胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)

1、胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，人工覆膜支架置入腔內(nèi)血管隔絕術(shù)已成為治 療主動(dòng)脈疾病的常用方案1。但在腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)主動(dòng)脈弓部病變時(shí), 由于近端錨定區(qū)不足很難達(dá)到完全隔絕目標(biāo)病變的目的，此時(shí)往往會(huì)放棄腔內(nèi)手段，改用開(kāi)放性手術(shù)或雜交手術(shù)治療2-4。部分文獻(xiàn)報(bào)道對(duì) 于右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的患者，可封閉左鎖骨下動(dòng)脈已達(dá)到延長(zhǎng)錨定區(qū)的 目的，但仍有一部分顱內(nèi)癥狀發(fā)生，且在左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的患者應(yīng)用 受限，對(duì)原有腦梗塞、呼吸睡眠暫停綜合征等影響腦供血疾病的患者 封堵左鎖骨下動(dòng)脈更加危險(xiǎn)。針對(duì)臨床上的這種困境，自2009年12月一2011年4月間，我院采用一種單純利用腔內(nèi)手段，在主動(dòng)脈覆膜

2、支架隔絕病變同時(shí)采用左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，即煙囪”技術(shù)，治療 15例主動(dòng)脈疾病患者，效果滿(mǎn)意。1臨床資料一般資料本組男14例，女1例;平均年齡（64. 5 1仕2 ）歲。其中，6例B型夾層， 破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)；1例外傷致主動(dòng)脈弓降部假性動(dòng)脈瘤； 4例主動(dòng)脈弓降部動(dòng)脈瘤；4例主動(dòng)脈弓降部穿透性潰瘍。14例有高 血壓病病史320年；7例有肺部滲出、少量胸腔積液征象。11例 有吸煙史525年，1040根/日。本組病變13例距左鎖骨下動(dòng)脈錨 定區(qū)小于15mm, 2例大于15mm。15例患者均為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（圖 1-2）。操作方法局麻+強(qiáng)化,取右側(cè)腹股溝區(qū)切口，暴露右股動(dòng)脈并套帶，選用5F穿

3、刺 針穿刺插入5F導(dǎo)管鞘，左模動(dòng)脈置入6F導(dǎo)管鞘。以5F豬尾管和超 滑泥妹導(dǎo)絲自股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘插入,6F金標(biāo)豬尾管和超滑泥縱導(dǎo)絲自模 動(dòng)脈導(dǎo)管鞘插入，均上行至升主動(dòng)脈，造影后測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口 主動(dòng)脈血管腔直徑、病變距左鎖骨下動(dòng)脈距離，金標(biāo)豬尾導(dǎo)管作為左 鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的標(biāo)記物予以保留。于右股動(dòng)脈送入主動(dòng)脈支架系統(tǒng) 采用常規(guī)方法以隔絕夾層破口、動(dòng)脈瘤或穿透性潰瘍，再經(jīng)模動(dòng)脈鞘 向左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)入煙囪”支架釋放于主動(dòng)脈支架與主動(dòng)脈壁之間， 靠小支架的支撐力 擠”出一條流向左鎖骨下動(dòng)脈的通道，近端超出主 動(dòng)脈支架覆膜范圍約1 cm,遠(yuǎn)端位于左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，再次經(jīng)左模動(dòng)脈 導(dǎo)管造影了解病變是否完全隔

4、絕，有無(wú)內(nèi)漏，及左鎖骨下煙囪”支架形態(tài)是否良好和顯影情況。造影結(jié)束后，退出各導(dǎo)管導(dǎo)絲，縫合股動(dòng)脈穿刺口，模動(dòng)脈穿刺口壓迫止血。2結(jié)果15例患者均成功在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架 1枚（Jotec 3例,Relay 1 例，Cook 3例，Medtronic 8例），并在左鎖骨下動(dòng)脈植入 煙囪”支架1 枚（Sinus 10例，Cordis 3例，F(xiàn)luency2例）。術(shù)后即時(shí)造影顯示破口、 動(dòng)脈瘤、穿透性潰瘍隔絕完全，煙囪”支架血流通暢（圖3）。無(wú)I型內(nèi) 漏，無(wú)術(shù)后腦缺血、左上肢缺血、圍手術(shù)期心腦血管意外發(fā)生。術(shù)后 5 天3月CT增強(qiáng)復(fù)查，主動(dòng)脈覆膜支架支架形態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn) I型 內(nèi)漏，煙囪”支架內(nèi)血

