橈骨遠(yuǎn)端骨折中中醫(yī)診療方案

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上 最常見的骨折之一，約占急診骨折病人的1/6。直接暴力和間接暴力 均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。主要發(fā)生在6-10歲 和60-75歲兩個(gè)年齡階段。從發(fā)生的原因看，在6-10歲階段，主要 是高能量損傷引起，也與年輕患者的骨骼發(fā)育有相關(guān)性；而在60-75 歲階段，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及肝腎虧虛相關(guān)。 老年人多為粉碎性骨折。常并發(fā)橈尺側(cè)關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折。一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病證參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó) 中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）（ZY/T001.

2、9-94）進(jìn)行診 斷。1、病史：有明確外傷史。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為間接暴力引起，應(yīng) 力作用于橈骨遠(yuǎn)端，使之發(fā)生骨折。常見于跌倒，肘部伸展，前臂旋 前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌部著地致傷。或肘部伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié) 呈掌屈，手背部著地致傷。2、癥狀和體征：腕部劇烈疼痛，腫脹明顯，常波及手背及前 臂下段；移位嚴(yán)重者，出現(xiàn)餐叉樣畸形或鍋鏟樣畸形，腕關(guān)節(jié)及前 臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，手指活動(dòng)因疼痛而受限；橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，有 縱軸擠壓痛，觸之有骨擦音。尺骨莖突較橈骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)突出。3、輔助檢查：X線正側(cè)位片可作出診斷，表現(xiàn)出骨折類型及移位情況。多有以下表現(xiàn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向 掌側(cè)成角，或遠(yuǎn)端骨折塊

3、向掌側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，橈骨 短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。（二）疾病分型與分期中醫(yī)分型：（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕 度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能 障礙。（2）伸直型（Colles骨折）：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐 叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。（3）屈曲型（Smith骨折）：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān) 節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型（Barton骨折）：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折， 合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。中醫(yī)分期根據(jù)

4、病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后12周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán) 重，可伴有張力性水泡。中期：傷后34周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨 折斷端相對(duì)穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時(shí)如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折 骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時(shí)無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形， 需手術(shù)治療?！局嗅t(yī)治療方案】一、骨折早期（傷后12周）：（一）外治法：1、手法整復(fù)：伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折（1）整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成 角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90 前臂中立位，

5、一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折 遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖， 同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。手法訣竅：一牽、二抖、三尺偏。提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病 人?；颊咂脚P屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指， 一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及 側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上 端提，骨折即可復(fù)位。屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折：屈曲型骨折牽引方法和伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折相似，但復(fù)位方向相 反。半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)緣劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手握住前臂上段， 術(shù)者兩

6、手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對(duì)抗拔伸牽引，并將腕 部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對(duì)擠壓，在腕背之手用拇指推按背 側(cè)緣骨折塊，使之復(fù)位。掌側(cè)緣劈裂型骨折整復(fù)方法相反。無移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折無需手法復(fù)位。陳舊骨折僅向掌側(cè)成角，而無橈偏或重疊移位者，時(shí)間雖已達(dá)三、 四周，仍可按新鮮骨折處理。陳舊骨折畸形愈合者，如受傷時(shí)間不太 長(zhǎng)，骨折愈合尚未牢固，行閉合折骨術(shù)治療，然后按新鮮骨折處理。2、外固定：骨折復(fù)位后采用四塊前臂可塑夾板或夾板型石膏超腕關(guān)節(jié)外固 定，并依據(jù)骨折實(shí)際情況使用加壓棉墊，外固定穩(wěn)妥后使用三角巾將 前臂置中立位，屈肘90度懸掛胸前。保持固定4-6周，兒童患者固 定3-4周左右。外固

7、定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺 情況，按需調(diào)整外固定，保持松緊適度，可明顯減少骨折端再次移位 的機(jī)率，以及手指缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。3、手術(shù)治療：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓 縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差者; 陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有 血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。術(shù)后仍用夾板型石膏超腕關(guān)節(jié)外 固定。4、功能鍛煉：骨折經(jīng)復(fù)位固定后即鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸 鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。5、藥物外敷:骨折經(jīng)復(fù)位后第二天開始使用我科自制中藥外用制劑黃龍接骨 膏敷于傷處皮膚，可外敷于夾板或石

