妊娠合并子宮肌瘤處理

1、關于妊娠合并子宮肌瘤的處理第一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并子宮肌瘤的流行病學國外：妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率2.7-10.7%，隨著生育年齡的推遲，超聲等診斷技術的提高，有上升的趨勢。 種族差異：黑人18%，白人8%，西班牙語系10%。國內：0.3-7.2%。妊娠各期的子宮肌瘤臨床如何處理經(jīng)常讓產(chǎn)科醫(yī)師糾結。第二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并子宮肌瘤的診斷臨床上存在一定比例的漏診。原因：妊娠期子宮肌瘤通常無臨床癥狀。妊娠期子宮肌瘤會變軟，邊界不清。除了肌瘤較大、向子宮漿膜面突出、肌瘤位于子宮前壁、子宮大于停經(jīng)月份、子宮呈不對稱性增大外，臨床體格檢查容易漏

2、診。部分在超聲檢查時以及剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。第三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月FIGO子宮肌瘤分型第四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮肌瘤對生育能力的影響1子宮肌瘤對生育能力的影響與肌瘤的位置、大小、數(shù)目、宮腔形態(tài)有關。 子宮黏膜下肌瘤及致宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起胚胎種植率和妊娠率降低。SOGC指南：對于除子宮肌瘤外無其他因素的不孕患者，粘膜下子宮肌瘤應手術剔除，能提高妊娠機會并可獲得良好的妊娠結局。漿膜下子宮肌瘤不推薦手術。肌壁間肌瘤應個體化治療。第五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮肌瘤對生育能力的影響2SOGC指南：不推薦子宮動脈栓塞術。術后妊娠率低、流

3、產(chǎn)率高、卵巢功能損害等。肌瘤剔除術后的妊娠存在發(fā)生子宮破裂的風險。 開腹手術好OR內窺鏡手術好？一般建議手術后4-6月后懷孕，間隔時間合適嗎？第六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠對子宮肌瘤體積的影響1傳統(tǒng)觀念認為在妊娠期間,隨妊娠子宮的增大，子宮肌瘤的體積也隨之迅速增大。但在實際臨床觀察中, 妊娠對肌瘤的影響并非一成不變，非時間線性關系。Lev - Toaff等利用超聲連續(xù)監(jiān)測妊娠期子宮肌瘤發(fā)現(xiàn): 在妊娠早期, 僅有40%的肌瘤明顯增大, 多數(shù)會保持不變或稍有增大; 在妊娠中期, 直徑2.0 5.9cm 大小的肌瘤多保持不變或有所增大。6.0 11.9 cm的較大肌瘤則逐漸變小。

4、妊娠晚期, 基本上肌瘤大小保持不變或縮小。第七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠對子宮肌瘤體積的影響2Hammoud等 報道在妊娠較早期( 20 周前) 僅約45%子宮肌瘤體積增大; 在妊娠較晚期( 20周后) 僅有約25%體積增大, 75%表現(xiàn)為子宮肌瘤體積減小。機理：肌瘤內部缺乏雌激素受體，從而使得雌激素的作用減低。第八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期并發(fā)癥1妊娠期肌瘤性疼痛綜合征: 包括肌瘤紅色變性、無菌性壞死、出血梗死。肌瘤越大發(fā)生率越高，肌瘤直徑 5 cm 時發(fā)生率高達25.6% ，多發(fā)生在孕中晚期。自限性疾病，多數(shù)7-14天緩解。布洛芬( 一種前列腺素抑

5、制劑) 可迅速緩解疼痛, 提示疼痛可能是由于肌瘤壞死時釋放前列腺素有關。孕32 周以前使用安全。有宮縮者考慮宮縮抑制劑?？咕匦枰獑幔繍鹤兪呛币娛录?。第九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期并發(fā)癥2 流產(chǎn): 自然流產(chǎn)發(fā)生率20% 30%, 較無肌瘤者高2 3 倍。Benson 等研究提示, 合并子宮肌瘤的孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)率是對照組的兩倍( 14% vs 7.6%) 。多發(fā)子宮肌瘤者的流產(chǎn)率約是合并單個肌瘤者的3倍。早產(chǎn)：Rice 等報道3 cm 以下的肌瘤對早產(chǎn)的發(fā)生無明顯影響, 而3 4.9 cm 及5 cm 以上的肌瘤早產(chǎn)的發(fā)生率分別為21.5%和28.2%。第十張，PPT共二

6、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期并發(fā)癥3肌瘤影響孕卵著床及胎盤發(fā)育, 導致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連。若肌瘤使胎兒在宮內的活動受到限制,會使胎位發(fā)生異常。如肌瘤妨礙胎兒先露部的銜接可致胎膜早破。鄭麗璇等總結了117 例妊娠合并子宮肌瘤的并發(fā)癥, 前置胎盤4.3%, 胎盤早剝4.7%, 胎盤粘連1.7%, 胎位異常11.1%, 胎膜早破23.1%。Coronado 等報道妊娠合并子宮肌瘤者的胎盤早剝和臀位發(fā)生率為對照組的4 倍, 胎膜早破也顯著增加。第十一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期子宮肌瘤剔除術合適？原則上不做。對子宮肌瘤扭轉，腹痛、發(fā)熱經(jīng)保守治療無效，可考慮子宮肌瘤剔