5、流通暢。所使用的 煙囪”支架長(zhǎng)度為4060mm,直徑為810mm,其中裸支架10枚，覆膜支架5枚。手術(shù)時(shí)間2 3.5小時(shí)，總透視時(shí)間12.2532.33分鐘，造影劑用量90220ml。 3討論煙囪”技術(shù)的原理和意義覆膜支架完全隔絕目標(biāo)病變，要求病變近端必需具備一定的 錨定 區(qū)”因此，錨定區(qū)不足的病變長(zhǎng)期被視為腔內(nèi)隔絕術(shù)的禁區(qū)”1-3,以往只能選擇開(kāi)胸或雜交手術(shù)，創(chuàng)傷大、病死率高。煙囪”技術(shù)即針對(duì)此類(lèi) 情況,在采用覆膜支架修復(fù)主動(dòng)脈病變時(shí)，采用小型裸支架或覆膜支架 自主動(dòng)脈病變近端伸入分支動(dòng)脈內(nèi)，以期保留被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋 的重要分支。如在隔絕主動(dòng)脈弓部病變時(shí)，保護(hù)左鎖骨下動(dòng)脈、左頸 總動(dòng)脈、

6、無(wú)名動(dòng)脈；在腔內(nèi)隔絕腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，保護(hù)被覆蓋的腎動(dòng)脈、 腸系膜上動(dòng)脈；或用于重建腔內(nèi)隔絕術(shù)中被誤堵的重要分支等網(wǎng)。煙 囪”支架釋放于主動(dòng)脈壁與主動(dòng)脈覆膜支架之間，將血液自主動(dòng)脈轉(zhuǎn) 流入被封堵的分支動(dòng)脈，使靶器官保持正常的血流灌注。由于該支架 形似 煙囪“故稱(chēng) 煙囪”支架，該技術(shù)則稱(chēng)為 煙囪”技術(shù)（圖4）。由于 煙 囪”支架對(duì)重要分支動(dòng)脈的保護(hù)，相當(dāng)于延長(zhǎng)了錨定距離，從而拓展了 腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證?？傮w而言，煙囪”技術(shù)目前短期隨訪(fǎng)療效肯定 4-9 O左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪”技術(shù)相關(guān)問(wèn)題探討左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪”技術(shù)的實(shí)施指征凡是在腔內(nèi)隔絕術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口須被主動(dòng)脈覆膜支架一并封堵的病例，均可應(yīng)用本

7、技術(shù)。左鎖骨下動(dòng)脈需要煙囪”支架保護(hù)，對(duì)于 主動(dòng)脈夾層而言由夾層第一破口的位置及其與左鎖骨下動(dòng)脈間的距 離決定；對(duì)于動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤而言由動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤的位置、 大小，瘤頸與左鎖骨下動(dòng)脈間的距離決定；對(duì)于穿透性潰瘍而言，由 穿透性潰瘍與左鎖骨下動(dòng)脈間的距離決定。 當(dāng)破口、動(dòng)脈瘤及潰瘍近 端錨定區(qū)15mm時(shí)需封堵左鎖骨下動(dòng)脈以延長(zhǎng)錨定區(qū)。當(dāng)動(dòng)脈瘤體 積大且位于主動(dòng)脈弓大彎時(shí)，或夾層破口位于小彎側(cè)時(shí)，即使近端錨 定區(qū)15mm,有時(shí)也需封堵左鎖骨下動(dòng)脈以延長(zhǎng)錨定區(qū)， 防止支架脫 入動(dòng)脈瘤內(nèi)或I型內(nèi)漏的發(fā)生。本組有2例動(dòng)脈瘤的病例，術(shù)前沒(méi)有 計(jì)劃 煙囪”支架置入，但主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后支架變形

