胸部影像疾病診斷

1、一支氣管擴張癥 支氣管擴張癥是指支氣管內(nèi)徑不可逆的異常增寬,簡稱支擴。為常見的慢性支氣管疾病。多見于兒童和青壯年。多數(shù)繼發(fā)于肺部慢性疾病，少數(shù)為先天性支氣管內(nèi)徑的異常擴張。雙肺下葉及左肺上葉舌段支擴常見。 （一） 臨床與病理臨床癥狀：咳嗽、咳血、咳大量膿痰-三大癥狀。發(fā)病機制：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；支氣管內(nèi)分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；肺不張及肺纖維化對支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉?！痉中汀糠秩?，即柱狀型、囊狀型、曲張型 （二）影像學表現(xiàn) 1X線表現(xiàn)： X線檢查常作為初選，CT檢查和支氣管造影可以確定支氣管擴張的存在、類型和范圍。F 59Y 柱狀支擴正常肺紋理雙中下肺支

2、擴伴感染正常支氣管樹支氣管擴張癥一、支氣管擴張癥高分辨力CT是支氣管擴張最佳檢出方法。柱狀支氣管擴張時，根據(jù)支氣管水平走行方向可表現(xiàn)為“雙軌”征、“戒指”征囊狀支氣管擴張時則見支氣管遠端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴張可形成葡萄串狀陰影 曲張形支氣管擴張可表現(xiàn)支氣管徑呈粗細不均的囊柱狀、念珠壯改變。 當擴張的支氣管腔內(nèi)充滿粘液栓時，可顯示為棒狀或結節(jié)狀高密度陰影。 曲張型Cylindric bronchiectasis柱狀支擴（軌道征） 二肺炎 肺炎(pneumonia)為肺部常見病、多發(fā)病，影像學檢查對病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)以及動態(tài)變化，可提供重要診斷資料。按病變的發(fā)生部位分為大葉性肺炎、小葉性肺

3、炎和間質(zhì)性肺炎；按病因?qū)W可分為感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應性。按病原菌可分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎等。 （一）大葉性肺炎 （Lobar pneumonia） 大葉性肺炎多為肺炎雙球菌或鏈球菌感染，累及整個肺葉或多個肺葉，目前由于抗生素的廣泛應用，以肺段分布較常見。 臨床與病理 臨床癥狀：多見于青壯年，好發(fā)于冬春季，起病急，以突發(fā)高熱、畏寒、胸痛、咳鐵銹色痰為臨床癥狀，白細胞升高。 病理分期： （24小時內(nèi)）充血期-毛細血管擴張； 紅色肝樣變期-較多的紅細胞滲出于肺泡內(nèi)； 實變期（2-5天） 灰色肝樣變期-大量的白細胞滲出于肺泡內(nèi)； （1周后）消散期-肺泡內(nèi)滲出物吸收、

4、溶解，肺泡逐漸重新充氣。 影像學表現(xiàn)：充血期：X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)紋理增多。實變期：表現(xiàn)為密度均勻的致密影；出現(xiàn)空氣支氣管征。 消散期：實變區(qū)密度逐漸減低乃至消失，（由于病變的消散不均，易誤診為肺結核）。炎癥最終可完全吸收，或只留少量索條狀陰影右肺上葉大葉性肺炎（并見支氣管氣像） 2CT表現(xiàn)： 由于CT密度分辨力較高，在充血期即可呈磨玻璃樣改變。實變時可見大葉或肺段分布的致密陰影，支氣管氣像更清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片狀陰影，最后完全吸收。 診斷與鑒別診斷 實變期和消散期病變應與腫瘤的阻塞性肺炎、肺結核鑒別。 M 73Y 阻塞性肺炎 （二）支氣管肺炎也稱小葉性肺炎1、臨床癥狀

5、： 多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的病人、手術后或長期臥床的病人。常見病原菌：鏈球菌、葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)重，伴有高熱、咳嗽、咳泡沫膿性痰、呼吸困難、紫紺及胸痛。 相關病理學基礎：支氣管肺炎可由支氣管炎及細支氣管炎發(fā)展而來化膿性炎癥，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，小葉支氣管和肺泡腔內(nèi)炎性滲出物，可有小葉性肺氣腫或肺不張，病變可融合呈大片狀。 影像學表現(xiàn) 1X線表現(xiàn)：病變多發(fā)生在兩肺的中、下肺野內(nèi)中帶。表現(xiàn)肺紋理增多、增粗、模糊；沿肺紋理分布的斑片狀影，部分密集的病變可融合成較大的片狀。 2CT表現(xiàn)：兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不同的結節(jié)狀及小片狀陰影，大小約12cm，邊緣模糊，其間可

