脊柱脊髓傷與骨盆骨折

1、脊柱脊髓傷與骨盆骨折2胸 椎上下胸椎分別近似頸椎和腰椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面略呈冠狀位棘突較長 疊瓦狀生長3腰 椎椎體較厚關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈矢狀位4骶 骨脊椎小關(guān)節(jié)突為脊椎互相連結(jié)的支點頸椎小關(guān)節(jié)面呈水平位 在暴力作用下，易發(fā)生脫位和交鎖胸椎小關(guān)節(jié)面呈冠狀位腰椎小關(guān)節(jié)面只呈矢狀位 故單純脫位少見 發(fā)生脫位交鎖時，多合并關(guān)節(jié)突骨折椎骨的連結(jié)1椎間盤 纖維軟骨環(huán) 髓核2韌帶（1）前縱韌帶 限制頸椎過度伸展運動（2）后縱縱帶（3）黃韌帶 限制脊柱過度前屈（4）其他韌帶 橫突間韌帶和棘間韌帶 成人脊髓與椎節(jié)的對應(yīng)關(guān)系上頸節(jié)脊髓平面與上頸節(jié)脊椎一致下頸節(jié)脊髓平面為椎骨數(shù)加 1上胸節(jié)脊髓平面為椎骨數(shù)加 2下胸節(jié)脊髓

2、平面為椎骨數(shù)加 3腰髓節(jié)位于胸椎 1112 之間骶髓節(jié)位于腰椎 12 與腰 1 之間第2腰椎以下為馬尾神經(jīng)脊髓膨大 頸膨大頸髓58節(jié) 胸髓12節(jié)位于頸椎57的平面上肢感覺和運動中樞 腰膨大所有腰髓 骶髓12節(jié)位于第10胸椎與第1腰椎之間下肢運動、感覺以及膀胱自主排尿中樞脊柱損傷的分類根據(jù)損傷機制分類 屈曲型損傷 伸展型損傷 旋轉(zhuǎn)型損傷 縱向壓力型1.屈曲型損傷 占80%90%（1） 單純椎體擠壓性骨折（2） 椎體粉碎性擠壓骨折（3） 椎體擠壓性骨折合并關(guān)節(jié)突脫位（4） 關(guān)節(jié)突骨折合并椎體向前脫位（5） 齒突基底部骨折合并寰椎向前脫位（6） 寰椎橫韌帶撕脫合并齒突向后脫位（7） 橫突或棘突單純骨

3、折 2. 伸展型損傷（1）椎體和關(guān)節(jié)突向后脫位（2）椎弓或椎板骨折合并椎體向后脫位（3）棘突或椎板骨折并突入椎管內(nèi) 3. 旋轉(zhuǎn)型損傷（1）椎體前方及側(cè)方擠壓性骨折（2）椎體與附件骨折伴側(cè)方移位（3）椎體一側(cè)楔形擠壓性骨折伴一 側(cè)橫突骨折（4）一側(cè)橫突骨折及一側(cè)關(guān)節(jié)突跳躍征 4. 縱向壓力型（1）椎體爆裂性骨折（2）椎體壓縮和附件骨折根據(jù)脊柱的穩(wěn)定程度分類 穩(wěn)定型損傷 單純 無韌帶損傷 無移位傾向 不穩(wěn)定型損傷 壓縮嚴(yán)重 附件骨折 椎間韌帶損傷 穩(wěn)定性遭破壞 有移位傾向1. 穩(wěn)定型損傷（1）椎體單純擠壓性骨折 壓縮不超過椎體厚度 1/3（2）橫突或棘突單純骨折2. 不穩(wěn)定型損傷（1）椎體擠壓1/

4、2以上（2）椎體粉碎性骨折 伴棘間、棘上韌帶斷裂（3）關(guān)節(jié)突骨折脫位（4）關(guān)節(jié)突跳躍征（5）腰45椎弓骨折 尤其雙側(cè)椎弓骨折容易滑脫3根據(jù)有無脊髓損傷分為無神經(jīng)損傷 合并神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷又分為完全性和不完全性損傷脊髓損傷的原因和類型1. 椎體和關(guān)節(jié)突脫位，或骨折脫位2椎體后緣骨折或伴有脫位3椎弓或椎板骨折伴有移位4棘突基底骨折并陷入椎管內(nèi)5脊柱、脊髓火器性損傷6椎管前方的椎間盤和后方的黃韌帶擠壓7硬膜內(nèi)或外出血和血腫壓迫8脊髓內(nèi)或脊髓外水腫脊髓損傷的病理（一）灰質(zhì)中央部和后索最易受累的原因（1）應(yīng)力最大的集中區(qū)（2）灰質(zhì)細(xì)胞集中 容易分離 白質(zhì)排列緊密不易分離（3）灰質(zhì)易缺血壞死（4）灰質(zhì)深部

