腦出血護理查房kjj

1、腦出血護理查房kjj目標NO護士掌握腦出血概念病因及發(fā)病機制 、護理診斷和護理措施、簡單的康復鍛煉方法 N0及以上護士掌握腦出血并發(fā)癥的預防和護理N1及以上護士熟練掌握腦出血疾病相關內(nèi)容及各種康復鍛煉方法2內(nèi)容3病歷介紹1腦出血相關知識2治療3護理措施4665康復訓練健康教育病史 韓素真，女，73歲，以言語不清班右側肢體活動不能5月為主訴入科。 患者于5月前洗澡時突發(fā)言語不清并右側肢體無力，隨后嘔吐，并出狀態(tài)加深，行頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，急診行開顱左側基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)血腫清除術，給予止血、消腫、降顱壓、控制血壓、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護胃、抗感染等對癥治療，病情穩(wěn)定。 4病歷

2、目前患者神志清，精神一般，不完全性運動性失語，右側鼻唇溝變淺，飲食睡眠正常，大小便失禁，右上肢肌力1級，右下肢肌力2-級，適量輔助下可行走20m，右下肢拖拉。右足內(nèi)翻，右足跟腱中度攣縮，情緒較前穩(wěn)定。診斷1、腦出血術后恢復期（左側基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入腦室 ） 2、高血壓病3級極高危6輔助檢查CT檢查：頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入側腦室頭顱CT 示：1、左側基底節(jié)區(qū)腦出血術后改變，同前片對比積血及積氣略減少，與大致相同頭顱CT 示：左側基底節(jié)區(qū)及顳葉腦出血范圍明顯縮小，水腫范圍增大，腦室積血、顱內(nèi)積氣明顯吸收7概述118223344 定 義 病因及發(fā)病機制病理臨 床 表 現(xiàn)52輔助檢查定

3、義腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中2030，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為3040 。9病因10腦出血的最主要病因 糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死危險因素用力、情緒激動時發(fā)病機制高血壓腦血管病變 用力情緒激動 血壓升高血管破裂病理血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā) 發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病

4、起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。13臨床分類 根據(jù)出血部位進行以下分類基底節(jié)區(qū)出血 基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%60%。 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉向非出血側呈“凝視癱肢”狀 重型 立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓

5、。多于48小時內(nèi)死亡小腦出血約占腦出血的10%輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。 腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。鑒別診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年齡較輕，活動中或情緒激動后急性起病

6、，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴重者可有意識障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐漸達到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實質(zhì)內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。輔助檢查CT檢查 顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查 MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性

7、（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像其他檢查 包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。早期治療要點22治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體 功能，防止并發(fā)癥?？刂颇X水腫腦水腫（腦細胞水腫）：一

8、般第三天（48小時以后）進入高峰期，710天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）控制高血壓保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機制障礙。多為生命垂危。目前存在的護理問題？25感覺功能障礙運動功能障礙言語障礙ADL障礙焦慮失用綜合征潛在并發(fā)癥肩關節(jié)半脫位關節(jié)攣縮肩手綜合征疼痛誤用綜合征有跌倒墜床的危險26還有其他并發(fā)癥嗎？護理措施（一）良肢位擺放27言語護理運動性失語的病人讓其跟著示范者的口型,先進行數(shù)

9、字、單詞的練習,逐漸過渡到進行短句、整句的訓練。而針對能聽、能看但不能理解含義的感覺性失語病人,可通過與其交談,對其進行指物、指圖、指字訓練,增加其理解能力。每次訓練的時間不宜超過30 min 。28安全護理1、防墜床、轉運意外 加強巡視，使用床擋2、防跌倒 對住院患者，明確告知下地行走時避免穿拖鞋，必要時使用手杖或助行器，在外出時應有專人陪伴。3、環(huán)境安全 房間內(nèi)擺放整齊簡潔，走廊設有扶手，保持地面清潔干燥，無水漬。 29肩關節(jié)半脫位矯正方法：1、保持肩關節(jié)的正?；顒臃秶?、治療及護理時注意矯正肩胛骨 的姿勢，同時鼓勵患者用健手幫助患臂做充分的上舉運動。 3、活動中禁止牽拉患肢，肩關節(jié)及周圍

10、組織 有任何疼痛。 30肩手綜合征1、保持正確的作為姿勢，防止長時間手下垂位；2、加強患臂主動和被動運動，防止關節(jié)攣縮；3、向心纏繞法；4、冰水療法；5、盡量避免患手輸液。31（三）飲食護理1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。2、康復期給予低鹽低脂高蛋白飲食。32康復訓練 一般在病后23周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進行康復訓練應按照人類運動發(fā)育時的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。順序如下； 床上移動翻身坐位坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡

11、坐到站站立平衡步行上下樓梯。33康復鍛煉在康復訓練過程中，應強調(diào)的是重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌力訓練。訓練中應包含患側恢復和健側代償。 床上訓練： 包括翻身和上下左右移動體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，上下肢活動以及洗漱、穿衣、進餐、使用便器等日常生活活動訓練。34康復鍛煉 坐起和坐位平衡訓練： 先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時間從床上坐床邊坐椅子或輪椅坐。 因患者坐位時，不能控制，常向患側偏斜，接著應進行坐位平衡訓練，從無依靠不能坐穩(wěn)軀干向不同方向擺動能坐穩(wěn)在他人一定外力推動下能坐穩(wěn)。35康復鍛煉 站立和站立平衡訓練：先作站立準備活動（如坐位提腿踏步，患側下

12、肢肌力訓練等，有條件可利用站立床訓練），然后扶持站立平衡杠間站立徒手站立站立平衡訓練，要達到在他人一定外力推動下仍能保持站立平衡。 步行訓練： 步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準備活動（如扶持立位下患肢前后擺動、踏步、負重等）扶持步行或平行杠間步行扶拐步行徒手步行。在步行訓練中應強調(diào)，必須注意改善步態(tài)訓練。36康復鍛煉關節(jié)活動：一般大關節(jié)活動恢復較好，手精細動作恢復較慢，需要強化訓練。 訓練內(nèi)容： 關節(jié)活動度訓練：各關節(jié)功能活動訓練，掌指、指間關節(jié)各方向活動強化訓練，手的靈活性、協(xié)調(diào)性及精細動作訓練。 日常生活能力訓練：穿衣、洗漱、梳頭、進餐、寫字、握物等動作訓練。 回歸社會職業(yè)訓練。 37康復鍛煉（六）心理護理主動關心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療。使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進行心理疏導，講解有關腦出血的有關知識，讓病人了解病因，配合治療和護理。應保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進心理康復。39健康教育1. 腦出血可多次發(fā)作，應經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