上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則

1、上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則外科學(xué) SURGERY鄭大一附院胃腸外科 葉延偉教學(xué)大綱目的要求1熟悉上消化道大出血的常見(jiàn)原因。2熟悉上消化道大出血的輔助檢查措施。3熟悉上消化道大出血鑒別診斷。4熟悉上消化道大出血的治療原則、手術(shù)指征。講授內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容1. 上消化道大出血的概念2. 上消化道大出血的常見(jiàn)原因。3. 上消化道大出血的輔助檢查措施。4. 上消化道大出血的鑒別診斷。5. 上消化道大出血的治療原則、手術(shù)指征。自學(xué)內(nèi)容 門(mén)脈高壓并發(fā)上消化道出血的處理。上消化道與下消化道解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下

2、50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。上消化道大出血如果一次失血超過(guò)全身總血量的20(約8001200ml以上)，并引起休克的癥狀和體征，稱上消化道大出血(massivehemorrhageoftheupperalimentarytract)上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或僅有便血其病死率與病因誤診率至今仍較高，分別為10與20左右上消化道大出血的病因胃十二指腸潰瘍 40-50%門(mén)靜脈高壓癥 20-25%應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 20%胃癌肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃十二指腸潰瘍占40-50%，其中，3/4是十二指腸潰瘍，一般

3、位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。兩種特殊類型的潰瘍藥物相關(guān)性潰瘍 阿司匹林 吲哚美辛等吻合口潰瘍 胃部分切出后或胃空腸吻合術(shù)后（1%-3%；15%-30%） 50%出血率胃十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍出血 3/4十二指腸球部后壁潰瘍十二指腸球 部對(duì)吻潰瘍 十二指腸降部潰瘍出血胃角潰瘍(小彎側(cè))胃體潰瘍射血瘢痕化小動(dòng)脈硬化門(mén)靜脈高壓癥 約占20。肝硬化引起門(mén)靜脈高壓癥多伴有食管下段和胃底粘膜下層的靜脈曲張 粘膜變??；胃液返流；門(mén)靜壓力增高 原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈主干癌栓時(shí)

4、，常引起急性門(mén)靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底曲張靜脈破裂大出血，且預(yù)后極差應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 約占20。其發(fā)生率近年已明顯上升多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?Curling潰瘍)、嚴(yán)重腦外傷(Cushing潰瘍)或大手術(shù)有關(guān)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃粘膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺的多發(fā)潰瘍或糜爛胃多見(jiàn)，十二指腸較少，常導(dǎo)致大出血應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎胃癌 由于癌組織的缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血 肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷 肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)膽小管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再

5、進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，即膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血肝動(dòng)脈膽管瘺 肝膿腫的CT表現(xiàn)少見(jiàn)的原因食管裂孔疝胃息肉胃和十二指腸良性腫瘤劇烈嘔吐所形成的賁門(mén)粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weisssyndrome)血友病或其它血液疾病等20 少見(jiàn)的上消化道出血病因十二指腸降部間質(zhì)瘤，潰爛伴出血胃底間質(zhì)瘤潰爛出血十二指腸水平段低分化腺癌并出血其他少見(jiàn)原因引起的出血食管中段憩室食管中段異物嵌頓胃竇部異位胰腺并間斷出血胃息肉臨床表現(xiàn)嘔血與便血 胃管內(nèi)引流出血性液體臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素出血的速度和出血量的大小 出血的部位出血速度快、量大-既有嘔血又有

6、便血 出血速度慢、量小-沒(méi)有嘔血只有便血順序：惡心嘔血便血食管、胃出血(幽門(mén)上)：多為嘔血和便血但如出血量小速度慢，亦可無(wú)嘔血十二指腸出血(幽門(mén)下)：多僅有便血但如出血量大，速 度快， 亦可有嘔血嘔血多呈咖啡色或黑褐色血紅素 正鐵血紅素或?yàn)榘导t色、鮮紅色鮮血便血呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，惡臭 紫黑色血紅蛋白鐵 硫化鐵也會(huì)暗紅色 或鮮紅色 量大胃酸腸內(nèi)硫化物顏色嘔血多呈咖啡色或黑褐色血紅素 正鐵血紅素或?yàn)榘导t色、鮮紅色鮮血便血呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，惡臭 紫黑色血紅蛋白鐵 硫化鐵也會(huì)暗紅色 或鮮紅色 量大胃酸腸內(nèi)硫化物顏色出血部位分區(qū)胃底或食管胃和十二指腸球部球部以下的十二指腸和空腸上段胃底和食管病情

7、急,來(lái)勢(shì)兇猛,一次出血量常500-1000ml,可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血胃和十二指腸球部病情較急,但一次出血量一般不超過(guò)500ml,并發(fā)休克的較少臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血球部以下的十二指腸和空腸上段 一般量不多,一次為200-300ml,很少引起休克 臨床上表現(xiàn)以便血為主 采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1-2周.病史的詢問(wèn)診斷明確的有:(1).有典型潰瘍病史,或過(guò)去曾經(jīng) X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人;(2).有肝炎或血吸蟲(chóng)病史,

