胸部損傷護(hù)理查房

1、內(nèi) 容 概 要健康教育護(hù)理問(wèn)題及措施相關(guān)知識(shí)回顧病史匯報(bào) 患者：3床, 林才富,男，15歲,因右胸部刀刺傷后疼痛不適7h于由平車(chē)推送入科。 T:36.5 P:67次/分 R:20次/分 ，SPO2 99%, BP:114/55mmHg。病史匯報(bào)查體示：神志尚清楚，精神萎，痛苦 面 容，右側(cè)前胸 部、左側(cè)大腿及右小腿刀刺傷，傷處疼痛，受傷部位活動(dòng)受限，傷口已清創(chuàng)縫合，行胸片示右側(cè)胸腔積氣，胸廓擠壓征（+），呼吸稍急促，雙肺未聞及哮鳴音。2.13 影像學(xué)檢查胸部CT示：1、右側(cè)少量氣胸；2、右肺挫裂傷；3、右側(cè)胸壁、液下及縱隔氣腫；4、左下胸膜粘連；5、右側(cè)胸腔引流術(shù)后改變。心電圖檢查示：竇性心律

2、。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 輔助檢查入院診斷左大腿及右小腿皮膚軟組織裂傷右側(cè)胸部刀刺傷并血?dú)庑囟喟l(fā)傷右肺挫裂傷病情動(dòng)態(tài) 00:5313:0012:00因右側(cè)刀刺傷后疼痛不適7小時(shí)入院，訴傷口疼痛。醫(yī)囑下一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，低流量給氧，禁食，并予以抗炎、止血、止痛等對(duì)癥處理。在局麻下行床邊胸腔閉式引流術(shù)，立即引流鮮紅血液約80ml。 患者主訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予曲馬多肌肉注射。病情動(dòng)態(tài)01:00患者主訴頭暈，惡心欲嘔，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌肉注射，30min后患者安靜入睡。07：00拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測(cè)，學(xué)

3、氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者病情較前好轉(zhuǎn)。08:30患者主訴傷口疼痛難忍，予床頭抬高30度，分散其注意力，遵醫(yī)囑給予曲馬多肌肉注射。 胸部損傷相關(guān)知識(shí)胸部損傷分類(lèi)閉合傷開(kāi)放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類(lèi)氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸分類(lèi)閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸Text1張力性氣胸一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣胸:無(wú)明顯癥狀。2. 大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱。3. 胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.小量氣胸：無(wú)需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3. 抗

4、感染。臨床表現(xiàn)診斷概念治療二、開(kāi)放性氣胸胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開(kāi)放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng):開(kāi)放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。 概念臨床表現(xiàn)診斷治療緊急封閉傷口。. 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開(kāi)胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。三、

5、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能排出,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多,超過(guò)大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側(cè)擠壓健肺,產(chǎn)生呼吸,循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴(yán)重者,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽(tīng)診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念臨床表現(xiàn)、診斷治療1.迅速排氣減壓。 2.開(kāi)胸探查。3.胸腔閉式 引流。 3 應(yīng)用抗菌藥防治感染。三種氣胸比 閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折 大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫

6、紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流血 胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱(chēng)為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱(chēng)為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時(shí),可出現(xiàn):1.低血容量性休克2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏)血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿 抽出不凝固血液。概念臨床表現(xiàn)輔檢血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸:抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術(shù),對(duì)已感染者按膿胸處理

7、。1.脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.胸腔閉式引流量200ml/h,持續(xù)3小時(shí).進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療進(jìn)行性血胸護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn) 動(dòng)受限有關(guān)疼痛 與傷口致疼痛有關(guān)恐懼、焦慮 與病情變化和愈后有關(guān)清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)護(hù)理問(wèn)題 有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲 脫有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺部感染 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)自理能力缺陷 與損傷和置管有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施與傷口致疼痛、舒適的改變有 疼痛 1、觀察病人

8、疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和 程度。2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。3、遵醫(yī)囑給予止痛藥如曲馬多肌肉注射。4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。護(hù)理措施氣體交換受損 與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，血氧飽和度，及有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。5、給氧：持續(xù)低流量給氧。護(hù)理措施 清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān) 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是

9、否順暢。2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如沐舒坦。3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行氧氣霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。護(hù)理措施恐懼、焦慮：與病情變化和愈后有關(guān) 1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施 自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān) 1、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。 護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。 2、予

10、半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無(wú)菌操作。；4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。有引流低效的可能 與引流管 受壓折曲滑脫有關(guān)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 肺部感染1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物 3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。5、預(yù)防交叉感染。 4、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰 護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。 2、向患者介紹胸腔引流管的相關(guān)知 識(shí)和健康指導(dǎo)3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。 健康教育Add Your TextAdd Y

11、our TextAdd Your TextAdd Your Text1、飲食指導(dǎo)。2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)。4、復(fù)查時(shí)間及指征。擴(kuò)展小知識(shí)胸腔閉式引流 是指用閉式引流管經(jīng)胸壁插入胸腔，持續(xù)引流胸腔內(nèi)積氣，以促進(jìn)氣胸恢復(fù)，緩解呼吸困難，常用于中、大量血?dú)庑夭∪嘶蛘呓煌ㄐ詺庑鼗颊?。注意事?xiàng)引流管外接水封瓶，應(yīng)避免牽拉、扭曲引流管，同時(shí)避免水封瓶?jī)A倒，注意位置，否則可能影響引流效果。病人的體位留置引流管會(huì)帶來(lái)或多或少的疼痛感，但仍應(yīng)適當(dāng)翻身，改變身體姿勢(shì)，以便引流更徹底、早日拔管。通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。健康指導(dǎo)高蛋白飲食有助于氣胸的恢復(fù)，適當(dāng)進(jìn)行粗纖維食物有助于保持大便通暢。2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施，口服通便藥物保持心情愉悅，注意勞逸結(jié)合。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染?；謴?fù)期間的生活指導(dǎo)恢復(fù)期應(yīng)以舒緩、平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)為主，如做呼吸操及輕松的肢體功能鍛煉，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，達(dá)到適應(yīng)日常生活的需要即可，切忌激烈運(yùn)動(dòng)。戒煙，注意保暖，避免受涼感冒，減少與大量人群聚會(huì)的機(jī)會(huì)。防止肺部感染。均衡飲食，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。避免用力或屏氣動(dòng)作，保持大便通暢。 問(wèn)題1.胸腔閉式引流管的拔管指針有哪些？2.拔管