8、膏間。黃龍接骨膏是湖南省中醫(yī) 藥科研項(xiàng)目，獲郴州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)，經(jīng)本?？婆R床研究表明，在骨折 早期使用能有效的消除腫脹和疼痛，能促進(jìn)淤血消散和機(jī)化吸收。6、中醫(yī)非藥物治療:耳穴壓豆：可通經(jīng)活絡(luò)止痛、調(diào)節(jié)氣血，適用于各種疼痛性疾病。刮痧療法：可活血化瘀、清熱消腫，改善人體氣血流通狀態(tài)。拔罐法：可疏通經(jīng)絡(luò)、祛除瘀滯、行氣活血、消腫止痛、拔毒泄 熱。隔物灸：可舒筋活血、消腫止痛。（二）內(nèi)治法：氣滯血瘀證：癥狀：骨折早期氣血淤滯于皮下，局部腫痛，舌質(zhì)暗紅或偏暗， 舌苔薄白，脈弦澀。治法：活血祛瘀、行氣消腫止痛，兼以清熱涼血。方藥：桃紅四物湯加減桃仁10&、紅花10&、川芎10g、當(dāng)歸12&、生地12&、

9、桑枝10g、赤芍10甘、丹皮10g、枳殼10鄉(xiāng)、丹參12g、延胡索10g（抖）、蘇木10g、茯苓10g、三七粉3甘、金銀花12甘、連翹10甘、甘草6g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童依體重 計(jì)算用量。中成藥：可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹參注射液、紅花注射液、血塞通注射液?？蛇x擇一種口服中成藥，如活絡(luò)消痛膠囊、跌打紅藥片、傷痛寧片、愈傷靈膠囊等。MW（三）護(hù)理：（1）體位的選擇：骨折早期傷處常腫脹，臥床時(shí)可繼續(xù)用三角巾懸吊患肢于胸前或 平方于枕頭之上，使患肢高于心臟水平，有利于腫脹消退。（2）飲食：宜營(yíng)養(yǎng)豐富和清淡的飲食，忌辛辣、煙酒，以免影響藥效，加重 瘀熱

10、內(nèi)攻證。（3）做好中醫(yī)情志疏導(dǎo)工作，單純橈骨下端骨折患者可自由活 動(dòng)，告之患者不要因擔(dān)心疼痛及骨折移位而臥床不起，并保持良好的 心情。二、骨折中期（傷后2周4周）：（一）外治法：1、藥物外敷：繼續(xù)外敷黃龍接骨膏，骨折中期使用具有活血行 氣、接骨續(xù)筋，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)的功效。在本?？频呐R床研究中，曾進(jìn) 行該藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，表明使用該藥外敷的治療組骨痂生長(zhǎng)速度優(yōu)于對(duì)照組，且安全無毒副作用。2、功能鍛煉：對(duì)于仍繼續(xù)外固定者，繼續(xù)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及 肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并開始做更有力的肌肉收縮鍛煉。已解除外固定的患 者應(yīng)及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，但應(yīng)避免負(fù)重和劇烈活動(dòng)。（二）內(nèi)治法：中期骨折處疼

11、痛減輕消失，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復(fù)， 骨折斷端初步穩(wěn)定，原始骨痂已開始逐步形成，雖仍有淤血未盡，但 不宜再使用活血祛瘀、攻下之法，否則易傷正氣。中期以調(diào)和為主， 根據(jù)內(nèi)傷氣血、外傷筋骨的不同特點(diǎn)，進(jìn)一步辨證施治，本?？婆R床 上常用：1、接骨續(xù)筋法：骨折經(jīng)早期治療，骨位已正，筋也理順，瘀腫消散，當(dāng)接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)骨活血湯加減。桃仁10g、紅花10g、川芎10g、當(dāng)歸12g、伸筋草10g、續(xù)斷10g、 骨碎補(bǔ)10g、丹參12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延胡索10g、 赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚樸10g、煅自燃銅10g、 甘草6g。上藥水煎，每日一劑，

12、分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童依體重 計(jì)算用量。中成藥：選用一種中成藥口服。愈傷靈膠囊，每次4粒，每日3次、口服?；罱j(luò)消痛膠囊，每次4粒，每日3次、口服。傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。2、舒筋活絡(luò)法:具有活血行氣，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，適用于骨折中期，血?dú)馕磿常?筋膜粘連，或兼風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮、強(qiáng)直，關(guān)節(jié)屈伸不利者。方藥：舒筋活血湯加減。羌活10g、防風(fēng)10g、荊芥10g、獨(dú)活10g、當(dāng)歸12g、青皮10g、 五加皮12g、土鱉蟲6g、杜仲10g、紅花10g、枳殼10g、骨碎補(bǔ)10g、 甘草6g、木瓜10&、丹參12&、伸筋草10g。藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童一般不用 此

13、法。中成藥：選用一種中成藥口服。傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。大活絡(luò)膠囊，每次4片，每日3次、口服?；罱j(luò)消痛膠囊，每次4粒，每日3次、口服。療效評(píng)估：本?？贫嗄甑呐R床治療經(jīng)驗(yàn)表明，接骨續(xù)筋法內(nèi)治配 合黃龍接骨膏外治能通暢血?dú)猓铕錾?，加速骨痂的生長(zhǎng)，接骨續(xù) 筋功用明顯。（三）飲食：注重營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)含量豐富的飲食，以促進(jìn)組織損傷的 修復(fù)。三、骨折后期（骨折4周以后）：（一）外治法：1、藥物外敷：繼續(xù)外黃龍接骨膏，加速骨痂生長(zhǎng)，提高骨痂質(zhì) 量，促進(jìn)骨折愈合。2、功能鍛煉：骨折后期的功能鍛煉以逐步恢復(fù)患肢原本功能和 關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，在不使骨折端移位的前提下逐步、合理增加鍛煉強(qiáng) 度。

