酸中毒、堿中毒處理概要

1、目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 乳酸酸中毒 1 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 代謝性酸中毒 3 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 呼吸性酸中毒 4 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 代謝性堿中毒 6 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 呼吸性堿中毒 8乳酸酸中毒乳酸性酸中毒是高陰離子間隙性酸中毒，由大量乳酸在體內(nèi)堆積所

2、致，是導(dǎo)致代謝性酸中毒最常見(jiàn)的病因。血漿乳酸濃度取決于糖酵解及乳酸被利用的速度，因各種原因致組織缺氧，乳酸生成過(guò)多。 或因肝臟疾病使乳酸利用減少和清除障礙，則血乳酸濃度升高。正常人 靜息狀態(tài)下靜脈血乳酸含量為0.51.6mmol/L。當(dāng)血乳酸濃度5mmol/L時(shí)稱為乳酸性酸中毒。若血乳酸濃度升高， 但動(dòng)脈血pH仍在正常范圍，稱為高乳酸血癥；若血乳酸濃度升高， 動(dòng)脈血pH失代償而低于7.35 ,稱為乳酸性酸中毒?！咎幚怼咳樗嵝运嶂卸绢A(yù)后危重，死亡率很高，及早診斷和有效治療對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。一、監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征、血糖、尿常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌x指標(biāo)。二、治療措施1.病因治療尋

3、找和去除誘發(fā)乳酸性酸中毒的誘因，停用所有可誘發(fā)乳酸性酸中毒的藥物及化學(xué)物質(zhì)，治療原發(fā)病是治療乳酸酸中毒的基本原則和主要措施。同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。(1)休克患者應(yīng)盡快逆轉(zhuǎn)休克，糖尿病患者應(yīng)控制血糖；(2)對(duì)于有明確感染的感染源全身性感染，如有外科引流可能，盡可能外科引流；(3)控制感染；(4)改善患者的缺氧狀態(tài)，開(kāi)始階段患者呼吸急促.隨后可出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即予以 吸氧，并做好人工呼吸的各種準(zhǔn)備。；2.支持治療(1)補(bǔ)液擴(kuò)容：是治療本癥重要手段之一。最好在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入 生理鹽水.避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒，以迅速改善心排血量和組織的微循 環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓

4、，糾正休克。(2)堿性物質(zhì)的應(yīng)用：乳酸性酸中毒對(duì)機(jī)體損害極為嚴(yán)重，必須及時(shí)有效進(jìn)行糾正。碳酸氫鈉：最為常用，但尚存在爭(zhēng)議，當(dāng)血pH 7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。因使用碳酸氫鈉后可產(chǎn)生二氧化碳，加重呼 吸衰竭，所以需維持患者有效肺泡通氣量。二氯醋酸(DCA：是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫竣激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一 定程度上抑制乳酸的生成，一般用量為3550mg/kg,每日量不超過(guò)4g。亞甲藍(lán)制劑：是氫離子接收劑，可促使乳酸脫氫氧化為丙酮酸，也可用于乳酸性酸中毒，用量一般為1-5mg/kg ,靜脈注射。三羥甲氨基甲烷、左旋肉堿和核黃素：未顯示明確療效。(3)補(bǔ)充胰島素：糖尿病患者由于

5、胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可引起乳酸性酸中毒， 從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無(wú)氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。(4)血液凈化：用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患者。尤其是苯乙雙月瓜引起的乳酸性酸中毒患者。(5)其他：注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過(guò)快、輸鈉過(guò)多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；每2h監(jiān)測(cè)血pH、乳酸和電解質(zhì)。乳酸酸中毒診治流程圖代謝性酸中毒代謝性酸中毒是指細(xì)胞外液 H+增加和(或)HCO丟失引起的PH下降，以血漿HCO原發(fā) 性減少為特征的一種酸堿平衡失

