面部浮腫病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表20XX-2-6 11：00 首次病程記錄患者陳XX，女性，74歲，大壩鎮(zhèn)人，因“顏面部浮腫1月余”收入我科。（一）、 病例特點:1、老年女性，慢性起病。2、患有“2型糖尿病”病史多年，具體不詳。3、患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，呈進行性加重，偶伴頭暈乏力，在當?shù)卦\所就治，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，現(xiàn)擬“浮腫查因”收入本區(qū)，作進一步診治。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣促，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，精神疲，胃納、睡眠一般，大小便正常。 4、體查: T：36.2 P：104 次/分 R：20 次/分 BP：146/61 mmHg 急

2、性病容，神清，應答切題，查體合作，顏面部浮腫。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率104次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。 5、輔助檢查：MBS示：10.9mmol/L。（二）、診斷及鑒別診斷:1.初步診斷: 浮腫查因 2型糖尿病 2.診斷依據(jù):老年女性，慢性起病。因“顏面部浮腫1月余”收入我科。BP：146/61 mmHg顏面部浮腫，心界不大，心率104次/分，律齊，無雜音。MBS示：10.9mmol/L。 3.鑒別診斷：肝源性水腫常有基礎(chǔ)肝臟疾病史，最多見于肝硬化，伴有腹水，查肝

3、膽B(tài)超或CT等可加以鑒別。（三）、診療計劃： 1、完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、腎功能等。2、利尿消腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、調(diào)控血糖及對癥處理。3、待診斷明確，必要時調(diào)整方案。 張三XX 姓名： 陳XX 住院號： 368143 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 368143 20XX-2-7 患者昨天下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予應用異丙嗪、糖鈣、左氧氟沙星及甲強龍等處理后癥狀緩解，考慮泌尿系感染可能，今早訴浮腫較前消退，無咯血嘔吐，無發(fā)熱畏寒，無胸痛氣促，胃納睡眠一般。查體：BP：129/47 mmHg神清，應答切題，查體合作，顏面部輕度浮腫。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無抵抗，雙肺

4、呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢未見水腫。血常規(guī)示：WBC 5.0109/L，GRAN 91.7%，HB 99 g/L，PLT 158109/L。急診生化示：K4.50 mmol/L，Na143 mmol/L,Cl 110 mmol/L,CREA 85umol/L，KET陰性。凝血功能示：未見異常。肌鈣蛋白（）。BNP 46.9pg/ml。胸片示：主動脈粥樣硬化。結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷，考慮合并泌尿系感染，給予完善相關(guān)檢查如尿常規(guī)及泌尿系B超以盡快明確診斷，方案上同前處

5、理，繼續(xù)觀察病情變化。 張三XX 20XX-2-8 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄患者訴浮腫較前消退，無發(fā)熱畏寒，無頭暈咖喱，胃納睡眠一般。查體：BP：140/62 mmHg顏面部浮腫。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。生化全套示：K 3.37mmol/L，GLU 9.46mmol/L，TP 59.0g/L，ALB 34.8g/L，CRPC 12.68mg/dl。尿常規(guī)示：PRO+1，BLD+2，GLU+2，RBC+，WBCFL+。泌尿系B超示：右腎

6、多發(fā)性結(jié)石并積液，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石并擴張，左腎膀胱未見明顯異常，左側(cè)輸尿管未見明顯擴張。子宮雙附件B超示：子宮肌層增粗，宮頸囊腫，雙附件未見異常。陳德俊副主任醫(yī)師查房示：注意復查尿常規(guī)，治療上同前方案處理，加強巡視。 張三X2015-2-11患者無訴頭暈乏力，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣促，胃納睡眠一般。查體：BP：170/79 mmHg顏面部稍浮腫。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。糖化血紅蛋白6.3%。復查尿常規(guī)示：未見明顯異常。雙腎CT示：1、右腎小結(jié)石；2、膽囊結(jié)石；3、右側(cè)胸腔少量積液?；颊卟∏橄鄬Ψ€(wěn)定，治療方案 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名：