5、易發(fā)生栓塞（二）臨床病理1脊髓休克（脊髓震蕩） 可自然恢復(fù)2脊髓挫傷(包括挫傷、撕裂傷和輾挫傷) 損傷平面以下功能可部分恢復(fù)3脊髓斷裂 損傷下端功能很難恢復(fù)4脊髓受壓 可能獲得大部或全部恢復(fù)5脊髓水腫6椎管內(nèi)出血脊髓損傷的分類 脊髓完全性損傷 脊髓前部損傷 脊髓中央損傷 脊髓后部損傷 脊髓半側(cè)損傷 神經(jīng)根損傷脊髓脊柱傷的臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)外傷病史脊柱某個區(qū)域的疼痛和運動障礙伴有脊髓損傷者 可有雙下肢完全或不完全癱瘓 或大小便功能障礙體 征 腫脹、壓痛或畸形 棘突間可摸到明顯的凹陷 合并癱瘓者 初期多表現(xiàn)為弛緩性癱瘓 晚期為痙攣性癱瘓（二）診斷依據(jù) 外傷史 局部疼痛和腫脹、壓痛 合并癱

6、瘓，或大小便功能障礙者 則脊髓損傷診斷亦可以確立 X線檢查 正、側(cè)位（斜位） 注意有無合并傷（三）脊髓損傷的定位 和損傷程度的診斷（1）損傷水平（2）損傷范圍（3）損傷時間（4）損傷后節(jié)段水平的變化脊髓節(jié)段感覺支配T2 鎖骨水平T4、5 乳頭水平T6 劍突水平T12 腹股溝水平L4、5 小腿前面S1 足底及小腿后側(cè)脊髓節(jié)段運動支配C4 膈肌C5 三角肌C6 肱二頭肌C7 肱三頭肌L1 髂腰肌L3 股四頭肌L5 脛前肌S1 腓腸肌脊髓損傷性質(zhì)的判斷休克期過后 肛門反射和球海綿體肌反射完全性損傷 肛門周圍無感覺屈趾肌肉不能隨意運動，并持續(xù)存在不完全性損傷 肛周皮膚對銳刺和鈍刺的分辨覺存在能屈趾，控

7、制括約肌脊柱脊髓傷的急救和戰(zhàn)傷分級救治 急救處理 正確搬運 脊柱戰(zhàn)傷 遵照衛(wèi)勤原則分級救治（一）正確搬運法硬平板 34人操作 動作一致 平抬平放 防止頸部或軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)頸椎傷傷員 固定傷員下頜和枕部，并略加牽引并截癱傷員 防壓傷 燙傷（二）脊柱戰(zhàn)傷的分級救治 脊柱、脊髓火器傷以穿透傷較多見，因此多合并截癱及其它內(nèi)臟傷，死亡率較高。 火線搶救時應(yīng)睡在墊好的木板床上，最好取俯臥保護(hù)好癱瘓的肢體防止受凍或受壓迫 團救護(hù)所主要任務(wù)是注意防治休克與感染截癱傷員，要處理大小便障礙必要時留置導(dǎo)尿管，迅速后送師救護(hù)所?？瞥跗谕饪铺幚砣缭趥?4小時不能獲得?？浦委煏r，只限于軟組織清創(chuàng)處理，不宜作椎板切除，進(jìn)

8、入脊髓腔內(nèi)手術(shù)。 專科醫(yī)院較詳盡的檢查初期外科處理應(yīng)在休克已被控制 和其它重要內(nèi)臟損傷處理后進(jìn)行軟組織清創(chuàng)，力求徹底對具有椎板切除減壓手術(shù)指征者 可在清創(chuàng)同時進(jìn)行椎板切除清除脊髓腔內(nèi)碎骨片、血塊及異物有脊柱脫位者應(yīng)進(jìn)行復(fù)位對深在的不影響脊髓功能的金屬異物 不必勉強去尋找去除硬脊膜應(yīng)嚴(yán)密縫合硬脊膜外可置引流肌肉、筋膜分層縫合皮膚爭取57日內(nèi)行延期縫合術(shù)后處理同一般脊柱、脊髓傷脊柱脊髓損傷的治療（一）單純性脊柱傷的治療 1頸椎傷的治療 臥床休息 頭胸石膏固定 顱骨牽引 頸椎牽引帶牽引 2胸腰段脊柱傷的治療（1）輕度椎體壓縮骨折 功能鍛煉 功能治療 至少三個月 此間應(yīng)避免屈腰 臥床時間一般34周（2

9、）重度椎體壓縮骨折 過伸復(fù)位 懸吊法 兩桌法 腎托法 貼身的石膏背心固定34個月 堅持腰背肌功能鍛煉（3）椎體壓縮骨折合并脫位 初期可采用腰部墊枕 逐漸伸展復(fù)位 切開復(fù)位 內(nèi)固定 關(guān)節(jié)突交鎖、妨礙復(fù)位者 關(guān)節(jié)突部分切除（二） 脊柱骨折脫位合并脊髓傷的治療1脊髓損傷治療的現(xiàn)狀缺乏有效的測定辦法外科手術(shù)只能解除那些由于外部壓迫而致的脊髓傷截癱治療上存在著極大的分歧2脊髓傷實驗性治療進(jìn)展藥物 糖皮質(zhì)類固醇脊髓局部的灌洗療法和冷凍療法實驗性手術(shù) 3非手術(shù)療法（1）臥床休息（2）加強護(hù)理 防治并發(fā)癥 心理治療（3）中西醫(yī)藥的治療（4）針療4手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證 不全性截癱癥狀進(jìn)行性加重 X線照片顯示椎管內(nèi)