6、調(diào)類型?！咎幚怼恳?、監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征、血糖、尿常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌x指標(biāo)。二、治療措施.病因治療治療原發(fā)病，去除原因是治療代謝性酸中毒的基本原則和主要措施。同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。(1)休克患者盡快逆轉(zhuǎn)休克；糖尿病患者控制血糖；(2)對(duì)于全身性感染的感染源，如有外科引流可能，盡可能外科引流；(3)對(duì)于遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的患者(如鈣磷鹽結(jié)石引起)體外沖擊碎石是解決病因的 方法之一。.支持治療(1)堿性物質(zhì)的應(yīng)用：對(duì)于AG增高型代酸的起始階段， 碳酸氫鹽療法需要謹(jǐn)慎使用 (尤 其是乳酸酸中毒)，pH7.20且HCO16mmol/L時(shí)碳酸氫鈉可不補(bǔ)或少補(bǔ)，因其可引起高鈉 血癥、高滲透壓。加重細(xì)胞

7、內(nèi)酸中毒。 對(duì)嚴(yán)重的代謝性酸中毒尤其pH7.10及水楊酸制劑中毒患者，需靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，HCO缺乏量=0.5 X體重X ( 24實(shí)測(cè)HCO),具體補(bǔ)充量需結(jié)合患者的病情、血?dú)饨Y(jié)果而定，補(bǔ)堿量宜小不宜大，維持 pH寧酸勿堿。(2)血液凈化：嚴(yán)重的頑固性代謝性酸中毒和藥物毒物攝入者可以考慮血液透析，重 癥患者應(yīng)考慮連續(xù)性血液濾過(guò)治療。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的 CO,導(dǎo)致血液的PaCO（或血漿HfeCO）升高而引起高碳酸血癥?！咎幚怼恳?、監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征、意識(shí)、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌x指標(biāo)。二、治療措施呼吸性酸中毒的目的是改善肺泡通氣，并盡可能使PH

8、恢復(fù)到接近正常范圍，以及防止發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥和酸血癥。但對(duì)腎臟代償后代謝因素也增高的患者，切忌過(guò)急使呼吸機(jī)使PaCO迅速下降到正常，而腎臟對(duì)HCO升高的代償功能還來(lái)不及做出反應(yīng)，結(jié)果又會(huì)出現(xiàn)代謝性堿中毒。1,原發(fā)病治療病因?qū)W治療如去除呼吸道梗阻或痙攣使之通暢，使用呼吸中樞興奮藥或人工呼吸器，對(duì)慢性阻塞性肺疾病采用控制感染、強(qiáng)心、解痙及祛痰等處理。2.機(jī)械通氣降低PaCO是糾正酸血癥最直接的途徑，這需要通過(guò)改善通氣來(lái)達(dá)到，而不 是依賴堿性藥物來(lái)糾正。 可根據(jù)患者情況采用氣管插管或氣管切開(kāi)保持氣道通暢，并使用呼吸機(jī)改善通氣和換氣功能。如因呼吸機(jī)使用不當(dāng)發(fā)生酸中毒時(shí)，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，增加有效肺泡

9、通氣量。單純提高吸氧濃度對(duì)改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可能抑制呼吸中樞對(duì)缺氧的刺激，導(dǎo)致 PCO進(jìn)一步升高。3,糾正酸中毒只有當(dāng) PH100mmHg而通氣又不能很快得以改善時(shí)，才可以進(jìn)行補(bǔ)堿治療，否則會(huì)加重呼吸性酸中毒。因?yàn)?HCO和H+結(jié)合生成HCO,后者離解為 CO和 HO,而CO需要從肺排除，呼吸性酸中毒時(shí)，從肺排CQ不暢，此時(shí)使用碳酸氫鈉只能暫時(shí)減輕酸血癥，長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)進(jìn)一步加重CQ蓄積。但如果合并代謝性酸中毒則是明確的補(bǔ)堿指征。在休克或心肺復(fù)蘇后，出現(xiàn) PCO升高，即使PH下降至7.107.20 ,此時(shí)仍可不必急于 以碳酸氫鈉治療，因?yàn)檫@些由 CO積聚所致，當(dāng)通氣改善后將自行糾正，而