8、，部分脫 入瘤腔內(nèi)，可見(jiàn)I型內(nèi)漏發(fā)生，術(shù)后分析可能為動(dòng)脈瘤體積大，近段 錨定區(qū)不夠所致，再次植入主動(dòng)脈覆膜支架同時(shí)置入煙囪”支架，術(shù)后治療效果滿(mǎn)意。胸主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)在支架近端錨定區(qū)不足時(shí)，過(guò)去通常選擇 直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈或在主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)前進(jìn)行血管旁路 手術(shù)，但都存在一些問(wèn)題。在腔內(nèi)隔絕治療的早期階段，國(guó)際上認(rèn)可 左鎖骨下動(dòng)脈可以封閉，如果出現(xiàn)急性上肢出血癥狀再行旁路手術(shù)10 11,對(duì)于非左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型的患者，左鎖骨下動(dòng)脈直接封堵嚴(yán)重腦血 管及左上肢缺血并發(fā)癥少，但 Willis環(huán)代償不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)腦及左上 肢缺血癥狀，左側(cè)椎動(dòng)脈顯著優(yōu)勢(shì)或右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患 者，椎動(dòng)脈

9、急性閉塞可造成嚴(yán)重腦缺血并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者昏迷、癱瘓、死亡12、13。另外直接封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈存在潛在左鎖骨下 動(dòng)脈返流可能，易發(fā)生II型內(nèi)漏14。所以對(duì)于左側(cè)椎動(dòng)脈顯著優(yōu)勢(shì) 或右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者，保持左側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢是必 要，以往常采用術(shù)前旁路手術(shù)，預(yù)防嚴(yán)重的腦血管及左上肢缺血并發(fā) 癥的發(fā)生，但增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，高齡或全身狀況差 的患者很難耐受，吻合血管時(shí)存在腦熱缺血、腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，排氣不充 分可導(dǎo)致空氣栓塞，主動(dòng)脈覆膜支架植入后由于血流改變也會(huì)導(dǎo)致血 管吻合口滲血等情況的發(fā)生，且術(shù)后頸、椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化及 對(duì)腦血供的中遠(yuǎn)期影響目前還在探討當(dāng)中。 左鎖骨下

10、動(dòng)脈 煙囪”技術(shù) 為單純的腔內(nèi)治療手段，患者不需要旁路手術(shù)就能保持左鎖骨下動(dòng)脈 血流通暢，避免了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)， 在主動(dòng)脈覆膜支架 隔絕病變基礎(chǔ)上，僅需經(jīng)模動(dòng)脈鞘向左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)入釋放于主動(dòng)脈 支架與主動(dòng)脈壁之間，手術(shù)時(shí)間短且操作簡(jiǎn)便，不需要額外使用造影 劑，由于避免了外科手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)快，在覆膜支架近端錨定區(qū) 不足處理左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。 但煙囪技術(shù)是在主動(dòng)脈壁與 主動(dòng)脈支架間擠出通道，造成主體移植物與分支移植物間貼合不夠緊 密，容易造成內(nèi)漏；另外左鎖骨下動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重時(shí) 煙囪”支架很難植 入；左鎖骨下動(dòng)脈有明顯的斑塊時(shí)也不適合進(jìn)行煙囪”支架植入術(shù)，后者易造成斑塊脫落，

11、引起腦供血血管栓塞，因此，煙囪”技術(shù)并沒(méi)有成為常規(guī)的治療方式。本組15例患者左鎖骨下動(dòng)脈均完全封堵并 置入1枚 煙囪”支架，術(shù)后患者均無(wú)明顯腦及上肢缺血癥狀。術(shù)后即 時(shí)造影并未發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏，術(shù)后5天3月CT增強(qiáng)復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)I 型內(nèi)漏，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超觀(guān)察頸部 煙囪”支架均通暢，因此筆者 認(rèn)為 煙囪”技術(shù)短期隨訪(fǎng)療效肯定，可以用于解決覆膜支架近端錨定 區(qū)不足的問(wèn)題。但本組病例較少，長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)。左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪”支架的選擇煙囪”支架的直徑和長(zhǎng)度要適宜。其直徑不宜過(guò)小以便保證分支動(dòng)脈 術(shù)后充足的血供，也不宜過(guò)大以免增加主動(dòng)脈支架I型內(nèi)漏的發(fā)生率。 本組患者選用810 mm直徑的支架，