7、除術，手術應盡量避免穿透子宮內膜。劉玉昆等Meta分析：妊娠期行子宮肌瘤剔除術的86 例孕婦中絕大部分在孕中期進行(12 26 周), 主要手術指征為腹痛(64%) 、肌瘤過大或生長過快(20%), 術中無出血過多等子宮切除的并發(fā)癥, 術后自然流產(chǎn)4 例, 活產(chǎn)率達92%, 分娩方式以剖宮產(chǎn)為主, 占75%。第十二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分娩期并發(fā)癥1妊娠合并子宮肌瘤尤其是子宮體部肌瘤可影響子宮收縮力, 出現(xiàn)胎盤粘連及剝離困難, 增加產(chǎn)后出血, 使剖宮產(chǎn)率增加 。Sherer 等通過腹部B 超監(jiān)測妊娠合并子宮下段大肌瘤者, 發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程中, 子宮下段肌瘤對胎頭的旋轉、下降及

8、宮口擴張均有顯著影響。馮雪萍等報道, 宮縮乏力的發(fā)生率在肌瘤組增高了3 倍( 21.21% vs 7.64%) 。不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn), 妊娠合并子宮肌瘤都可能發(fā)生產(chǎn)后出血, 產(chǎn)后出血率為31.06%, 而對照組僅為0.69%, 有明顯差異。第十三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分娩期并發(fā)癥2Koike 等總結的102 名妊娠合并子宮肌瘤者, 產(chǎn)后出血率為48%,在51 例肌瘤直徑大于6 cm 者中產(chǎn)后出血率高達59%Q idwa i等 報道, 合并子宮肌瘤者發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血(1000m l) 為8. 2%, 遠多于對照組的2. 9%。產(chǎn)后應加強子宮收縮，嚴密觀察陰道流血情況。

9、子宮下段及宮頸部肌瘤可影響胎先露銜接和入盆, 導致先露高浮及胎位異常, 阻礙正常分娩。第十四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分娩期并發(fā)癥3肌瘤小，不需特殊處理。較大肌瘤的處理意見尚不一致。有學者主張, 無癥狀者到妊娠足月時待其自然分娩, 或根據(jù)肌瘤生長的部位、胎兒及孕婦情況再決定分娩方式。也有主張肌瘤 8cm 者行選擇性剖宮產(chǎn)術, 認為子宮肌瘤大可能影響子宮收縮, 易發(fā)生滯產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤滯留、出血和感染, 還有可能因不可控制的產(chǎn)后出血或產(chǎn)后感染而被迫切除子宮。第十五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術中的子宮肌瘤處理策略1患者100%希望在剖宮產(chǎn)同時能行子宮肌瘤剔除術。傳

10、統(tǒng)觀念認為, 剖宮產(chǎn)術中同時切除肌瘤易造成出血和感染, 甚至嚴重出血而致子宮切除, 故在剖宮產(chǎn)術中, 除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外, 一般不主張同時行肌瘤剔除術。新觀念，主張在剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除術, 避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復, 減少了產(chǎn)后出血量, 降低了產(chǎn)褥感染率，阻止肌瘤繼續(xù)發(fā)展。第十六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術中的子宮肌瘤處理策略2張明等比較了北京協(xié)和醫(yī)院134例剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術組與僅行剖宮產(chǎn)術組, 前者手術操作時間長于后者，但兩組患者術中出血量、術后血紅蛋白下降值、產(chǎn)褥病率及術后恢復情況均無顯著

11、差異。國外學者的大量報道也認為, 剖宮產(chǎn)術中行肌瘤剔除術產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均無上升。產(chǎn)后24小時總出血量，剔除肌瘤組可能比非剔除組更少。第十七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術中的子宮肌瘤處理策略3選擇合適的病例：對靠近子宮動靜脈、輸尿管、膀胱、直腸的肌瘤應謹慎處理，以防手術并發(fā)癥的發(fā)生。剔肌瘤前應出血不多，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好。備好血。由有經(jīng)驗的醫(yī)生行肌瘤剔除（能熟練行全子宮切除術）。子宮切口盡量選擇前壁：后壁切口術后粘連發(fā)生率為94%，前壁切口術后粘連發(fā)生率為55%。第十八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術中的子宮肌瘤處理策略4原則上先縫合子宮切口

12、，后剔除肌瘤。子宮下段上止血帶，阻斷子宮動脈血供。加強子宮收縮。對肌瘤部位周圍的怒張大血管,可在剔除瘤核之前切斷縫扎。 切肌瘤包膜時, 留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后漿膜化。剔除過程中，應及時鉗夾、縫扎出血點。間斷縫合比連續(xù)縫合好。也可采用間斷連續(xù)縫合法。第十九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術中的子宮肌瘤處理策略5應仔細縫合剔除后的瘤腔, 避免留下死腔, 這是防止術后感染的重要步驟。黏膜下肌瘤取宮腔內切口切除。如果肌壁間肌瘤大部分突向宮腔, 也可考慮取宮腔內切口, 以最大限度地減少對子宮肌壁的損傷和出血。雖然從宮腔內縫合比從漿膜面縫合難度大, 但可減少對子宮肌壁損傷，對下次妊娠也是有利的。第二十張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月減少術中出血的藥物治療催產(chǎn)素米索前列醇欣母沛血管加壓素（垂