導管相關性血流感染預防和護理

1、導管相關性血流感染的預防和護理第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月引言隨著醫(yī)學的發(fā)展對導管技術的要求日益提高，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑，是現(xiàn)代不可缺少的醫(yī)療方法。廣泛應用在危重病房(ICU)、血液透析、腸外營養(yǎng)支持、腎替代治療、化療、介入治療及各種有創(chuàng)監(jiān)測。然而，隨之產生的導管相關并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加了住院費用的同時也增加了病死率，引起了醫(yī)療界的廣泛關注。第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、血管內導管分類及感染危險因素第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1

2、血管內導管分類血管內導管分類方法很多：按導管留置時間分為：臨時導管、短期導管、長期導管按導管穿刺部位分為：鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管、 外周靜脈導管、經外周中心靜脈導管(HCC)、動脈導管等按導管是否通過皮下隧道分為：皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管按導管長度分為：長導管、短導管等還可以按導管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔數(shù)等進行分類。第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素(1)導管留置時問：有關文獻表明，留置中心靜脈導管2周以 上，相關性感染率明顯升高，置管時間越長，感染機會越多 。也有文獻表明，中心靜脈導管在血液透析治療中，暫時性留置導管患者，其感染發(fā)

3、生率明顯高于長期留置導管患者 。第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素 (2)導管穿刺部位：多項相關研究顯示，股靜脈導管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥高于頸內和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早 ，增加了CRBSI的風險。深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈 。頸靜脈與鎖骨下靜脈相比，前者易發(fā)生動脈損傷，后者更易發(fā)生導管異位。第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素 (3)導管放置方法：切開置管的感染率大于經皮穿刺置管，由于切開置管創(chuàng)傷大，所以動脈或靜脈切開已不再作為置入導管的常規(guī)方法。第七張

4、，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素 (4)導管類型及材料：塑料導管發(fā)生感染的概率大于金屬材料的導管，目前中心靜脈導管的材料主要為硅及聚氨酯。研究發(fā)現(xiàn)，雙腔管較單腔管的感染概率增高，單腔管感染率為83 ，雙腔管則高達373。體外試驗發(fā)現(xiàn)，與聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯血管內導管相比，聚氯乙烯、聚乙烯導管抵抗細菌附著的能力低。在美國，這兩種材料所制導管已經很少使用。第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素(5)醫(yī)護人員操作護理：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生，可增加感染率；研究認為置管位

5、點皮膚的定植菌超過100 cfu10 cm ，相對危險系數(shù)為55；不嚴格的置管過程，相對危險系數(shù)為21；如果在導管置管過程中，進行嚴格的無菌操作，導管相關感染發(fā)生下降近63倍。第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素(6)患者情況：如疾病嚴重程度、基礎疾病等。第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導致感染發(fā)生的因素(7)血管內導管情況：如擇期插管和緊急插管等。另外有文獻表明，中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率與醫(yī)院規(guī)模和類型、病房功能分類和中心靜脈導管(cvc)類型等諸多因素相關，不同類型的ICU病房CVC相關血流感染發(fā)生率也不同。第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于202

6、2年6月 二、致病微生物及發(fā)病機制第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1致病微生物 一般認為，引起CRBSI的病原菌多為皮膚常居菌。據(jù)文獻報道，醫(yī)院感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌居多 ，而CRBSI最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸球菌屬 。第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式:(1)皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，致皮內段至導管尖端的細菌定植，引起局部或全身感染，為常見的感染途徑。第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式:

7、(2)其他感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI，此種感染途徑較少見。第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式:(3)微生物污染導管接頭和內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染。第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2發(fā)病機制前2種屬于腔外途徑，第3種為腔內途徑。置管時間小于1周的導管，通過腔外途徑感染最為常見；置管時間大于1周的導管，腔內定植菌為主要機制。第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2發(fā)病機制 致病微生物的附著作用在發(fā)病過程中起著重要作用，如，導管表面常吸附有纖維蛋白等蛋白質，金黃色葡萄球菌可附著在蛋白

8、上，與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌相比，凝固酶陰性葡萄球菌附著在聚合物表面的能力更強。此外，某些凝固酶陰性葡萄球菌分泌細胞外多糖，稱為菌毛(slime)，這些細菌附著在導管表面后，菌毛可抵抗白細胞的吞噬作用，削弱機體免疫功能，可阻止抗菌藥物與細菌細胞壁的結合，降低細菌對藥物的敏感性，細菌的致病力增強。在葡萄糖溶液中，某些假絲酵母菌可形成類似菌毛的物質，接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染，估計與此機制相關。第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、血管內置管引起的并發(fā)癥第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 置人導管為治療和監(jiān)測提供了必要的血管通道，但與導管相關的局部或

9、全身感染并發(fā)癥，如導管相關性感染、化膿性血栓性靜脈炎、內膜炎等，使患者增加了危險性。第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、血管內導管相關感染的預防第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1靜脈的選擇 留置導管的時間低于57 d，頸內靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低而適宜選擇。超過57 d的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈。需要長時問留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC，因其感染率相對較低 。 有文獻表明，對特殊患者(如雙側乳房切除術患者)而言，應選擇股靜脈置管 ，肝移植患者不宜選擇股靜脈。嬰幼兒患者，右側頸靜脈穿刺是第一選擇 。當血管內導管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔

