺可及的胸部病變禁忌癥無(wú)法糾正的凝血性疾病嚴(yán)重的低氧血癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺動(dòng)脈高壓伴有肺大皰的肺氣腫病變太靠近大血管 注意：對(duì)雙肺均有病灶者，一般不宜對(duì)雙肺進(jìn)行穿刺主要并發(fā)癥氣胸的發(fā)生率偉2040，當(dāng)中1015需胸腔閉式引流偶有咯血，多為自限性少數(shù)出現(xiàn)血胸總的診斷敏感性約6896，特異性可接近100對(duì)于所有大小的病灶來(lái)說(shuō)，其診斷的準(zhǔn)確性在7496病灶越小，診斷的準(zhǔn)確性越低應(yīng)用評(píng)價(jià)介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸

7、活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用 是一種通過(guò)穿刺針吸或切割，獲得氣道壁、肺實(shí)質(zhì)以及氣管、支氣管相鄰部位縱隔內(nèi)病變的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或微生物學(xué)標(biāo)本的技術(shù)定義適應(yīng)癥縱隔和肺門淋巴結(jié)的取樣，以明確診斷，同時(shí)對(duì)支氣管源性腫瘤進(jìn)行分期對(duì)氣管/支氣管旁的腫塊、黏膜下病變和肺外周結(jié)節(jié)進(jìn)行取樣預(yù)測(cè)氣管、支氣管源性腫瘤外科手術(shù)的切除范圍縱隔囊腫和膿腫的病因診斷

8、及引流所需設(shè)備 常規(guī)的支氣管鏡特別的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)穿刺針Olympus公司的N1C/N2C針或美國(guó)Mill-rose公司的系列穿刺針MW-319電子支氣管鏡下盲穿CT引導(dǎo)下支氣管腔內(nèi)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺方法Lymph Node Map Chest Surg Clin North Am, 6:223-235, 1996 6512431087911Station 1隆突前6514310879112Anterior carina LNStation 1Right main bronchus LNStation 56514310879112Station 2隆突后6514310879112Station

9、 3右氣管旁 LNStation 36514310879112Station 4A-P windowStation 46514310879112Station 5右主支氣管 LNStation 56514310879112Station 6左主支氣管LNStation 66514310879112Station 7右肺門 LNRUL takeoffRight bronchus intermediusStation 76514310879112RUL takeoffBronchus IntermediusStation 8隆突下LNStation 86514310879112Station 9R

10、ight lower hilarRMLSuperior segmentRLL6514310879112Station 10 Sub-sub carinaRMLRLLSuperior segment6514310879112Station 11Left hilar LNLLLLingulaLULStation 116512431087911Right sided lung lesion: Staging1st stage N32nd stage N23rd stage N165124310879111st stage N32nd stage N23rd stage N1Left sided lu

11、ng lesion: StagingTBNA對(duì)肺癌進(jìn)行分期，敏感性在3050，特異性高達(dá)95以上在肺外周型結(jié)節(jié)方面，TBNA可將常規(guī)支氣管鏡下的刷檢和活檢的檢出率提高2025Trisolini等報(bào)道，TBNA診斷1期結(jié)節(jié)病，陽(yáng)性率可高達(dá)72，如聯(lián)合使用TBLB，可提高陽(yáng)性率達(dá)87并發(fā)癥：氣胸發(fā)生率不足1，極少數(shù)發(fā)生縱隔氣腫和縱隔出血，尚未見(jiàn)大量出血的報(bào)道。應(yīng)用評(píng)價(jià)介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)

12、支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用適應(yīng)癥原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移性肺癌，不能手術(shù)中央性肺癌或病變侵犯縱隔或大氣道惡性支氣管腔內(nèi)病變引起的呼吸困難、阻塞性肺炎、咯血或難治性咳嗽等癥狀術(shù)后殘端未盡或殘端復(fù)發(fā)Nd：YAG激光或其它腔內(nèi)介入治療之后后裝放療的前提是病變部位適合放置近距離放療導(dǎo)管，并且導(dǎo)管能夠通過(guò)并且超出病變范圍的遠(yuǎn)端禁忌癥重度氣道阻塞，放療后水腫導(dǎo)致整個(gè)氣道的阻塞肺部、頸部等放射野有結(jié)核感染有通向非支氣管組織區(qū)域的瘺管腫瘤未經(jīng)