6、有含氣的肺組織，多個小片狀影可融合成大片狀，可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫及肺不張表現(xiàn)。支氣管肺炎M 6Y正常Bronchopneumonia小葉性肺炎CT表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 嬰幼兒及年老體弱者，有相應臨床表現(xiàn)，病變的特殊影像學部位和征象通過X線片即可診斷。 （三）間質(zhì)性肺炎（Interstitial pneumonia） 間質(zhì)性肺炎是指以肺間質(zhì)為主的肺炎，可由細菌或病毒感染所致，多見于兒童，常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感等急性傳染病。 臨床表現(xiàn)： 多見于小兒，氣急、紫紺、咳嗽明顯，但體征較少。 相關病理學基礎： 病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細胞浸潤，肺泡很少或不被累及，細支氣管壁增厚、狹窄及阻

7、塞可出現(xiàn)局限性肺氣腫或肺不張。 影像學表現(xiàn) 1X線表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎常累及肺門區(qū)及中下野。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀，并有小斑片影，肺門影增大、增濃，輪廓模糊，有時可見彌漫性肺氣腫。2CT表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的早期或輕癥病例，可表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管束增粗，并伴有磨玻璃樣陰影。晚期或重者伴有小葉性實變，表現(xiàn)為小斑片狀陰影。肺門和縱隔淋巴結可增大。正常 診斷與鑒別診斷 間質(zhì)性肺炎的診斷要點：（1）臨床上常有上呼吸道病毒感染史，白細胞總數(shù)及中性無升高。（2）X線胸片表現(xiàn)為兩肺門及中下肺野紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀或小斑片狀陰影。（3）CT表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管束增粗，伴有磨玻璃樣陰影或小斑片狀影。鑒別診斷：

8、主要與支氣管肺炎鑒別。 四肺膿腫 Lung abscess 肺膿腫系由多種病原菌引起的肺部局部化膿性感染，早期化膿性肺炎病變組織壞死、液化壞死物排除空洞。 感染途徑： （1）吸入性 （2）血源性 （3）直接蔓延 臨床與病理 臨床癥狀： 發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈馳張型。咳嗽逐漸加重并吐大量膿臭痰，放置分三層。 相關病理學基礎： 化膿性肺炎導致細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，炎性肺組織壞死液化，經(jīng)支氣管引流而形成膿腔。膿腫破潰至胸膜腔形成膿胸和支氣管胸膜瘺。急性肺膿腫遷延不愈超過3個月即為慢性肺膿腫。 影像學表現(xiàn) 1X線表現(xiàn)： 在急性化膿性肺炎階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，病

9、變組織發(fā)生壞死液化后，在致密的實變區(qū)中出現(xiàn)有明顯液平的厚壁空洞。多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。 慢性肺膿腫，周圍炎性浸潤大部吸收，洞壁逐漸變薄、洞腔逐漸縮小，周圍見大量纖維化病灶。 2CT表現(xiàn)： 能更早揭示實變影中有無早起壞死液化灶，肺膿腫早期表現(xiàn)為大片狀致密陰影，邊緣模糊，隨病變發(fā)展可見其中出現(xiàn)多處不規(guī)則的低密度區(qū)。其次能明確病灶位于肺內(nèi)還是胸膜腔內(nèi)。M 22Y 左肺下葉急性肺膿腫急性肺膿腫慢性肺膿腫血源性肺膿腫急性肺膿腫Multiple abscess 診斷與鑒別診斷 結合臨床起病急，高熱，咳大量膿臭痰及影像學表現(xiàn)，肺膿腫的影像診斷是較肯定的。早期需與肺炎鑒別；空洞形成后，慢性肺膿腫應與結核性

10、空洞及癌性空洞鑒別。 五、肺結核 肺結核是由人型或牛型結核桿菌引起的肺部慢性傳染病。隨著人民生活水平的提高，肺結核的患病率和死亡率明顯下降。但近年肺結核的發(fā)生率有所回升。影像學檢查對肺結核的防治有重要作用。四、肺 結 核（pu1monary tubercu1osis）【臨床與病理】 肺結核的病理變化比較復雜，肺結核的影像學表現(xiàn)也是多樣的。 結核桿菌引起的基本病理改變是滲出、增殖以及變質(zhì)。 當機體抵抗力低下或未適當治療時，病變可以進展（變質(zhì)），發(fā)生以下改變： 干酪樣壞死、液化及空洞形成、播散當機體抵抗力強或經(jīng)適當治療時，病變可通過以下幾種方式愈合： 吸收、 纖維化 鈣化 臨床與病理 肺結核的臨床