8、或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人;（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤病史的詢問(wèn)診斷困難的有:(1)10%- 15% 胃十二指腸潰瘍出血的病人沒(méi)有潰瘍病史;(2). 許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒(méi)有肝內(nèi)感染的病史；（3）有門(mén)靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門(mén)靜脈高壓性胃病體格檢查如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

9、：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容等在出血的早期并無(wú)變化。34小時(shí)以上才能反映出失血的程度肝功能檢查及血氨檢查：可鑒別胃、十二指腸潰瘍與門(mén)靜脈高壓癥引起大出血。凝血功能檢查輔助檢查應(yīng)用三腔二囊管檢查： 距門(mén)齒40厘米-抽出血-來(lái)自食管或胃進(jìn)入胃中-清亮胃液-出血位于胃以下 抽出清亮膽汁-排除出血在十二指腸近端10%鼻胃管吸引陰性輔助檢查X線鋇餐：急性期不宜用。如出血穩(wěn)定，為選擇手術(shù)方式可做之。采用不按壓技術(shù)作雙重對(duì)比造影，約80的出血部位可被發(fā)現(xiàn)，且安全纖維內(nèi)鏡：可明確出血的部位和性質(zhì)，并可同時(shí)進(jìn)行止血(雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等)。鏡檢應(yīng)早期(出血后24小時(shí)內(nèi))進(jìn)行，陽(yáng)性率

10、高達(dá)95血管造影：選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助。但每分鐘至少要有05ml含有顯影劑的血量自血管裂口溢出，才能顯示出血部位。在明確了出血部位后，還可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血。在有條件時(shí)應(yīng)作為首選的診斷方法。胃底潰瘍出血胃角潰瘍出血輔助檢查99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部-閃爍掃描：可發(fā)現(xiàn)出血(5ml出血量)部位的放射性濃集區(qū)，多可在掃描后1小時(shí)內(nèi)獲得陽(yáng)性結(jié)果B超、CT和MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷；MRI門(mén)靜脈、膽道重建成像，可幫助了解門(mén)靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等。 治療初步處理病因處理剖腹探查初

11、步處理抗休克治療止血治療非手術(shù)療法抗休克治療監(jiān)測(cè)：每-分鐘測(cè)定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；留置尿管測(cè)每小時(shí)尿量；中心靜脈壓測(cè)定措施：建立1-2條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時(shí)既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。抗休克治療查體：如果收縮壓降至7090mmHg，脈率增速至每分鐘130次，這表示失血量約達(dá)全身總血量的25，病人粘膜蒼白，皮膚濕冷，表淺靜脈塌陷。要求：血壓維持在mmHg以上；脈率在次分以下；大于以上；止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療全身治療減酸藥物-阻滯劑：西米替叮、法莫替叮 生長(zhǎng)抑素類藥物：善得定、施他寧保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠、

12、粘膜素止血藥物垂體加壓素葡萄糖ml ivgtt，4小時(shí)次；Vitamin K30-40mg iv ivgtt;止血芳酸 （PAMBA） 0.6g ivgtt立止血或iv止血敏0.5g ivgtt第八因子復(fù)合物、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿、血小板懸液經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素-8mg 胃管灌注保留小時(shí)；云南白藥克口服或凝血酶克胃管灌注內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡治療：纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；介入治療：施行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物對(duì)因治療胃十二指腸潰

13、瘍出血 30 歲以下，藥物治療效果好 50歲以上，或慢性潰瘍 ，手術(shù) 胃部分切除術(shù) 低位十二指腸潰瘍 縫合潰瘍 結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈 加 胃部分切除 吻合口出血 及時(shí)手術(shù) 吻合口切除 迷走神經(jīng)切斷術(shù)門(mén)靜脈高壓癥 對(duì)肝功能差者(有黃疸、腹水或處于肝昏迷前期者) 應(yīng)采用三腔二囊管壓迫止血 經(jīng)纖維內(nèi)鏡局部應(yīng)用粘合劑、注射硬化劑或套扎止血 必要時(shí)可急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)對(duì)肝功能好者，應(yīng)積極手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法是賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，通過(guò)完全離斷食管下段和胃底曲張靜脈的反常血流，達(dá)到確切止血的目的。 應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎非手術(shù)治療效果好 藥物治療（質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素） 介入治療 選擇性動(dòng)脈造影，明確出血部位，栓塞或者垂體后葉素持續(xù)滴注：0.20.4U/分鐘，持續(xù)1224小時(shí) 胃部分切除術(shù) 或加高選迷切術(shù)加幽門(mén)成形術(shù) 胃癌 一旦明確為胃癌引起的大出血，應(yīng)盡早手術(shù)。根據(jù)癌腫局部情況，行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。膽道出血 膽道出血 多保守治療 抗感染和止血藥物應(yīng)用 肝動(dòng)脈造影 肝動(dòng)脈栓塞 肝動(dòng)脈膽管瘺 靠近出血部位結(jié)扎肝動(dòng)脈膽道探查，術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢查肝葉切除 肝