13、組織學(xué)證實(shí)最近大咯血保守治療無(wú)效者嚴(yán)重心肺功能不全或全身情況極度衰竭者急性上呼吸道感染或肺部感染未控制設(shè)備要求操作方法并發(fā)癥主要并發(fā)癥：大咯血，支氣管瘺其它并發(fā)癥：氣胸，支氣管痙攣，放射性食道炎，支氣管狹窄，放射性支氣管炎應(yīng)用舉例治療前治療后應(yīng)用評(píng)價(jià)介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管

14、鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用適應(yīng)癥 球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于主支氣管或葉支氣管狹窄的擴(kuò)張治療，主要病因包括： 1良、惡性腫瘤所致外壓性狹窄 2支氣管結(jié)核致氣道狹窄 3氣管插管、氣管切開(kāi)后致氣管瘢痕狹窄 4支氣管異物取出后瘢痕狹窄 5肺葉切除術(shù)后吻合口狹窄 6其他原因所致氣道狹窄禁忌癥 1纖支鏡檢查禁忌證者。 2氣道狹窄口2.6mm)冷凍治療機(jī)：制冷源 CO2(-79 );N2O(-89 ) 冷凍探頭 控制裝置應(yīng)用舉例并發(fā)癥發(fā)生率低于5出血組織腫脹導(dǎo)致氣道阻塞急性加重應(yīng)用評(píng)價(jià)1996年，Mathur報(bào)道了他們以N2O作為冷凍劑，采用可彎曲冷凍

15、探頭對(duì)20例惡性腫瘤導(dǎo)致的氣管、支氣管阻塞的腫瘤患者進(jìn)行了腔內(nèi)冷凍治療，18例腔內(nèi)惡性病灶均被完全去除，管腔得以疏通2001年，Deygas報(bào)道硬質(zhì)支氣管鏡下冷凍治療35例腔內(nèi)型早期肺癌，1年后完全緩解率達(dá)91，隨訪4年局部復(fù)發(fā)率為28，共有22例患者隨訪4年以上，其中50長(zhǎng)期存活介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)支氣管鏡支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)支氣管鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)支

16、氣管鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用概述氬離子束凝固術(shù)（氬氣刀），是近幾年來(lái)應(yīng)用的新一代高頻電刀特點(diǎn)：利用高頻電刀提供的高頻、高壓電流，再利用氬氣特性將高頻電流輸送到靶組織，達(dá)到一種完善的臨床效果，避免了電極與組織的直接接觸。發(fā)展歷史1991年，由Grund引入內(nèi)鏡治療，并在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域積累了很多經(jīng)驗(yàn)1994年，在德國(guó)引入呼吸內(nèi)鏡，由于自身特點(diǎn)及安全性，其優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)近10年，國(guó)外開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)表明，在支氣管腔內(nèi)治療方面可取代高頻電及激光，且安全性高、經(jīng)濟(jì)節(jié)省，未來(lái)將成為支氣管腔內(nèi)治療的主流技術(shù)氬氣特點(diǎn)性能穩(wěn)定、

17、無(wú)毒無(wú)味、無(wú)害的惰性氣體在高頻高壓作用下，被電離成氬氣離子，具有極好導(dǎo)電性，可連續(xù)傳遞電流而氬氣本身惰性，在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度，減少損傷組織的氧化、炭化（冒煙、焦痂）工作原理優(yōu) 勢(shì)非接觸式熱凝切技術(shù)使病變有效失活并干燥可成功對(duì)良、惡性腫瘤進(jìn)行切除或消融有效、迅速的止血效應(yīng)可安全的進(jìn)行堵塞支架的再通術(shù)（不損傷金屬或硅酮支架）組織穿透淺，僅為23mm，正確操作時(shí)很少出現(xiàn)并發(fā)癥較少的煙霧，良好的視野治療惡性病變所致氣道狹窄成功率適應(yīng)癥增生性（良、惡性腫瘤）、肉芽腫疾病支架置入后腫瘤、肉芽增生堵塞氣管腔內(nèi)彌漫性出血禁忌癥支氣管鏡禁忌癥超出可視范圍的病變及出血支氣管管外型病灶所需設(shè)備氣管鏡APC治療儀

