第三次內(nèi)審泉涌部匯總

1、2010 年第三次內(nèi)審（泉涌部）工作匯總一、內(nèi)審時(shí)間：2010 年 5 月 14 日二、內(nèi)審科室：泉涌部三、審核成員：質(zhì)管辦全體。四、審核內(nèi)容：（一）。1、2010 年工作計(jì)劃及分（潘）2、年度至少撰寫一篇管理情況，無計(jì)劃減 50 分，無減 20，09 年或 2010 年 10 月未投稿減30 分；未減 20 分（張）3、院、科規(guī)范性文件歸檔管理，每月召開一次安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 30 分；未召開安全會(huì)議減 20 分/月（呂）4、工作崗位整潔、減 5 分/處（張），衛(wèi)生臟、亂、差減 5 分/處，隨意張貼5、未佩戴胸卡減 5 分/人（呂）6、有培訓(xùn)計(jì)劃，無計(jì)劃減 40 分，無減 5 分/次

2、（呂）7、門診病志、處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。份處方，5 份病志（潘）308、接待規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，無減 5 分/次（呂）（二）美容、整形科1、2010 年工作計(jì)劃及分（潘）情況，無計(jì)劃減 50 分，無減 202、院、科規(guī)范性文件歸檔管理，每月召開一次安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 30 分；未召開安全會(huì)議減 20 分/月（呂）3、工作崗位整潔、減 5 分/處（張），衛(wèi)生臟、亂、差減 5 分/處，隨意張貼4、未佩戴胸卡減 5 分/人（呂）5、門診病志、處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。份處方，5 份病志（潘）307、接待規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，無減 5 分/次（呂）8

3、、術(shù)前分/例（潘）制度情況，無減 5 分/例，書寫不規(guī)范減 2（三）口腔門診1、門診病志、處方書寫規(guī)范，合要求減 1 分/份（潘）5 份病志、10 份處方，不符2、工作崗位整潔、減 5 分/處（張），衛(wèi)生臟、亂、差減 5 分/處，隨意張貼3、未佩戴胸卡減 5 分/人（呂）五、審核結(jié)果（一）1. 2010 年工作計(jì)劃及分（潘）情況，無計(jì)劃減 50 分，無減 20（1）抓質(zhì)量管理制度的：、服務(wù)目標(biāo)，在實(shí)踐中不斷完 全人照顧：依據(jù)服務(wù)善服務(wù)體系，針對(duì)療護(hù)工作逐步豐富大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院“全人照顧”療護(hù)實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容，對(duì)每個(gè)做到鎮(zhèn)痛、心理輔導(dǎo)、靈性、哀傷輔導(dǎo)的全面，做到每月走訪一次的家居服務(wù)、每半月一

4、次的等。巡診和有病情變化隨時(shí)輔導(dǎo) 抓制度：成立質(zhì)控小組，組長(zhǎng)：工作檢查并有，如：“醫(yī)生：陳教授，每季度進(jìn)行一次檢查本”、“護(hù)師檢查本”、“護(hù)理出診包檢查本”，的內(nèi)容包括“檢查時(shí)間、檢查、出診數(shù)量、需改進(jìn)的內(nèi)容”等，2010 年尚無。-20 分、下單 職業(yè)道德教育：參加培訓(xùn)及（2）抓學(xué)術(shù)水平：見呂檢查內(nèi)容。 撰寫、申報(bào)科研課題：見張科長(zhǎng)檢查內(nèi)容。 積極參加稿或刊登：有“新近業(yè)培訓(xùn)，2010 年無組織的各種能力培訓(xùn)，寫出感想或體會(huì)，投培訓(xùn)。有 2010本”，對(duì)新來科養(yǎng)院和義工進(jìn)行專短期海外培訓(xùn)實(shí)施辦法及”。-20 分、下單（3）做好 2011養(yǎng)院建院 10慶的相關(guān)準(zhǔn)備工作：有相關(guān)“工作安排時(shí)間表”

