淺談22例尿毒癥合并出血性疾病治療體會(huì)

1、淺談隨著透析患者的不斷增加，尿毒癥合并各類出血性疾病的病例亦不斷增加。出血性疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因之，而合理的透析方式可以挽救很多合并出血的危重患者，本文回顧了本院自2006年9月2010年3月我院透析中心治療的22例尿毒癥合并出血性疾病患者，22例患者均用無(wú)肝素或邊緣肝素化的方式進(jìn)行透析，現(xiàn)對(duì)上述透析方式及療效進(jìn)行總結(jié)，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為此類患者尋找一條簡(jiǎn)便有效的透析方案。 1資料與方法 1.1一般資料 本組病人男13例，女9例，年齡2672歲，原發(fā)病分別為腎小球腎炎、糖尿病腎病、痛風(fēng)腎、多囊腎，透析時(shí)間012年，血小板在87109/l132109/之間，有上消化道潰瘍伴活動(dòng)性出血患者1

2、7例，其中4例需要透析過(guò)程中急診輸血治療，其中3例為透析時(shí)間超過(guò)10年病人，此3例均曾ct檢查發(fā)現(xiàn)大血管較廣泛鈣化，經(jīng)常性透析低血壓發(fā)生；3例慢性腎功能衰竭合并腦出血，采用內(nèi)科保守治療，神志均清楚；2例尿毒癥相關(guān)性出血性心包炎，心包填塞癥狀明顯，反復(fù)透析低血壓，均予急癥b超引導(dǎo)下心包穿刺置管抽液并證實(shí)為血性液。 1.2方法 所有患者均采用f6hps透析器，一次性使用，碳酸氫鹽透析，每次透析時(shí)間34小時(shí)，透析液流量500ml/min，治療前先用生理鹽水500ml內(nèi)加肝素20mg預(yù)沖透析器及管路30分鐘后排盡，再用500ml生理鹽水沖洗，透析過(guò)程中每隔1小時(shí)用生理鹽水150ml沖洗透析器及管路一次

3、，生命體征穩(wěn)定的患者，血流量盡量控制260280ml/min，4例透析血患者均在透析開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)輸血，輸血前透析流量維持在180200mmhg，首劑均推注610mg普通肝素，輸血過(guò)程在1小時(shí)內(nèi)完成，之后透析過(guò)程中不追加肝素；腦出血患者流量維持在180220ml/min；尿毒癥相關(guān)性出血性心包炎患者，心包填塞癥狀緩解后盡量采用高流透析，隔日復(fù)查血常規(guī)，密切檢測(cè)血壓、脈壓差。所有患者如發(fā)現(xiàn)前一次透析結(jié)束時(shí)透析器內(nèi)有明顯凝血現(xiàn)象（透析器內(nèi)510條纖維凝血或透析管路及濾網(wǎng)出現(xiàn)少量凝血塊），則在下次透析前首劑加用6mg普通肝素。 3結(jié)果 所有患者均未出現(xiàn)透析器嚴(yán)重凝血事件，3例透析時(shí)間10年的上消化道

4、出血患者，經(jīng)奧美拉唑針（洛賽克）40mg靜滴q12h制酸，及透析后使用立止血針1ku靜推治療共2周，大便基本成形，但多次大便隱血仍在+之間。其余上消化道出血患者均在用藥25天能出血癥狀得到控制。腦出血患者透析經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，經(jīng)過(guò)半月治療后復(fù)查頭顱ct血腫基本吸收。出血性心包炎患者心包穿刺后留管，抽液12次后心包填塞癥狀即緩解，每隔1天復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白基本平穩(wěn)，1周后復(fù)查心臟彩超心包積液少量或不明顯。 4討論 隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血液凈化在危重病人的搶救中的地位也越來(lái)越重要。在這些危重病人中有相當(dāng)一部份合并有各種出血性疾病。而出血性疾病也是尿毒癥患者高發(fā)的并發(fā)癥及死亡原因。如何為這些患者制定

5、妥善的透析方案是非常值得探討及臨床不斷總結(jié)的。消化道出血是尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)對(duì)這些患者無(wú)肝素透析的實(shí)踐體會(huì)，無(wú)肝素透析對(duì)患者消化道出血的影響不大，即使采用透析前加注6mg肝素的邊緣肝素化透析也沒(méi)有明顯加重患者的出血。而3例胸部ct提示胸腔大血管廣泛鈣化及平時(shí)反復(fù)透析低血壓患者的上消化道出血患者，則療效不甚理想，可能和這類患者小血管存在著較嚴(yán)重鈣化而影響血管壁重塑有關(guān)。腦出血患者如有條件可盡量采取腹膜透析或無(wú)肝素crrt，以較少腦灌注壓變化而減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)臨床病例觀察，用低流量血液透析，適當(dāng)增加透析頻率，治療結(jié)果也是較滿意的，所以對(duì)于沒(méi)有條件采取腹膜透析、無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療（crrt）或是有禁忌的患者亦是很好的選擇。出血性心包積液，透析后發(fā)生者往往和透析肝素的使用以及血小板功能減退有關(guān)1，所以透析過(guò)程中應(yīng)盡量避免肝素的使用，如發(fā)現(xiàn)有心包填塞癥狀及體征，如胸悶、發(fā)紺，反復(fù)透析低血壓以至透析不能耐受，則宜早行心包穿刺抽液術(shù)，以免出血加重危及生命。有學(xué)者認(rèn)為透析過(guò)程中應(yīng)避免輸血2，但通過(guò)本人臨床觀察發(fā)現(xiàn)輸血前加用610mg普通肝素，所有透析過(guò)程中輸血患者均無(wú)凝血發(fā)生，可能和體內(nèi)邊緣肝素化及輸血患者失血后血液稀釋有關(guān)。另有學(xué)者指出血仿膜透析器其膜是一種改良型合成纖維素膜，生物相容性明顯改善,較聚丙烯腈膜及聚砜膜有更少的凝血系統(tǒng)活化作用，有條件者應(yīng)盡量選用此類透析