12、術(shù)后復(fù)查顯示，分支動(dòng)脈血流充 足,無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。長(zhǎng)度則應(yīng)適度超越主動(dòng)脈大支架近端覆膜范圍，筆者建議超出1 cm左右為宜，防止開(kāi)口被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋，又能避免 前端游離段過(guò)長(zhǎng)誘發(fā)血栓形成，同時(shí) 煙囪”支架遠(yuǎn)段要在分支動(dòng)脈內(nèi) 有適宜的著陸區(qū)域，本組病例均選用長(zhǎng)度4060 mm的覆膜支架。至于 覆膜支架和裸支架的選擇，由于目前應(yīng)用該技術(shù)的時(shí)間短、病例少，兩 者優(yōu)劣尚無(wú)定論，國(guó)外學(xué)者對(duì)兩者均有采用。筆者對(duì)兩種支架均有采 用，術(shù)后立即造影未見(jiàn)明顯差別，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步研究。煙囪”支架本身不會(huì)影響主動(dòng)脈覆膜支架的穩(wěn)定性，但如果是破口和假腔位 于大彎側(cè)的夾層動(dòng)脈瘤，或梭形膨大的真性動(dòng)脈瘤，則理論上推測(cè)I型

13、 內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)較大，此時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)錨定距離，以減小這種沿著主動(dòng)脈大 支架和主動(dòng)脈內(nèi)壁縫隙的內(nèi)漏發(fā)生率15-16。左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪”支架的入路、釋放時(shí)機(jī)和術(shù)后處理本組病例術(shù)中均待主動(dòng)脈支架釋放完畢，再釋放左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪” 支架,對(duì)煙囪”支架形態(tài)不好的，以8 mm球囊膨開(kāi)后者至形態(tài)良好。 先釋放左鎖骨下動(dòng)脈小支架不易選擇煙囪”支架近段的保留長(zhǎng)度，存在開(kāi)口被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)，也可能會(huì)增加主動(dòng)脈覆膜大支 架發(fā)生I型內(nèi)漏的幾率。動(dòng)脈瘤等病變支架植入術(shù)后可直接抗凝、抗 血小板治療，主動(dòng)脈夾層術(shù)后由于遠(yuǎn)端有殘余假腔和遠(yuǎn)端破口，許多還可見(jiàn)活動(dòng)性血流，在隨訪(fǎng)中期待假腔內(nèi)血栓逐漸形成、機(jī)化，因此主 動(dòng)

14、脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后應(yīng)避免抗凝、抗血小板治療。但是小口徑煙囪”支架植入后，為了保持其長(zhǎng)期通暢，抗凝、抗血小板治療又成為必需。 因此，對(duì)于主動(dòng)脈夾層病例術(shù)后抗凝、抗血小板治療的時(shí)限、強(qiáng)度與 風(fēng)險(xiǎn)收益之間的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。 Criado12建議患者術(shù)后服用氯 毗格雷(75 mg/d) 1個(gè)月，并終身服用拜阿司匹林(325 mg/d),短期隨訪(fǎng) 顯示 煙囪”支架均通暢。本組患者術(shù)后均建議低分子肝素5000單位qd皮下注射23天，終生口服拜阿司匹林(100 mg/d),術(shù)后1個(gè)月復(fù) 查彩超觀(guān)察頸部 煙囪”支架均通暢，長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)。4結(jié)論胸主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)中近端錨定區(qū)不足時(shí)，直接覆蓋左鎖

15、骨下動(dòng) 脈開(kāi)口并左鎖骨下動(dòng)脈 煙囪術(shù)”以延長(zhǎng)錨定區(qū)并保持左鎖骨下動(dòng)脈 通暢，更為安全；可用在左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血情況及合并腦梗塞、呼 吸睡眠暫停綜合征等影響腦供血疾病的患者；但應(yīng)仔細(xì)評(píng)估煙囪支架 的直徑及放置位置，避免主動(dòng)脈支架I型內(nèi)漏的發(fā)生。1舒暢，呂新生,汪忠鎬，等.主動(dòng)脈病變的手術(shù)治療與腔內(nèi)血管外科 治療J.中國(guó)普通外科雜志,2003, 12( 10 ): 757 -760.Antoniou GA, Mireskandari M, Bicknell CD,et al. Hybrid repair of the aortic arch in patients with extensive a

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