5、，按時(shí)間表完成各項(xiàng)任務(wù)。2.撰寫情況（張）：談癌痛家居治療的輔助用藥，作者：；阿片類鎮(zhèn)痛藥用癌痛的再認(rèn)識(shí)，作者：、?？蒲姓n君。上述 2 篇已于 2010.4.8 投稿中外醫(yī)療，待題全人照顧體系對(duì)晚期腫瘤患者生存質(zhì)量的評(píng)估和干預(yù)，申報(bào)大連市科技局，申：姜。3. 院、科規(guī)范性文件歸檔管理，每月召開一次安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 30 分；未召開安全會(huì)議減 20 分/月（呂）院、科文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清楚，排列整齊。每月的安全會(huì)議是利用傳達(dá)院時(shí)間進(jìn)行,有院。衛(wèi)生狀況良好，未發(fā)現(xiàn)亂張貼現(xiàn)象。未佩戴胸卡減 5 分/人（呂）全部佩戴胸卡。有培訓(xùn)計(jì)劃，無計(jì)劃減 40 分，無減 5 分/次（呂）建立2010 年

6、度 1-6 月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，情況有：2010 年 1 月 8 日，培訓(xùn)內(nèi)容：學(xué)習(xí)年度工作計(jì)劃，主講人； 2010年 1 月 29 日培訓(xùn)內(nèi)容：哀傷輔導(dǎo)，主講人：； 2010 年 2 月 5日，培訓(xùn)內(nèi)容：疼痛控制，主講人：； 2010 年 2 月 26 日，培訓(xùn)內(nèi)容：家庭會(huì)議（如何與臨終年 3 月 5 日，培訓(xùn)內(nèi)容：口服道別），主講人：；2010不良反應(yīng)的處理，主講人：君；2010 年 3 月 26 日，培訓(xùn)內(nèi)容：便秘的護(hù)理措施，主講人：；2010 年 4 月 30 日，培訓(xùn)內(nèi)容：義工培訓(xùn)，主講人：7. 門診病志、處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。處方，5 份病志（潘）。30 份（1）門

7、診處方：門診處方 23 份（5 月 12 日 4 份、5月 13 日 19 份），全部符合要求。（2）門診病志：晰，符合要求。病志號(hào)：3590，病志號(hào)：3585，病志號(hào)：3601，病志號(hào)：3613，病志號(hào)：3615，門診病志 5 份，書寫規(guī)范、字跡清：喜，連，：胰：胃癌：結(jié)腸癌：肝癌癌減 5 分/次（呂）8科室無接待規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，無接待相關(guān)規(guī)定，設(shè)意見簿，有表揚(yáng)，無內(nèi)容?？剖遗c 2010 年 3 月 13 日、15 日、17 日、20 日對(duì)疼痛患者進(jìn)行，單項(xiàng)百分比服務(wù)滿意度，滿分 10 分為 55.6%;滿分 9 分為445%,總體滿意度威 100%。（二）美容、整形科1. 201

8、0 年工作計(jì)劃及分（潘）情況，無計(jì)劃減 50 分，無減 20提供：有 2010 年工作計(jì)劃及情況。（呂）2院、科文件歸檔管理，每月召開一次安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 30 分；未召開安全會(huì)議減 20 分/月（呂）院、科文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清楚，提供：每月召開一次組會(huì)議，會(huì)議、院等。衛(wèi)生狀況良好，未發(fā)現(xiàn)亂張貼現(xiàn)象。未佩戴胸卡減 5 分/人（呂）全部佩戴胸卡。門診病志、處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。處方，5 份病志（潘）32 份（1）門診處方：美容、整形科 5 月 7 日-12 日門診處方 32份，符合要求處方 16 份，占 50%，不完全符合要求處方 16 份，占50%，主要 的是無科別、無費(fèi)別。-16 分、下單（2）門診病志：字跡清晰，存在的美容、整形科門診病志 5 份，書寫較規(guī)范、是： 有 4 份病志本院醫(yī)師未及時(shí)簽字（病志號(hào) 4-26-30、4-15-20、4-21-25、4-21-26），僅有簽字，如/宋楠（未）； 5 份病志手術(shù)的術(shù)后醫(yī)囑均寫“抗炎治療”，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物和藥物的具體名稱。-4 分、下單6.接待規(guī)定，無規(guī)定減 40 分，無減 5 分/次（呂）?？剖医?. 術(shù)前分/例（袁）2010 年共接待相關(guān)規(guī)定，提供有接待制度情況，無減5 分/例，書寫不規(guī)范減 214 例，個(gè)別病例時(shí)間不完整、人未簽