10、除，恢復人體正常的生理屏障。第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2質量控制和加強培訓 有經驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內、股靜脈，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發(fā)生均無顯著差異。 所以，應成立專業(yè)的導管置管隊伍，建立合理的流程監(jiān)督護理過程，對護士進行CVC、PICC 插入與維護、并發(fā)癥預防與處理、中心靜脈導管感染相關內容的系統(tǒng)培訓，程樂梅 報道可使導管相關性感染從117 降低至026 。 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，置管在專門的治療室進行，環(huán)境符合預防控制感染的管理要求，有空氣定期檢測報告 。第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3抗生素

11、涂層導管的使用主要的抗生素涂層導管分為：(1)氯已定(洗必泰)銀化磺胺嘧啶涂層導管。(2)米諾環(huán)素利福平涂層導管。(3)鉑銀涂層導管。(4)銀套管導管等不同特性的導管。第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3抗生素涂層導管的使用 2003年以前的多項研究示抗生素涂層導管可以減少CRBSI的發(fā)生，2002年CDC推薦：常規(guī)預防措施實施后，感染幾率仍居高不下，可考慮使用抗生素涂層導管。此后仍有較多的研究支持此觀點。但是，在2004年一項隨機對照的多中心研究顯示，使用抗生素涂層導管后，凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未顯著減少。2005年有國外文獻報道

12、，使用抗感染導管的CRBSI率為20 ；而普通導管的CRBSI率為140 。2009年又有文獻報道，導管內注入抗菌劑可有效預防感染的發(fā)生” 。對于抗感染導管是否存在優(yōu)勢，可能仍然需要在將來的研究中證實。第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月4全身抗生素預防 有研究顯示使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，預防使用可能產生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生；然而也有多數(shù)學者主張，在置管當日靜脈滴注先鋒霉素12 g或萬古霉素1 g，可起到預防相關性感染的作用 。由此看來，全身抗生素的使用是否會起到預防CRBSI的作用有待進一步研究。第二十六張，PPT共四十頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月5局部抗生素軟膏預防 聚維酮碘(碘伏)軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處使用可預防CRBSI的發(fā)生，但可產生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素、地衣桿菌素、多黏菌素油膏在靜脈導管置管處使用可減少CRBSI的發(fā)生，但增加了念珠菌感染的風險。第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、血管內導管相關感染的護理第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1血管通路建立前評估 應了解患者相關病史及資料： 既往有無中心靜脈插管史，血管通路的部位，喪失功能的原因及再次建立血管通路對患者的影響，最好選用非慣用側，以減少并發(fā)癥及對生活質量的負面影響.第二十九張，

14、PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2患者準備 各種導管置入術前，向患者介紹導管的重要性，以取得配合。讓患者或家屬簽插管知情同意書，在患者身體狀況許可的情況下，預先洗頭，清潔皮膚，更換清潔衣服，根據(jù)需要采取合適的體位。第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3嚴格執(zhí)行無菌操作技術(1)手部消毒：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。導管置人、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手，即便佩戴手套，也應注意手部清潔.第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3嚴格執(zhí)行無菌操作技術(2)皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑，可選用2碘酊、05 1聚維酮碘或

15、70酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術野，應待其揮發(fā)后再行操作。第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3嚴格執(zhí)行無菌操作技術(3)無菌技術：如果緊急置管，不能滿足完全的嚴格無菌，導管留置不宜超過48 h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。 曾有學者主張，在穿刺原位用導引鋼絲置換新導管最好，另選部位重新置管也可 ； 使用無菌膠帶固定導管時，只能將其粘貼在導管針座處，不能將其直接貼在導管與皮膚的連接處； 脫出的導管不應重新送入血管； 導管穿刺部位的敷料必須維持無菌、密閉的環(huán)境；在每次更換貼膜、包

16、扎導管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，熟練掌握置管技術，爭取一次成功，避免反復、多次操作。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3嚴格執(zhí)行無菌操作技術(4)敷料選擇及更換： 穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料，應根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導管穿刺點的炎性變化，可進行淋浴，減少更換頻率；但敷貼局部可能會潮濕，增加了定植和感染的機會，因此，對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者，宜首選紗布。由于紗布需要膠帶粘貼固定，故不適合于兒童。第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月4封管 沉積在導管

17、中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，有學者主張，單獨使用肝素預防導管內血栓有效但不能預防感染 。 也有研究認為，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防CRBSI的方法 。目前，國外采用的一項新技術：導管內抗返流瓣設備的使用可有效預防導管堵塞和血栓形成 。 還有研究表明：采用血管外按壓阻斷血流也可降低深靜脈血栓的發(fā)生率 。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月5留置導管的衛(wèi)生宣教及自我護理(1)患者自身養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持局部干燥清潔，嚴防用手抓撓道口，留置導管每天換藥；(2)導管外脫不可隨意插入，穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或導管滑脫，縫針脫落立即處理，以防感染擴散；(3)囑患者在留管期問，留管部位活動不可過度劇烈.第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月5留置導管的衛(wèi)生宣教及自我護理 頸內靜脈留管患者睡覺時平臥或側臥非留置管一側，以防導管滑脫。護士應對患者進行詳細的導管護理教育，讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項，換藥的頻率，感染的特殊體征，有異常情況如何與醫(yī)師、護士聯(lián)系。第三十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年來，實施二維超聲、多普勒探頭引導置管技術和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用，應用超聲引導置管術更成功適用于成人