11、癥狀早期常無癥狀或僅有輕微咳嗽、胸疼。常見癥狀分為兩類：一類為全身毒性癥狀如低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。另一類是病灶引起的咳嗽、咳血、胸痛等癥狀。急性血行播散者可有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、等全身急性感染中毒癥狀。 中國結核病分類法（1998年8月中華結核病學會制定）（1）原發(fā)性肺結核（代號：I型）：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結結核。（2）血行播散型肺結核（代號：II型）：包括急性、亞急性、慢性。（3）繼發(fā)性肺結核（代號：III型）：包括浸潤性肺結核、慢性纖維空洞性肺結核及干酪性肺炎。（4）結核性胸膜炎（代號：IV型）：干性、滲出性、結核性膿胸。（5）其他肺外結核（代號：V型）：骨與關節(jié)結核、尿

12、路結核、消化道結核、顱內(nèi)結核等。 影像學表現(xiàn) 1原發(fā)性肺結核（Primary tuberculosis I型），原發(fā)性肺結核的X線表現(xiàn)又名原發(fā)綜合征。（1）X線表現(xiàn)：肺內(nèi)原發(fā)灶：結核性淋巴管炎：（X線上一般無陽性征象）結核性淋巴結炎：（肺門和縱隔內(nèi)的淋巴結增大）。原發(fā)病灶吸收后表現(xiàn)為胸內(nèi)或縱隔內(nèi)淋巴結結核：肺門或縱隔多個淋巴結增大。 （2）CT表現(xiàn)： CT掃描更易發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結增大。CT可發(fā)現(xiàn)早期病變內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對低密度區(qū)。增強掃描多呈環(huán)形強化。M 16Y 原發(fā)綜合征淋巴結增大正常胸片肺內(nèi)原發(fā)灶原發(fā)性肺結核M 14Y 胸內(nèi)淋巴結結核 2血行播散型肺結核（II型） 分為

13、急性粟粒型肺結核（acute military tuberculosis）、亞急性、慢性血行播散型肺結核（chronic disseminated tuberculosis） X線表現(xiàn)： 急性粟粒型肺結核系大量結核菌一次或短期內(nèi)多次進入血流，播散至肺部所致。 X線表現(xiàn)為播散病灶的大小、 密度一致，分布均勻。透視下常難以辨認。亞急性或慢性血行播散型肺結核系少數(shù)結核菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。 X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的病灶。對于早期急性粟粒型肺結核 CT掃描可早于胸片作出診斷， 急性血行播散型肺結核亞急性、慢性血行播散型肺結核 （2）CT表現(xiàn)： 對于早期粟粒

14、性肺結核CT顯示優(yōu)于X線；CT對亞急性、慢性血行播散型肺結核病灶細節(jié)及重疊部位的顯示更清晰。 3繼發(fā)性肺結核（secondary pulmonary tuberculosis III型） 成年結核中最常見的類型。（1）浸潤性肺結核：由于機體對結核菌已產(chǎn)生特異性免疫力，病變常局限于肺的一部,好發(fā)于肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。 （1）X線表現(xiàn)： 滲出性病灶-小片云絮狀影； 增殖性病灶-斑點狀、腺泡結節(jié)灶； 纖維化病灶-條狀、帶狀陰影； 空洞性病灶-蟲蝕樣、薄壁、厚壁空洞； （1）X線表現(xiàn)： 干酪性病變-肺葉、肺段樣高密度片狀影，出現(xiàn)“蟲蝕樣”空洞； 結核球-直徑2-3cm的類圓形致密影，內(nèi)部可出現(xiàn)鈣

15、化，周圍出現(xiàn)“衛(wèi)星灶”； 硬結鈣化-邊緣銳利的斑片狀、結節(jié)狀影； 支氣管播散灶-沿支氣管分布的結節(jié)狀影。（2）慢性纖維空洞性肺結核慢性纖維空洞性肺結核系繼發(fā)性肺結核的晚期類型，肺組織嚴重破壞，是由于未經(jīng)徹底治療，病變惡化，反復進展演變而來。主要特點：纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以及支氣管播散病灶混合存在的情況 （2）CT表現(xiàn)： CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，多種病變同時存在。結核球，表現(xiàn)為類園形致密影，邊界清楚，多數(shù)直徑24cm，偶有分葉，CT能發(fā)現(xiàn)其中較細小的鈣化，增強掃描時，結核球中心干酪物質(zhì)不強化，可表現(xiàn)為環(huán)狀強化，周圍可有衛(wèi)星灶存在。 繼發(fā)性肺結核（多形性病灶）繼發(fā)性肺結核：以滲出浸潤為主，多形性病灶并存。病灶穩(wěn)定繼發(fā)性肺結核：病灶穩(wěn)定（纖維化、鈣化灶、凈化空洞）空洞合并霉菌球結核球干酪性肺炎TuberculomaCalcification結核球干酪性肺炎 4胸膜炎型（IV型） 結核性胸膜炎可與肺部結核病變同時存在，也可單獨發(fā)生。干性結核性胸膜炎表現(xiàn)為胸膜的增厚粘連；滲出性結核性胸膜炎表現(xiàn)為胸腔積液，一般為漿液性，偶為血性，X線和CT檢查均可見不同程度的