10、血液過(guò)量堿化將 加重組織缺氧。呼吸性酸中毒的診治流程圖代謝性堿中毒代謝性堿中毒是指細(xì)胞外液hf減少和（或）HCO增多引起的pH升高，以血漿HCO原發(fā)增多為特征一種酸堿平衡失調(diào)類型。【處理】一、監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征、血氯、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌x指標(biāo)。二、治療措施治療原則是恢復(fù)腎臟排泄剩余HCO的能力和糾正產(chǎn)生堿中毒的始動(dòng)因素。針對(duì)鹽水反應(yīng)性堿中毒，可輸入等滲生理鹽水以提供充分容量和氯離子，使腎臟恢復(fù)正常排泄HCO的能力；同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度，及時(shí)糾正其濃度失調(diào)。.治療原發(fā)病包括補(bǔ)充血容量、改善組織灌注，保護(hù)腎功能，減少胃液丟失，糾正低鉀血癥等。.糾正代謝性堿中毒代謝性堿中毒一般是可以預(yù)防的。如果

11、發(fā)生代謝性堿中毒，一般糾正電解質(zhì)紊亂能恢復(fù)酸堿平衡。與氯化物不足有關(guān)時(shí)必須補(bǔ)充足量的氯化物。對(duì)堿中毒比較嚴(yán)重（血漿 HCQ4550mmo/L pH7.65）患者，可輸人等滲鹽酸溶液以 幫助恢復(fù)PH至正常水平。常用的糾正代謝性堿中毒方法，包括鹽酸精復(fù)酸、氯化鏤和鹽酸。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為鹽酸 精氨酸和氯化鏤可能會(huì)潛在增加細(xì)胞內(nèi)pH,因此不提倡使用。應(yīng)用濃度在100200mmol/L的鹽酸治療代謝性堿中毒是安全的，根據(jù)堿中毒的嚴(yán)重程度和它的影響程度，輸注速度在 2050mmol/h.但必須通過(guò)中心靜脈輸注，必須每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血pHo可采用以下公式計(jì)算補(bǔ)給的酸量。需要補(bǔ)給的酸量 （mmol/L）=【測(cè)彳#

12、的 HCO （moml/L）-目錄HCO （mmol/L）】X體重（kg） 0.4。需要補(bǔ)給的酸量（mmol/L）=【Cl-的正常值（mmol/L） -Cl -的測(cè)得值（mmol/L） x體液 量（體重的60%） X 0.2。第一個(gè)24h內(nèi)一般可給予子計(jì)算所得補(bǔ)給量的一半， 以后根據(jù)復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果和臨床表現(xiàn) 酌情補(bǔ)給。糾正堿中毒不宜過(guò)于快，一般也不要求完全糾正。在治療過(guò)程中，可以經(jīng)常測(cè)定 尿內(nèi)氯離子含量，如果尿內(nèi)有多量的氯，表示補(bǔ)氯量已足夠，不需要繼續(xù)補(bǔ)氯。代謝性酸中毒的診治流程圖代謝性堿中毒到正低鐘血癥糾正堿中毒: 鹽酰精氨酸、鹽酸呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指每分鐘通氣量增加導(dǎo)致PaCQ降低，并繼發(fā)血液pH增高、HCQ-中等程度降低的一種病理過(guò)程。由于體內(nèi)CQ僅由肺排出，所以過(guò)度通氣是引起呼吸性堿中毒的唯一原因?！咎幚怼恳?、監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征、意識(shí)狀態(tài)、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌x指標(biāo)。二、治療措施病因?qū)W治療：去除引起過(guò)度通氣的相關(guān)因素 ；如改善缺氧導(dǎo)致的呼吸頻率過(guò)快 ；糾正意癥 患者的精神、心理因素；調(diào)整相關(guān)藥物的應(yīng)用等。在減少CO排出、增加Pa