18、 主機(jī)：德國(guó)ERBE APC300治療儀 導(dǎo)管：軟性、不同形狀、頂端有標(biāo)度 中性電極板：導(dǎo)電橡膠，與患者肢體接觸操作方法患者平臥，電極板置于手臂下； 氣管鏡進(jìn)入距病灶2cm處； 導(dǎo)入APC導(dǎo)管，伸出氣管鏡前端1cm； 開(kāi)啟腳踏電凝開(kāi)關(guān)，治療后放開(kāi)； 退出APC導(dǎo)管； 必要時(shí)活檢鉗清除壞死組織； 術(shù)中心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。操作注意事項(xiàng)插入APC電極直至第一個(gè)黑色環(huán)型標(biāo)志露出活檢孔道APC電極末端距離病變組織5mm以內(nèi)時(shí)，啟動(dòng)電凝切清除凝結(jié)的壞死組織是一種電凝切術(shù)，有止血作用，燒灼后很少會(huì)出血，可放心鉗夾壞死組織。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療深度無(wú)明顯變化，而治療范圍向未凝固組織區(qū)域擴(kuò)大。并發(fā)癥早期或直接

19、：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫后期或間接：管壁壞死，局部疼痛嚴(yán)重并發(fā)癥:氣道失火(吸氧濃度40%)1251例手術(shù)并發(fā)癥繼發(fā)支氣管壁損傷及壞死 15嚴(yán)重出血 9早期穿孔 8呼吸衰竭 4中風(fēng) 5心肌梗塞 2低血容量休克 1過(guò)敏性休克 1肺栓塞 1肺水腫 1氣管鏡末端燒毀 2內(nèi)鏡內(nèi)失火 1典型病例 患者，女性，38歲，診斷：“氣管支氣管多發(fā)軟骨瘤”治療前治療前治療后應(yīng)用評(píng)價(jià) Reichle等對(duì)364例患者進(jìn)行了482次治療：186例惡性氣道狹窄患者經(jīng)APC治療后2/3的患者部分或全部達(dá)到了預(yù)期的治療目的，29患者至少實(shí)現(xiàn)了輕度的氣管重新開(kāi)放7例因?yàn)闊o(wú)效而放棄治療119例咯血達(dá)到止血目的36例因支架置入再

20、狹窄，經(jīng)APC治療后實(shí)現(xiàn)了再通，未損傷支架介入肺臟病學(xué)的概念經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù)（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）經(jīng)纖支鏡支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA)經(jīng)纖支鏡支氣管腔內(nèi)近距離放射治療經(jīng)纖支鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)纖支鏡氣道支架置入術(shù)經(jīng)纖支鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療經(jīng)支氣管鏡氬氣刀(APC)治療經(jīng)支氣管鏡激光，高頻電灼及微波治療內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用激光激光照射活體組織時(shí)，一部分被組織吸收，光能轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化，如細(xì)胞水腫與死亡、蛋白質(zhì)凝固、組織脫水、組織燃燒等常

21、用的激光器有： Nd:YAG激光器：適用于可曲支氣管鏡，輸出功率大，熱灼傷深度可達(dá)3mm CO2激光器：僅適用于硬質(zhì)支氣管鏡，穩(wěn)定性能好，術(shù)中不出血或出血少高頻電灼以高頻電弧放電的形式將電能轉(zhuǎn)化為熱能，并利用在人體淺表組織所產(chǎn)生的高溫高熱，使組織凝固、壞死、炭化及汽化，同時(shí)可使血管閉塞。應(yīng)用特制的電凝頭、切開(kāi)刀、熱活檢鉗和圈套器，可止血、切開(kāi)、切割、摘除腫瘤對(duì)氣道的良性腫瘤尤其是帶蒂的腺瘤或息肉，高頻電圈套切割摘除常為首選的腔內(nèi)治療方法微波所釋放的能量較低對(duì)于范圍小的病灶，一般需要35次的治療；病灶范圍較大，需要510次治療微波很難將組織汽化或碳化，對(duì)組織的切割作用較慢，治療后的壞死組織需用活檢鉗逐步