10、有骨片壓迫者 腰椎穿刺顯示蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)梗阻者手術(shù)時機有人主張盡早于7小時內(nèi)手術(shù)探查有人認(rèn)為應(yīng)觀察1-2周后再決定手術(shù)與否手術(shù)方法 脊髓減壓術(shù)減壓的進(jìn)路 前路 后路原則 壓迫在哪里，就在哪里減壓手術(shù)減壓和保持脊柱的穩(wěn)定性二者必須兼顧后路椎板切除脊髓減壓措施 骨折脫位的復(fù)位 摘除壓迫脊髓的骨片 切除椎板和黃韌帶 清除硬脊膜外血腫 當(dāng)硬脊膜下有水腫或出血時 切開硬脊膜減壓 并發(fā)癥的防治（一）褥瘡（二）尿路感染（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥（五）肢體攣縮（六）康復(fù)治療骨盆骨折Fracture of Pelvis多由直接暴力造成 交通事故、塌方戰(zhàn)時：火器傷 解 剖骨 盆骶髂關(guān)節(jié) 與脊柱相連髖

11、關(guān)節(jié) 與雙下肢相連是脊柱與下肢間的橋梁 骨盆環(huán)前半部 恥、坐骨支 前環(huán) 最薄弱 骨折多見后半部 骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié) 后環(huán) 負(fù)重支持處骨盆 保護(hù)盆腔內(nèi)臟器骶神經(jīng)叢：坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng) 和臀上、下神經(jīng)血管 髂內(nèi)動脈 分為前后兩支骨折時易造成血管破裂而出血 病 因直接暴力造成擠壓傷側(cè)面擠壓 恥骨支和恥骨聯(lián)合前后擠壓 恥骨和髂骨部聯(lián)合骨折坐地傷 骶骨骨折或尾骨脫位間接暴力 肌肉附著的骨盆突起處撕脫骨折 分 類 穩(wěn)定性骨折骨盆環(huán)連接性未被破壞或雖有破壞，但不在負(fù)重部位，對骨盆穩(wěn)定性無大影響者。 不穩(wěn)定性骨折骨盆連接性被破壞，骨折常移位和變形，對骨盆的穩(wěn)定性影響較大者（一）穩(wěn)定性骨折1骨盆環(huán)連接性

12、未受到破壞的骨折髂骨翼骨折骶骨橫形骨折尾骨骨折或脫位髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折2前環(huán)骨折恥骨支骨折坐骨支骨折恥骨聯(lián)合分離（二）不穩(wěn)定性骨折1前、后環(huán)同時骨折一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折合并同側(cè)或?qū)?cè)恥骨上、下支骨折一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折合并恥骨聯(lián)合分離前、后環(huán)多處骨折2髖臼骨折或髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位診 斷 外傷史 局部疼痛、腫脹、軟組織擦傷或皮下血腫 表淺部骨折 可摸到骨折斷端或裂縫 骨盆骨折后發(fā)生扭曲、變形骨盆骨折常用的檢查方法 骨盆擠壓試驗 骨盆分離試驗 測量臍部至雙下肢內(nèi)踝長度 骶、尾椎骨折或脫位時 肛門檢查有壓痛 前后位X線片判斷 骨折部位、程度和類型 對可疑骶尾骨骨折或

13、脫位者 應(yīng)拍攝該部側(cè)位片 合并癥腹膜外大出血休克尿道、膀胱和直腸損傷 多發(fā)傷胸、腹腔臟器傷脊柱和四肢骨折急救與治療（一）急救 三角巾包扎固定軟組織損傷 消毒敷料包扎傷口后送時最好用硬擔(dān)架如有休克，原則上應(yīng)就地?fù)尵龋ǘ┲委?應(yīng)先處理合并癥和重要合并傷首先處理好休克屬腹腔內(nèi)臟破裂出血者 應(yīng)及時剖腹探查屬腹膜后大出血所致者應(yīng)大量快速輸血、補液其次，是處理好骨盆骨折的并發(fā)癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等對骨盆骨折本身的處理可根據(jù)骨折類型而定 穩(wěn)定性骨折 一般不需要復(fù)位固定 臥床休息 26 周不穩(wěn)定性骨折無移位者 臥床休息 46 周有移位和變形者 盡快復(fù)位以糾正骨盆變形 并給予持久的固定前后環(huán)同時骨折并向上方移位或向內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)變形者應(yīng)行雙側(cè)股骨下端或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引患側(cè)牽引重量要夠大，約占體重2/5-1/6且不宜過早減重骨牽引的時間通常是68周前后環(huán)同時骨折，向外旋轉(zhuǎn)變形骨折部分離，或后環(huán)骨折脫位合并恥骨聯(lián)合左