14、（二）內(nèi)治法：骨折后期的患者肝腎虧虛、氣血俱虛，宜補(bǔ)益氣血肝腎、強(qiáng)筋壯 骨、接骨續(xù)筋。方藥：八珍湯加減。黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10鄉(xiāng)、茯苓10g、當(dāng)歸12g、熟地15g、 白芍10g、續(xù)斷12g、骨碎補(bǔ)10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、 牛膝10g、防風(fēng)10g、五加皮12鄉(xiāng)、丹參15鄉(xiāng)、甘草6g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減。在以上方藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用1-2種中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黃丸（濃縮丸），每次8丸、每日3次、口服。兒童患者后期治療一般不用中藥方劑，使用龍牡壯骨顆粒，依年 齡體重計(jì)算用法用量。（三）飲食：骨折后期飲食應(yīng)更注

15、重營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素和鈣、鐵等微量元素的攝入，可促進(jìn)骨折的愈合和增強(qiáng)體質(zhì)。忌辛辣、生冷、 煙酒。四、并發(fā)癥的防治：（一）壓瘡：多發(fā)生于閉合整復(fù)骨折后石膏塑形或加壓棉墊擠壓所致預(yù)防措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺 情況，按需調(diào)整外固定，保持松緊適度。辨證論治：毒熱內(nèi)蘊(yùn)證，癥見局部皮膚紫暗或潰爛，腐肉及膿水 多，或有惡臭，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，選用如意黃金膏外敷患處，6-12 小時(shí)換藥一次。氣血不足證，癥見瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫，新肌色淡，愈合 緩慢，舌淡，苔少，脈細(xì)沉無力，選用活血生肌膏外敷患處。（二）前臂肌間隔綜合征：多為軟組織損傷嚴(yán)重 手法復(fù)位時(shí)手法不當(dāng) 未及時(shí)積

16、極行各種 消腫止血措施等造成肌間隔內(nèi)壓力不斷升高 以及外固定時(shí)夾板 石 膏外固定太緊，使軟組織缺血所致防治措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺 情況，如發(fā)現(xiàn)手指痹痛、皮膚蒼白無血、手指活動(dòng)不能，立即調(diào)整外 固定至松緊適度，局部外敷或外涂活血祛瘀藥物，并使用丹參注射液 等具有活血化瘀、擴(kuò)張血管功效的中藥注射液。（三）手僵萎縮癥:其特點(diǎn)是手和腕部疼痛、僵硬、皮膚發(fā)紅，手腕部肌肉萎縮、骨 質(zhì)疏松。多見于年老體弱的女性患者。主要原因是長(zhǎng)期外固定而沒有 早期活動(dòng)。預(yù)防措施：及早進(jìn)行手指的練功活動(dòng)，外固定不宜過緊過久。治療：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療，拖延時(shí)間越久，治療越困難。主要 采用主動(dòng)或被動(dòng)

17、操練來恢復(fù)手指和腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，及時(shí)解除外固 定，手部保暖，可用輕手法進(jìn)行推拿，禁忌強(qiáng)力被動(dòng)屈伸手指及腕關(guān) 節(jié)。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的常見并發(fā)癥，結(jié)合中醫(yī)外治、內(nèi)治等方法，具有較好的療效?！警熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】1、中華人們共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效 標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.994)。治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無 疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在 15以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈 及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45。以內(nèi)。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。2、Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

18、優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動(dòng)不受限，功能無損傷影響，握力與對(duì)側(cè)相同，掌屈或背伸減少15；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動(dòng)受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少1530；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時(shí)活動(dòng)輕度受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少3050；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動(dòng)受限，功能及握 力明顯減弱，掌屈或背伸減少50。3、Gartland 和 Werley 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分殘余畸形（0-3分） TOC o 1-5 h z 尺骨莖突突出1掌傾畸形2橈偏畸形2或3主觀評(píng)價(jià)（0-6分）優(yōu)：無疼痛、殘疾、或運(yùn)動(dòng)受限0良：偶爾疼痛，運(yùn)動(dòng)輕微受限，無殘疾2可：偶爾疼痛，運(yùn)動(dòng)有些受限，感到腕關(guān)節(jié)無力4如果注意，并無特殊不便，活動(dòng)輕微受限差：疼痛，活動(dòng)受限，殘疾，活動(dòng)明顯受限6客觀評(píng)價(jià)（0-5分）背伸缺陷（4